痹證的臨床治療體會(huì)

王波 王洪

痹證的臨床治療體會(huì)

王波 王洪

痹證以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為臨床主癥。感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪是引起痹證的外因, 主要病機(jī)是外邪流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié), 使經(jīng)絡(luò)阻滯, 氣血運(yùn)行不暢, 肝腎虧虛是正氣不足引發(fā)痹癥的內(nèi)因, 主要責(zé)之于腎、肝、脾等臟器。臨床上除針對(duì)風(fēng)、寒、濕、熱等痹癥要對(duì)癥治療外, 還應(yīng)對(duì)臟器病灶予以辨證施治, 以達(dá)到扶正祛邪, 標(biāo)本兼顧的治療效果。

痹證；臨床治療；體會(huì)

痹證指人體肌表經(jīng)絡(luò)遭受外邪侵襲后, 使氣血運(yùn)行不暢,因而引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨等處疼痛、酸楚、重者麻木、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)的病癥。相當(dāng)于西醫(yī)的風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)炎、骨質(zhì)增生、腰肌勞損、痛風(fēng)、末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)等疾病。本病極為常見, 不論性別、年齡均可發(fā)病。潮濕、寒冷、氣候變化,更屬多見。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 痹證的病因病機(jī)主要包括感受外邪、肝腎虧虛、脾胃虛弱、肝氣郁滯、血瘀、痰濕等方面。感受外邪是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要因素, 風(fēng)寒濕邪侵入經(jīng)脈,致使關(guān)節(jié)凝滯、氣血運(yùn)行不暢而成痹癥, 人體感受熱邪或風(fēng)寒濕痹郁久化熱而成熱痹；肝腎虧虛是正氣不足引發(fā)痹癥的內(nèi)在因素, 主要責(zé)之于腎、肝、脾, 痹癥日久病在筋骨, 因肝藏血主筋, 腎藏精主骨, 精血互生, 肝腎同源, 肝腎虧虛,精血不足筋骨失養(yǎng), 腠理空虛才易受風(fēng)寒濕邪, 因此肝腎虧虛是形成痹癥的首要條件；脾胃虛弱是由于飲食不節(jié), 過(guò)食肥甘, 或因嗜酒, 或寒涼偏嗜, 使脾胃功能失職, 生寒生濕生熱, 邪氣留滯于肢體關(guān)節(jié)而發(fā)生痹癥；肝氣郁滯引發(fā)神志失調(diào), 可致肝失疏泄, 血行受阻, 表現(xiàn)在肢體上可出現(xiàn)以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主要癥狀的痹癥, 若肝臟功能失職, 肝血不能養(yǎng)筋, 可出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛, 關(guān)節(jié)屈伸不利, 肌膚麻木的痹癥表現(xiàn)；血瘀是因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪侵入人體, 機(jī)體氣血的運(yùn)行受到影響, 使血脈凝滯, 出現(xiàn)氣滯血瘀的病機(jī), 瘀血產(chǎn)生后, 又會(huì)作為病理產(chǎn)物留滯于機(jī)體出現(xiàn)疼痛, 痛有定處, 舌質(zhì)紫黯等癥狀表現(xiàn)；痰濕是水液輸布障礙, 水濕停滯聚濕而形成的病理產(chǎn)物, 又是致病因素, 最易損襲關(guān)節(jié), 抑遏陽(yáng)氣, 阻滯氣機(jī),水濕淫溢, 不循常道, 流于關(guān)節(jié)肌膚出現(xiàn)肢體麻木重著, 關(guān)節(jié)腫脹等癥狀表現(xiàn)。由此可見, 痹癥的病因病機(jī)主要包括兩個(gè)方面即本虛和標(biāo)實(shí), 標(biāo)實(shí)責(zé)之于外邪, 肝氣郁滯, 血瘀痰濕, 本虛責(zé)之于肝腎虧虛, 脾胃虛弱, 氣血精不足。病因與時(shí)令節(jié)氣、情志失調(diào)、飲食居處、年老體衰、勞損等關(guān)系密切, 臨床可隨病因、病程、患者情況辯證治療。當(dāng)前, 隨著痹癥治療研究的深化, 國(guó)內(nèi)對(duì)于痹癥類型不斷細(xì)化, 本人比較傾向于依據(jù)患者疼痛的位置和劇烈程度分類, 即風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹等。

