DC/CIK細胞治療心臟毒性反應的護理*

陳銀 曾雅力 陳玲 李芳 安東建

腫瘤生物治療已成為繼手術、化療、放療之后的第四種腫瘤治療方式，尤以DC/CIK細胞（樹突狀細胞，dendritic cell，DC/細胞因子誘導的殺傷細胞，cytokine induced killer cell，CIK）治療越來越受到人們重視[1]。由于DC/CIK細胞治療是一種全新的腫瘤生物治療法，其安全性和遠期療效有待進一步觀察，尤其是對心臟毒性反應的護理罕有報道。本文總結筆者所在科近3年來152例接受DC/CIK細胞治療的癌癥患者的心電圖資料，探討該治療對心臟毒性反應的護理，為臨床安全使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病理學或細胞學確診的晚期癌癥152例，男97例，女55例。年齡21～83歲，中位年齡60歲。肺癌63例，肝癌14例，結腸癌12例，直腸癌8例，乳腺癌9例，胰腺癌5例，卵巢癌5例，鼻咽癌5例，宮頸癌4例，胃癌4例，食管癌3例，腎癌3例，淋巴瘤3例，喉癌2例，惡性黑色素瘤2例，胸腺癌2例，膽囊癌2例，輸卵管癌1例，腹膜間皮瘤1例，腦膠質(zhì)瘤1例，上頜竇癌1例，外耳道癌1例，膀胱癌1例。

1.2 DC-CIK細胞培養(yǎng)與回輸方法 抽取患者外周靜脈血100 ml。隨后，經(jīng)淋巴細胞分離液進一步分離單個核細胞，用生理鹽水洗滌3次，再將細胞分別進行DC及CIK細胞的培養(yǎng)。DC細胞在第0天用含IL-4、TNF等細胞因子的培養(yǎng)基進行培養(yǎng)，隔天需半量換液，培養(yǎng)至第9天細胞成熟，再混入CIK細胞培養(yǎng)中，共同培養(yǎng)。CIK細胞第0天加入含IFN-γ、抗CD3單抗等無血清生長培養(yǎng)基。24 h后加入含人重組IL-1、人重組IL-2等無血清生長培養(yǎng)基。每2～3 d更換培養(yǎng)基一次，補加IL-2。培養(yǎng)至第9天時加入DC細胞共同培養(yǎng)。第11天時進行細菌、霉菌等微生物培養(yǎng)檢測。第14天時收集DC/CIK細胞，將收集培養(yǎng)的細胞用無菌生理鹽水洗滌3次，細胞分成6袋，每袋分別加入5%人血白蛋白配成150 ml含細胞的懸液進行靜脈回輸。每天回輸1次，每次回輸細胞數(shù)量（1.5～2）×109，連輸6次為一個療程，細胞總數(shù)（9～12）×109。每個患者完成2個療程。

1.3 心電圖檢查 第一療程DC/CIK細胞回輸之前，常規(guī)心電圖檢查。第二療程DC/CIK細胞回輸之后，再做心電圖檢查。依據(jù)前后兩次心電圖檢查結果，進行對比分析和評估。

2 結果

152例患者在接受DC/CIK細胞治療前，心電圖正常。在完成2個療程的DC/CIK細胞治療后，有15例出現(xiàn)心電圖異常，發(fā)生率為9.8%，其中竇性心動過緩3例，竇性心動過速6例，心肌缺血6例。通過采取積極的護理干預措施后，心臟毒副反應消失，心電圖逐步恢復正常，也沒有治療相關性死亡發(fā)生。

3 討論

3.1 DC/CIK細胞治療對心臟毒性的原因分析

3.1.1 癌癥導致的癥狀 由心臟竇房結發(fā)出的興奮按一定途徑和時程依次傳向心房和心室，引起整個心臟興奮，并出現(xiàn)生物電活動，通過心臟周圍的導電組織和體液傳到體表。如將測量電極置于體表的一定部位，即可引導出心臟興奮過程中所發(fā)生的電變化，這種電變化經(jīng)一定處理后并記錄到特殊的記錄紙上，便成為心電圖。它可反映整個心臟興奮的產(chǎn)生、傳到和興奮恢復過程中的生物電變化。如果心臟傳導組織異常；鉀、鈉、鈣等離子通道功能異常，心肌電信號傳導紊亂，均可導致心律失常的發(fā)生[2-4]。本組病例均為晚期癌癥患者，年齡大多在60歲以上，一般狀況相對較差，部分患者伴有疲勞、消瘦、貧血等癥，可能導致心電圖上出現(xiàn)心率或心肌缺血的改變。

3.1.2 白細胞介素-2毒副作用 DC/CIK細胞在培養(yǎng)時，需加入一定量的白細胞介素-2。在向患者大量輸注DC/CIK細胞的同時，白細胞介素-2也隨之進入人體。有研究認為，在較大劑量使用時，白細胞介素-2毒副作用較大，例如有腎功能損害、流感樣癥狀、胃腸道癥狀、呼吸道癥狀等。心臟毒性反應表現(xiàn)為心律失常、心肌缺血、心肌梗死和心功能衰竭等。血液動力學檢查發(fā)現(xiàn)，患者在使用白細胞介素-2的過程中，周圍和全身血管阻力減少，動脈血壓下降，每搏指數(shù)和每搏左室容量均減少，心率和心臟指數(shù)增加。停止治療后，這些血液動力學改變在24 h內(nèi)恢復正常[5-7]。

