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    109例手足口病患者的臨床診治探討

    2013-02-01 20:06:07支成斌匡中國羅品蘭孫桂蘭
    中外醫(yī)療 2013年12期
    關(guān)鍵詞:腸道病毒病原學(xué)口病

    支成斌 匡中國 羅品蘭 孫桂蘭

    興義市人民醫(yī)院感染性疾病科,貴州興義 522400

    手足口病是腸道病毒感染引起的一種急性傳染病,主要經(jīng)消化道傳播,也可經(jīng)呼吸道傳播,傳染性強,兒童普遍易感,以3歲以下兒童發(fā)病率最高,為一種常見的出疹性傳染病,為自限性疾病,普通型病例3~6 d可自愈,少數(shù)病例可發(fā)展為重癥,如不積極搶救,死亡率高。為了解手足口病的發(fā)病情況,探討如何降低重癥病例的死亡率和致殘率,現(xiàn)回顧性分析該院2012年3月—2012年5月收住院的109例手足口病患者的臨床資料,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    該組109例患兒,性別男79例(72.4%),女30例(27.6%)。發(fā)病年 齡7個月~9歲,其 中≤1歲7例 (6.4%);1~3歲87例(79.8%),3歲以上15例(13.8%),發(fā)病地點農(nóng)村95例(87.2%),城鄉(xiāng)結(jié)合部10例(9.2%)。城鎮(zhèn)4例(3.7%)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    診斷標(biāo)準(zhǔn)可參見衛(wèi)生部手足口病診療指南(2010年版)[1],普通病例:手足口臀部皮疹,伴或不伴發(fā)熱;重癥病例:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn);危重病例:出現(xiàn)下列情況之一者,頻繁抽搐、昏迷、腦疝,呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等,休克的循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

    1.3 臨床表現(xiàn)

    衛(wèi)生部腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版),將手足口病臨床分期分為五期[2]。該組病例符合第1期(手足口出疹期)的有91例,主要表現(xiàn)為發(fā)熱,低熱8例,體溫波動在37.5~38 ℃,中度發(fā)熱73例體溫波動在38.1~39 ℃,高熱10例體溫波動在39.1~41 ℃。典型手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)86例。伴有咳嗽12例、流涕18例、食欲不振40例。僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎5例。符合第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)的有13例,具有典型皮疹,表現(xiàn)為精神差、嗜睡11例、易驚3例、頭痛、嘔吐4例、煩躁6例、頸項強直2例。符合第3期(心肺功能衰竭前期)的有2例,具有典型皮疹,表現(xiàn)為心率、呼吸增快,出冷汗、皮膚花紋和四肢發(fā)涼。符合第4期(心肺功能衰竭期)的有4例,3例咳粉紅色泡沫痰,2例皮診不典型,只是手小腿外側(cè)有2~3顆3 mm 大小的淡紅色小丘疹,需仔細(xì)查找才能發(fā)現(xiàn);2例無明顯皮疹;均有心動過速,呼吸急促,口唇發(fā)紺。

    1.4 實驗室檢查

    1.4.1 血液檢查 白細(xì)胞計數(shù)波動在7.7×109/L~18.5×109/L;<12.0×109/L 者12例,>12.0×109/L 者97例,CRP 增高者有2例,血糖增高者5例。肌鈣蛋白增高者6例,電解質(zhì)檢查血鉀降低13例,血鈉降低8例血氯低者6例,余未見異常。心肌酶CK 升高16例,CK-MB升高55例。肝功能:ALT、AST 升高者18例。乳酸水平升高腎功能均正常。

    1.4.2 腦脊液檢查 做腰穿2例,腦脊液外觀清亮,壓力增高,白細(xì)胞計數(shù)增多,以單核細(xì)胞為主,蛋白輕度增多,糖和氯化物正常。革蘭氏染色未找到細(xì)菌和新隱球菌。

    1.4.3 影像學(xué)檢查 X線胸片提示肺炎2例,肺水腫4例。

    1.4.4 病原學(xué)檢查 普通病例咽拭子查手足口病三項 CoxA16-RNA 陽性23例,EV71-RNA 陽性22例,糞便EV71-RNA 陽性2例。腸道病毒通用型RNA 陽性的14例。咽拭子腸道病毒三項RNA 全陰性的有6例。52例未做病原學(xué)檢查.重癥病例19例有14例留咽拭子作病原學(xué)檢查,病原學(xué)檢查查手足口病三項CoxA16-RNA 陽性 3例(21%),EV71-RNA 陽性 9例(64%),CoxA16-RNA 和EV71-RNA 均陽性的1例(7%),腸道病毒通用型RNA 陽性1例(7%)。該院手足口病病原學(xué)檢查于2012年5月才開展,有5例重癥病例是5月份以前的病例,故未查病原學(xué)。

