急性肺動脈血栓栓塞癥臨床治療分析

李標兵

河南省溫縣人民醫(yī)院呼吸科，河南溫縣 454850

急性肺動脈血栓栓塞癥（PTE）在臨床占有較高的發(fā)生幾率，主要由右心或靜脈系統(tǒng)栓子進入肺循環(huán)，導(dǎo)致廣泛肺動脈主干或分支栓塞，肺循環(huán)出現(xiàn)障礙所致。臨床癥狀多樣，以氣促及呼吸困難最為多見，其次還包括心悸、胸痛、咳血等，對患者生命構(gòu)成了嚴重威脅。且及時明確診斷，并制定有效方案及時治療是改善預(yù)后，保障患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究選取40例急性肺動脈血栓栓塞癥的患者作研究對象，均為我院2010年2月～2013年3月收治，依據(jù)病情分別采用抗凝治療及溶栓聯(lián)合抗凝治療，比較治療前后相關(guān)指標變化情況，并記錄預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取對象共40例，男21例，女19例，年齡26～80歲，平均（62.7±2.4）歲，其中≥60歲24例，占60%。病因：冠心病10例，擴張性心肌病1例，高血壓8例，惡性腫瘤1例，近期手術(shù)史6例，慢性阻塞性肺部疾病1例，吸煙4例，感染性疾病2例，糖尿病4例，口服避孕藥1例，感染性疾病2例。臨床癥狀：胸骨后燒灼感1例，呼吸困難32例，抽搐1例，胸悶13例，心前區(qū)不適1例，胸痛9例，心悸1例，咯血4例，暈厥5例，咳嗽4例?？┭?、胸痛、呼吸困難“三聯(lián)癥”1例。體征：血壓下降5例，發(fā)紺22例，氣促10例，頸靜脈充盈8例，下肢水腫10例，肺動脈瓣第二音亢進9例，心動過速9例。

1.2 方法

針對無溶栓禁忌，急性肺動脈血栓栓塞呈大面積及次大面積的患者行溶栓與抗凝聯(lián)合治療。具體為取生理鹽水50mL+尿激酶20kU/kg，2h內(nèi)以注射泵的形式輸入，結(jié)束溶栓治療后每4小時對患者的活化部分凝血酶時間（APTT）行一次檢查，所恢復(fù)情況經(jīng)檢查示＞2倍正常值，可皮下注射低分子肝素。劑量為0.1mL/kg，2次/d，取華法林在24～48h后口服，以3～5mg/d為初始劑量，至少與低分子肝素重疊4～5d，行2d的連續(xù)測定，至國際標準化比例（NR）達2.5時，低分子肝素可停用，以3個月為1個總療程。針對無抗凝禁忌證，非大面積急性肺動脈血栓栓塞癥的患者及有溶栓禁忌證大面積或次大面積栓塞者行抗凝治療，采用華法林、低分子肝素的用法同溶栓聯(lián)合抗凝方法。并密切監(jiān)測生命體征。

1.3 效果評定[1]

治愈：臨床癥狀及體征基本消失，疼痛消失；有效：臨床癥狀部分消失，疼痛減輕；無效：上述臨床癥狀無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本組患者行下肢血管超聲檢查35例，對下肢深靜脈血栓確診22例，占62.9%。均行D-二聚體檢查，敏感度達97.5%。CT肺動脈造影檢查對本病確診30例，占75%；肺動脈造影確診10例，占25%。溶栓聯(lián)合抗凝治療12例，治愈8例，占66.7%；有效4例，占33.3%，為100%有效率。單純抗凝治療28例，治愈16例，占57.1%；有效11例，占39.3%，無效1例，占3.6%，總有效率為96.4%。治療后與治療前比較動脈血氧飽和度、動脈血氧壓明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后相關(guān)指標比較（± s）

時間 n 動脈血氧壓（mm Hg） 動脈血氧飽和度（%）術(shù)前 40 58.4±1.6 84.3±2.4術(shù)后 40 88.3±1.6 96.2±1.7 t 4.198 4.256 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