3.1.3 激活的DC細胞所致 心肌炎最常見的癥狀之一就是心律失常。自體免疫反應在心肌炎的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。實驗研究表明，DC細胞被激活后，可直接引起實驗動物產(chǎn)生嚴重的心肌炎[8-9]。癌癥患者在短期內(nèi)大量輸注DC細胞后，激活的DC細胞有可能對人體心肌產(chǎn)生作用，導致心律失常的發(fā)生。

3.2 護理干預措施

3.2.1 心理護理 癌癥被認為是一種心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展與心理因素有密切的關系[10]。幾乎所有的晚期腫瘤患者都會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、厭食、惡心、甚至精神錯亂等心理應急反應，嚴重影響患者心理狀態(tài)，產(chǎn)生消極的心理反應，通過神經(jīng)內(nèi)分泌反射影響人體各個系統(tǒng)的機能狀態(tài)，導致內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能下降，如不及時調(diào)整，將嚴重影響腫瘤的治療配合程度和治療效果[11]。因此，腫瘤患者心理護理極為重要，需貫穿在整個治療過程中。DC/CIK細胞免疫治療不同于化療和放療，是一種新型腫瘤治療手段，患者及家屬對其不甚了解，缺乏安全感。所以，在治療前應詳細向患者及家屬介紹DC/CIK細胞免疫治療的原理、臨床治療經(jīng)過、不良反應、治療效果、以及與化療、放療相比較的優(yōu)缺點。也可以采用實例向患者講解該治療方法的療效，盡可能的使患者保持愉悅的心情，積極配合治療。

3.2.2 飲食護理 以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食為宜，鼓勵患者多進食富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如鮮魚、肉、豆制品、新鮮蔬菜及水果等。要經(jīng)常更換食物的花色品種，用食物的色香味誘導患者進食，以增強體質(zhì)，糾正貧血等癌癥相關癥狀，幫助心電圖恢復正常。此外，也要戒煙、戒酒、不吃辣椒、不喝咖啡等食品飲料，以免過度興奮，誘發(fā)心律失常。

3.2.3 避免便秘 排便用勁時，可能加重心臟負擔，誘發(fā)心律失常。因此，保持大便通暢，預防便秘尤為重要。如便秘發(fā)生時，可予開塞露20～40 ml由肛門擠入直腸，藥液在直腸保留5 min后再緩慢排便。

3.2.4 吸氧 發(fā)生心律失常時，可囑咐患者臥床休息，減少心機耗氧，同時按照醫(yī)囑予以氧氣吸入，氧流量一般為2～5 L/min。

3.2.5 心電監(jiān)護 有效的心電監(jiān)護能及時提供心臟信息，配合心電圖檢查對心律失常和心肌缺血的診斷尤為重要。因此，護士應該熟練掌握正常心電圖的波形組成和各波形的臨床意義。監(jiān)護護士還應認真做好24 h動態(tài)觀察記錄，尤其是夜間，患者入睡后迷走神經(jīng)張力增高、心肌興奮性降低、心率相對減慢，發(fā)生不良事件的幾率增加。

3.2.6 觀察病情及處理 通過心電監(jiān)護及心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血后，應及早處理。在美國，每年約有39萬人死于惡性心律失常[12]，因此避免惡性心律失常的發(fā)生極為重要。心動過緩可以引起低血壓、房室傳導阻滯、最后可引起心臟停跳，為此，監(jiān)護護士在發(fā)現(xiàn)患者有心動過緩時，應立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予阿托品提高心率，使心率維持在正常水平。竇性心動過速一般僅需密切觀察病情，詢問患者有無不適，多數(shù)患者不需特殊處理，待DC/CIK細胞治療結束后，基本能恢復正常心率。如心電圖顯示心肌缺血的改變，應給予護心、擴血管藥物處理，避免缺血加重，導致心機梗死。本組有3例發(fā)生心動過緩，6例竇性心動過速，6例心肌缺血，因及時觀察、盡早護理干預，避免了惡性心律失常的發(fā)生。

DC和CIK細胞是腫瘤細胞免疫治療中的兩種重要細胞，前者識別抗原，激活獲得性免疫應答，后者通過細胞毒作用和分泌細胞因子殺傷腫瘤細胞，兩者聯(lián)合可以高效殺傷腫瘤細胞[13]。然而，作為一項新的腫瘤生物治療技術，DC/CIK細胞治療仍不可避免的會引發(fā)一些毒副反應，例如，DC/CIK細胞治療對心臟的毒副作用。臨床上，醫(yī)護人員對此要保持高度警惕，針對癌癥患者是否合并基礎疾病，分別采取不同的護理措施。特別是既往有心臟病、心肌缺血、心肌梗死、心律失常、低血壓等基礎疾病的癌癥患者，在接受DC/CIK細胞治療時，更應通過心理護理、生活護理、知識宣教、病情觀察、心電監(jiān)護等一系列護理措施，一方面有效解除心臟毒副作用，另一方面更有利于癌癥患者的康復。

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