    1.5 治療原則

    第1期以對癥治療為主,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加接觸隔離加飛沫隔離,清淡飲食,做好口腔和皮膚護理;高熱者給予藥物及物理降溫退熱;驚厥者使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥;吸氧,保持氣道通暢;注意營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡??共《臼褂美晚f林,10~15 mg/(kg·d),分2次靜脈滴注,療程3~5 d。第2期:在第1期的基礎(chǔ)上使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓;適當(dāng)控制液體入量;對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。第3期:收入ICU 治療。在第2期治療基礎(chǔ)上,阻斷交感神經(jīng)興奮性,及時應(yīng)用血管活性藥物,如米力農(nóng)、酚妥拉明等,同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素,第4期:在第3期治療基礎(chǔ)上,及早應(yīng)用呼吸機,進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例,應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓(PEEP);合并細(xì)菌感染者加用抗菌藥物,低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。

    2 結(jié)果

    經(jīng)治療,109例中104例治愈,1期病例3~6 d 治愈出院;重癥病例14例第2期、第3期患兒8~15 d 治愈出院。有5例因在當(dāng)?shù)卦\所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院按上呼吸道感染治療1~2 d,癥狀加重才轉(zhuǎn)到我治療,其中有3例患兒入院時即已進入4期,入院0.5~2.5 h搶救無效死亡;1例入院時是第三期,2 h后進入第4期,搶救2 d效死亡;1例入院時即已進入第4期,進入ICU 呼吸機輔助呼吸搶救治療55 d 仍無自主呼吸家屬放棄搶救無效死亡。

    3 討論

    手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病,該組14例重癥病例病原學(xué)檢查,EV71-RNA 陽性9例,CoxA16-RNA 和EV71-RNA均陽性的1例,EV71-RNA 陽性率為占71%,說明手足口病重癥病例以腸道病毒71型感染為主。病流行病學(xué)研究結(jié)果表明,重癥手足口病的發(fā)病對象為3歲以下兒童(95%以上)[3],該組重癥病例19例,年齡均在3歲以下與此相符。

    該組病例發(fā)病以農(nóng)村為主,占發(fā)病人數(shù)的87.2%,說明農(nóng)村衛(wèi)生條件差,對手足口病防治知識認(rèn)識不足,是手足口病高發(fā)地帶,故農(nóng)村散居兒童是手足口病防治的重點人群。重癥手足口病救治的關(guān)鍵時期為2期和第3期A[4],該組19例重癥病例,及時入院的14例2期患者經(jīng)積極搶救治療治愈出院,但有5例患兒入院前經(jīng)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療1~2 d,病情危重了才入院,入院時多數(shù)已經(jīng)進入第4期,失去了良好的搶救時機,最后搶救無效死。故降低手足口病死亡率的關(guān)鍵是早期識別重癥病例,必須嚴(yán)格按照《手足口病診療指南(2010版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出重癥及危重癥病例,對于常見并發(fā)癥如腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭、心肌炎、高血壓、高血糖等必須及時發(fā)現(xiàn)并處理,才降低死亡率和致殘率[5]。手足口病感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1 d 以內(nèi),從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時[2]故當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生、個體診所醫(yī)生應(yīng)熟悉手足口病重癥病例的早期識別,當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱,體溫(腋溫)>39 ℃,常規(guī)退熱效果不佳;出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋等時應(yīng)考慮手足口病重癥病例,不能截留病人,而應(yīng)及時將患兒送至具有搶救能力的二級以上綜合醫(yī)院治療,這樣才能有效降低患者死亡率。

    [1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《手足口病診療指南(2010年版)》的通知[J].衛(wèi)發(fā)明電〔2010〕38號.

    [2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》等技術(shù)文件的通知[J].衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕382號,2011(4):29.

    [3]吳疆.中國手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2008,15(2):100.

    [4]董宗祈.腸道病毒71型感染手足口病的防治[J].國防兒科學(xué)雜志,2008,35(4):295.

    [5]陳鋒,詹飛.小兒重癥(危重癥)手足口病28例診療體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(6):124-125.

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