腰椎間盤(pán)突出髓核在腰椎間盤(pán)突出癥中的作用機(jī)制

楊文東

內(nèi)蒙古正藍(lán)旗哈畢日嘎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟正藍(lán)旗 027206

腰椎間盤(pán)突出髓核在腰椎間盤(pán)突出癥中的作用機(jī)制

楊文東

內(nèi)蒙古正藍(lán)旗哈畢日嘎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟正藍(lán)旗 027206

本文綜述了腰椎間盤(pán)突出髓核在腰椎間盤(pán)突出癥中發(fā)病機(jī)制的論證。研究的論點(diǎn)在于腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制，以及手法治療對(duì)腰椎間盤(pán)突出髓核產(chǎn)生的影響?，F(xiàn)在的誤區(qū)是，學(xué)術(shù)界按西醫(yī)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的思路及影像學(xué)在治療前后的改變來(lái)研究保守治療腰椎間盤(pán)突出癥，只著眼于突出髓核的病理意義，而無(wú)視腰椎內(nèi)外平衡失調(diào)與腰椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制，只研究突出髓核形態(tài)學(xué)的變化而未能關(guān)注脊椎內(nèi)、外平衡力學(xué)的改變。

椎體位移；突出髓核；手法治療；作用機(jī)制

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代生活方式及節(jié)奏和以前的不同，患者發(fā)病的病因及疾病的演變也都有了不同。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在我國(guó)有深厚的群眾基礎(chǔ)，手法治療作為臨床經(jīng)常使用的治療手段，在保守治療中得到廣泛運(yùn)用并取得了很好的治療效果[1]。自從1934年Mixter和Barr使用西醫(yī)手術(shù)的方法治療腰椎間盤(pán)突出，證實(shí)腰椎間盤(pán)突出的髓核是產(chǎn)生相應(yīng)癥狀的主因后，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出髓核對(duì)于局部的壓迫、刺激，一直被認(rèn)為是腰椎間盤(pán)突出癥的主要致病原因[2]。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，損傷大，容易破壞脊柱的穩(wěn)定性，而且費(fèi)用高，在臨床中不易成為患者的首要選擇[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%～90%的腰椎間盤(pán)突出癥患者可通過(guò)非手術(shù)治療臨床治愈[4]，而手法保守治療在群眾中有深厚的基礎(chǔ)，以其自身特點(diǎn)深受廣大患者認(rèn)可。因此手法治療對(duì)腰椎間盤(pán)髓核突出的作用機(jī)制，也就引起醫(yī)療學(xué)術(shù)界的重視。就此給予分析論述。

1 傳統(tǒng)對(duì)于腰椎間盤(pán)突出髓核致病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