臨床心血管疾病常見類型中，肺栓塞較為多發(fā)和常見，且病死率呈較高水平。因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，故臨床對本病的認識及制定相關(guān)措施防治不到位，故極易誤診，誤診疾病包括心包炎、心肌梗死、胸膜炎、肺炎等，需引起臨床高度重視[2]。深靜脈血栓形成（DVT）為誘導(dǎo)急性肺動脈血栓栓塞癥的血栓來源，實際上急性肺動脈血栓栓塞和DVT為同一疾病發(fā)展過程中在不同階段、不同部位的表現(xiàn)，共同以靜脈血栓栓塞癥（VTE）命名。大部分導(dǎo)致急性肺動脈血栓栓塞形成的血栓均來自下肢深靜脈[3]。結(jié)合本次研究顯示，糖尿病、年齡≥60歲，吸煙、手術(shù)均為誘發(fā)肺栓塞的高危因素，肺栓塞合并冠心病、高血壓等心臟疾病的患者占較高比例。故需引起重視，在就診時以心臟疾病為主訴的患者，采取規(guī)范治療效果不佳時，需警惕急性肺動脈血栓栓塞癥[4]。

急性肺動脈血栓栓塞在臨床表現(xiàn)上缺乏特異性，呈多樣化表現(xiàn)，癥狀輕重程度不一。結(jié)果本次研究顯示，癥狀仍以呼吸困難為主，其次為暈厥、胸悶、胸痛等，典型肺栓塞三聯(lián)癥占比例較小[5]。故對三聯(lián)癥在診斷過程中過分強調(diào)，易漏診和延誤診斷。對于存在高危因素，且有不明原因暈厥、呼吸困難、胸痛、胸悶時，需考慮為肺動脈血栓栓塞。急性肺栓塞采用D-二聚體檢測時有高度敏感性，但特異度相對較低，與本次研究結(jié)果一致，故D-二聚體檢測值＞0.5mg/L時，急性肺栓塞可排除。血氣分析二氧化碳分壓和動脈血氧分壓下降，可起到提示肺栓塞的作用[6]。如肺動脈干、右心室、右心房在心臟超聲檢查中發(fā)現(xiàn)有血栓，可為診斷提供可靠的參考依據(jù)。超聲心動圖便捷、安全，可輔助用于肺栓塞的檢查[7]。

選擇性直接肺動脈造影和螺旋CT檢查為公認的對肺栓塞檢查的手段，螺彷CT具有敏感、安全、無創(chuàng)、可靠的優(yōu)勢，近年來在肺栓塞的診斷中發(fā)展應(yīng)用，為首先診斷本病的方法，可對主肺動脈及其分支較好顯示，肺動脈2～3級分支內(nèi)血栓的記、部位，內(nèi)腔受損情況、與管壁的關(guān)系均可清楚顯示，為診斷和鑒別診斷肺栓塞提供了依據(jù)[8]。雖主肺動脈至肺段動脈栓塞采用螺旋CT檢查有較高準確性，但遠端動脈內(nèi)栓塞和亞肺段動脈水平診斷易受干擾，可靠性較低，故常將螺旋CT與同位素肺灌注通氣掃描聯(lián)合應(yīng)用，以使診斷率提高[9]。選擇性直接肺動脈造影特異性達97%，敏感性達98%，且在對肺栓塞診斷的同時，可行介入治療。但因肺動脈造影為有創(chuàng)檢查，故對技術(shù)有較高要求，故不作為常規(guī)檢查[10]。肺栓塞一經(jīng)確診，即需制定方案規(guī)范治療，針對無抗凝禁忌證，非大面積急性肺動脈血栓栓塞癥的患者及有溶栓禁忌證大面積或次大面積栓塞者28例行抗凝治療，有效率為96.4%。華法林至少應(yīng)用3～6個月，對肺發(fā)肺心病、復(fù)發(fā)性VTE、長期有危險因素存在者，需延長抗凝時間，部分病例需終生抗凝。無溶栓禁忌，且急性肺動脈血栓栓塞為大面積及次大面積的患者12例，行溶栓聯(lián)合抗凝治療，為100%有效率。治療后與治療前比較動脈血氧飽和度、動脈血氧壓明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，急性肺動脈血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)多樣，需明確診斷，依據(jù)病情行針對方案治療，積極抗凝及溶栓，可提高治療效果，保障患者生命安全。

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