臨床上治療痹證, 可以根據(jù)患者的脈象、疼痛部位及程度進(jìn)行治療。若脈象多浮, 舌苔正常, 臨床表現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨竄痛為特點(diǎn), 可伴有惡風(fēng)發(fā)熱等表證, 是由于風(fēng)邪外襲, 邪留肌表、經(jīng)絡(luò)所致痹證, 是為風(fēng)痹, 可用防風(fēng)湯、獨(dú)活寄生湯。常用中藥如虎骨、白花蛇、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)等；若脈象多弦或緊或遲, 舌體胖大, 舌苔薄白或白潤(rùn), 臨床表現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨劇痛, 痛處固定為特點(diǎn)自覺局部發(fā)涼或觸之冰冷, 得溫痛減, 遇寒痛增, 是由于素體陽(yáng)虛、寒邪乘虛深入所致是為寒痹, 可用烏頭湯, 麻附子細(xì)辛湯, 當(dāng)歸四逆湯。常用中藥如桂枝、麻黃、附子烏頭、細(xì)辛等；若脈象濡緩或滑, 舌胖有齒痕, 苔白或白膩或水滑, 臨床表現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨疼痛重著, 痛有定處為特點(diǎn), 是濕邪為主所致濕痹, 可用有薏苡仁湯, 麻黃杏仁薏苡甘草湯。常用中藥如薏苡仁、防已、蒼術(shù)、威靈仙、萆解、蠶砂等；若脈多滑數(shù), 舌質(zhì)或紅, 舌苔黃或黃厚膩, 臨床表現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨劇痛, 痛處固定為特點(diǎn)自覺局部發(fā)涼或觸之冰冷, 得溫痛減, 遇寒痛增, 是由于風(fēng)邪化熱, 痹證日久, 纏綿不愈, 邪留經(jīng)絡(luò), 蘊(yùn)而化熱是為熱痹, 可用白虎加桂枝湯, 二妙散, 三妙丸, 宣痹湯, 常用中藥如生石膏、知母、蒼術(shù)、黃柏、防已、薏苡仁、金銀藤、生地、亦芍、丹皮等。

痹證的臨床治療, 除根據(jù)病人疼痛部位及程度對(duì)癥治療外, 還要對(duì)臟腑器官的病灶對(duì)癥施治, 主要有化痰、健脾、補(bǔ)腎、養(yǎng)肝、活血化瘀及通經(jīng)活絡(luò)等。凡痹證患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、事前腫及瘰塊且脈象多滑, 舌質(zhì)或暗, 舌苔白、白膩、水滑或黃, 是因痰濕流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、四肢而出現(xiàn)的結(jié)節(jié)、囊腫及瘰塊, 可用二陳湯常用中藥如半夏、茯苓、陳皮、南星、白芥子、白附子、貝母、僵蠶等。；凡久痹肌肉萎縮廢用, 伴脾虛氣弱癥狀且脈象軟弱, 舌胖質(zhì)淡, 有齒痕, 舌苔薄、白、白膩或水滑, 是由于久病造成脾虛氣虧, 可用有四君子湯, 參苓白術(shù)散, 常用中藥如黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、茯苓。凡體質(zhì)柔弱, 病程較長(zhǎng), 筋骨關(guān)節(jié)疼痛、變形且舌淡苔白,脈沉細(xì)無(wú)力, 兩尺尤弱, 舌紅苔少而干, 脈沉細(xì)數(shù), 伴有腎陽(yáng)虛或腎陰虛見證?？捎媚I氣丸、右歸丸, 六味地黃丸, 右歸丸,知柏地黃丸。常用中藥如地黃、山萸、補(bǔ)腎脂、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、肉蓯蓉、狗脊、川斷、桑寄生；凡肢體麻木, 經(jīng)脈攣急,伴肝血虛癥狀。脈細(xì), 舌質(zhì)淡, 是由于平素血虛, 復(fù)又感邪而患痹證者, 或久痹不已, 日久氣虛血虧而肝血不足, 可用有四物湯, 當(dāng)歸補(bǔ)血湯。常用中藥如熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、何首烏；不論何種痹證, 除針對(duì)病因施治外, 均應(yīng)輔以通經(jīng)活絡(luò)法。臨床表現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)、肌肉筋骨疼痛、麻木為特點(diǎn)。常用中藥：寒濕痹用松節(jié), 熱痹用秦艽、稀簽草、絡(luò)石藤、金銀藤。另外, 根據(jù)疼痛、麻木部位可選用適宜引經(jīng)藥。下肢用牛膝、木瓜、防已、木通, 上肢用羌活、川芎、姜黃、桂枝、桑枝, 頸項(xiàng)用葛根；腰脊用寄生、狗脊、杜仲, 全身用雞血藤、金銀藤。