目前認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制和患者腰椎間盤(pán)的退變、機(jī)械損傷、免疫損傷、炎性刺激等多方面的因素作用有關(guān)系[5]。目前腰椎間盤(pán)突出的各類(lèi)型手術(shù)日益成熟，不管哪種方法主要是通過(guò)去除突出髓核組織及減壓來(lái)進(jìn)行治療的，以這一方法為思路，當(dāng)時(shí)學(xué)術(shù)界推斷手法治療腰椎間盤(pán)突出癥可使腰椎間盤(pán)突出的髓核產(chǎn)生回納，從而減少突出髓核對(duì)神經(jīng)根的刺激與壓力。因而緩解臨床癥狀，達(dá)到臨床治愈的目的。莊文權(quán)等[6]認(rèn)為手法治療使腰椎間盤(pán)產(chǎn)生負(fù)壓，從而達(dá)到突出髓核的吸納、回縮的目的；手法牽拉可以使后縱韌帶拉緊，從而起到向椎間盤(pán)內(nèi)推動(dòng)突出髓核的作用，以此達(dá)到治療的目的。隨著醫(yī)療檢查手段的日益提高，CT、MRI等檢查的臨床使用率逐漸增高，因其比起傳統(tǒng)X線腰椎間盤(pán)造影、CT、MRI更便捷、準(zhǔn)確地觀察腰椎間盤(pán)突出髓核在椎管內(nèi)的形態(tài)變化。我們便開(kāi)始利用CT、MRI來(lái)檢查治療前后患者腰椎間盤(pán)髓核突出的變化，來(lái)證實(shí)椎間盤(pán)的還納學(xué)說(shuō)。葉銳彬等[7]報(bào)道了三十余例腰椎間盤(pán)突出癥患者，經(jīng)過(guò)手法保守治療后，給予患椎位置CT復(fù)查，髓核有不同程度縮小的變化率為83%左右。但是隨著人們生活水平提高，CT、MRI在腰椎間盤(pán)突出疾病檢查中的運(yùn)用，越來(lái)越多的病例報(bào)道證實(shí)保守手法治療腰椎間盤(pán)突出癥是無(wú)法使腰椎間盤(pán)突出髓核發(fā)生縮小以及回納。馬達(dá)等[8]及張顯菘等[9]用模擬保守治療手法對(duì)新鮮尸體的脊柱標(biāo)本，進(jìn)行了L4～S1椎間盤(pán)內(nèi)部的壓力測(cè)定，發(fā)現(xiàn)在手法過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)椎間盤(pán)的內(nèi)部壓力會(huì)增加，從而否定了手法治療腰椎間盤(pán)突出癥會(huì)使椎間盤(pán)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓使腰椎間盤(pán)突出髓核縮小及還納。張顯菘等[10]使用保守手法治療腰椎間盤(pán)突出癥。在實(shí)施手法前后對(duì)患者進(jìn)行患椎MRI檢查，對(duì)治療前后的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，無(wú)法顯示手法治療前后腰椎間盤(pán)突出的程度有任何變化。通過(guò)學(xué)術(shù)界的不斷論證，手法改變腰椎間盤(pán)突出髓核的形態(tài)的結(jié)論基本給予否定，椎間盤(pán)突出的大小、位置及形態(tài)基本和臨床癥狀的改善沒(méi)有直接聯(lián)系。