痹癥是中醫(yī)臨床的常見病, 本病由風(fēng)寒濕邪侵襲而發(fā),在臨床表現(xiàn)上有不同, 臨床治療應(yīng)該是系統(tǒng)、全面、科學(xué)的檢查, 并根據(jù)病癥的具體情況辯證施治, 以達(dá)到扶正祛邪,標(biāo)本兼治的治療效果。

例1 張某, 男, 58歲?；硷L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10年, 關(guān)節(jié)疼痛,反復(fù)發(fā)作, 每年必經(jīng)年累月不愈, 備嘗各種中西藥物、針灸、按摩均無(wú)效果。此次發(fā)病, 全身劇烈疼痛如蟲咬, 出示前醫(yī)用方皆溫經(jīng)通絡(luò), 化瘀止痛之治, 無(wú)效。診查：肌膚消瘦,皮膚枯槁, 關(guān)節(jié)與肌肉觸之則痛甚。自訴白天其痛尚可忍受,入夜則痛不能寐, 表情極為痛苦, 脈細(xì)數(shù), 舌赤, 苔干黃。辨證為：風(fēng)濕之邪侵犯經(jīng)絡(luò), 久則化熱, 熱盛液耗, 筋經(jīng)失養(yǎng),治宜滋陰養(yǎng)液, 佐以通絡(luò)。方藥開立如下：生地15g玄參15 g麥冬15 g鉤藤10 g桑枝30 g石斛10 g牛膝10 g狗脊10 g決明子15 g杜仲10 g海桐皮10 g威靈仙10 g五劑, 每日一劑, 2次/d。

二診：服藥后疼痛大為減輕, 入夜能睡片刻, 余癥同前,效不更方, 原方再進(jìn)五劑。

三診：服上方15劑, 肌肉觸之不通, 夜間亦不甚痛, 睡眠安靜, 脈轉(zhuǎn)和緩, 舌紅潤(rùn)有津, 病已減其大半, 原方去海桐皮, 加忍冬藤、絡(luò)石藤各10 g。

例2 江某, 男, 49歲, 教師。四肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛1年,曾在某醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”, 常年中西藥治療效果不佳, 已經(jīng)休息一年, 長(zhǎng)期服用氫化可的松, 每次100 mg, 日2次。現(xiàn)癥：四肢關(guān)節(jié)疼痛不已, 上肢為重, 腕指小關(guān)節(jié)為重,紅腫灼熱, 手指梭形腫脹, 局部顏色加深, , 形體消瘦, 步履困難, 口干苦, 舌苔黃膩, 舌質(zhì)黯紅, 脈弦滑。檢查：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性, 血沉140 mm/h。治法：清熱化濕, 解毒宣痹。處方：秦艽、防己、鬼箭羽、白薇各15 g, 防風(fēng)5 g, 黃柏、蒼術(shù)、僵蠶、地龍各10 g, 土茯苓15 g, 蒼耳草20 g 炮山甲10 g。服8劑后,腫勢(shì)減輕, 疼痛好轉(zhuǎn), 原方加生地15 g, 全蝎3 g, 烏梢蛇10 g,以養(yǎng)陰除痹, 再服15劑。

經(jīng)治病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn), 腫痛顯減, 但覺酸楚, 關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常, 苔化未凈, 舌紅, 脈弦數(shù)。證屬濕熱不凈, 陰傷氣耗之候。處方：生黃芪、生地、土茯苓、透骨草各15 g, 石斛、木防己、漏蘆各15 g, 地龍、烏梢蛇、黃柏、知母、當(dāng)歸各10 g, 炙甘草各5 g, 炒蒼術(shù)5 g, 炮山甲5 g。25劑。藥后關(guān)節(jié)腫痛基本消失, 精神亦振, 納佳, 寐安, 以后兩年, 間斷服用中藥, 并能恢復(fù)工作。

［1］ 楊麗萍.痹癥的病因病機(jī)及證型研究現(xiàn)狀.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2008.

132011 吉林市中醫(yī)院(王波)；吉林市中心醫(yī)院(王洪)