2 手法治療腰椎間盤(pán)突出癥治療機(jī)制的爭(zhēng)論

通過(guò)學(xué)術(shù)界的不斷論證，手法治療對(duì)腰椎間盤(pán)突出髓核的形態(tài)、大小、位置是不能改善的，但是我們?cè)谂R床工作中，手法治療對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥卻取得了非常好的效果，據(jù)統(tǒng)計(jì)正骨手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的總有效率達(dá)到93.0%[11]。約30%患者在影像學(xué)中有不同程度的椎間盤(pán)突出，但無(wú)任何臨床癥狀[12]。在臨床中，很多醫(yī)生過(guò)于重視影像學(xué)，從而對(duì)患者疾病程度判斷不清，影響臨床治療效果[13]。這就需要我們冷靜下來(lái)思考手法治療對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療機(jī)制是什么，有人認(rèn)為手法對(duì)突出腰椎間盤(pán)髓核產(chǎn)生松解效應(yīng)，通過(guò)降低椎管內(nèi)的壓力，減少突出髓核的刺激，而改善患者的臨床癥狀。也有人認(rèn)為手法可使突出腰椎間盤(pán)髓核發(fā)生位置上的變化，從而改變了腰椎間盤(pán)突出髓核和受累神經(jīng)根位置的推斷。但是所有推論都缺少影像學(xué)及生物力學(xué)等佐證。謝利民等[14]經(jīng)過(guò)臨床三十余例腰突癥手法治療前后的分析，總結(jié)出手法治療腰椎間盤(pán)突出癥后，椎間盤(pán)的形態(tài)在橫斷面上頂點(diǎn)的位置以及曲率都有明顯的變化，而且變化的幅度與治療效果成正比。從而認(rèn)為治療效果是因?yàn)槭址ǜ淖兺怀鲎甸g盤(pán)髓核和受累神經(jīng)根的相對(duì)位置改變而獲得的。章瑩等[15]使用新鮮尸體的腰椎，做保守手法，受用攝像機(jī)記錄手法對(duì)腰椎間盤(pán)髓核的作用?？偨Y(jié)后發(fā)現(xiàn)任何針對(duì)腰椎的手法，給予一側(cè)旋轉(zhuǎn)發(fā)力時(shí)，則會(huì)造成受累神經(jīng)根與突出髓核的短暫分開(kāi)，停止發(fā)力后突出髓核便重新與受累神經(jīng)根接觸。因而推測(cè)手法治療具有可使腰椎間盤(pán)突出髓核和受累神經(jīng)根松解粘連的作用。但是即便通過(guò)多方面論證，保守手法治療能使腰椎間盤(pán)突出髓核產(chǎn)生的大小、形態(tài)等方面的變化，因?yàn)闆](méi)有影像學(xué)上的比較變化，用它來(lái)解釋及論證手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療機(jī)制，還缺乏客觀的證據(jù)。受傳統(tǒng)理論的影響，保守手法治療腰椎間盤(pán)突出癥使突出髓核大小、形態(tài)、位置的變化，作為其治療的機(jī)制。從而大家認(rèn)為只要機(jī)體發(fā)生腰椎間盤(pán)髓核突出就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，臨床癥狀是與突出髓核大小成正比的。但是事實(shí)是，隨著臨床工作中治療及體檢發(fā)現(xiàn)，機(jī)體發(fā)生腰椎間盤(pán)髓核突出并不一定產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。工作中發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查突出髓核的大小、形態(tài)、位置等和腰椎間盤(pán)突出癥患者癥狀的嚴(yán)重程度不都是成正比的。這就使手法治療對(duì)突出髓核作用機(jī)制的研究變得更加復(fù)雜。周楠等[16]認(rèn)為：腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱內(nèi)外源性穩(wěn)定受到破壞的結(jié)果。馮天有教授等[17]提出人體有自愈性和適應(yīng)性，腰椎管對(duì)髓核突出具有相當(dāng)?shù)倪m應(yīng)、容納能力；神經(jīng)根對(duì)腰椎間盤(pán)突出髓核具有避讓機(jī)制。保守手法治療腰椎間盤(pán)突出癥和手術(shù)治療的機(jī)制并不一樣。保守手法治療腰椎間盤(pán)突出癥是利用人類(lèi)機(jī)體的自愈性和代償特性，椎管會(huì)對(duì)腰椎間盤(pán)突出髓核產(chǎn)生可容性，通過(guò)手法糾正偏歪椎體，來(lái)恢復(fù)脊柱的內(nèi)外平衡或者建立代償?shù)钠胶?，從而減輕、改善患者的臨床癥狀，達(dá)到臨床治愈的目的。

3 討論

目前大家還在努力尋找手法治療腰椎間盤(pán)突出癥使髓核發(fā)生變化的論證方法；爭(zhēng)論手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療機(jī)制。主要大家還禁錮在手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的治療機(jī)制上去尋求手法治療的論證方法，臨床中混淆了“腰椎間盤(pán)突出”和“腰椎間盤(pán)突出癥”的概念[18]。忽視人類(lèi)機(jī)體本身的自愈性和代償特性，只是靜態(tài)的去放大腰椎間盤(pán)突出癥髓核對(duì)機(jī)體的影響，沒(méi)有去觀察機(jī)體對(duì)于突出髓核動(dòng)態(tài)力學(xué)相應(yīng)變化的能力。所以作者認(rèn)為，馮天有教授[1]提出的單（多）個(gè)椎體位移導(dǎo)致的人體脊椎內(nèi)平衡失穩(wěn)，從而引起外在平衡的力學(xué)變化是腰椎間盤(pán)突出癥的主要發(fā)病機(jī)制，從而否定了腰椎間盤(pán)突出癥中突出髓核是發(fā)病的主因的推斷。

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The mechanism of action of lumbar intervertebral disc nucleus pulposus in lumbar intervertebral disc herniation

YANG Wendong

Inner Mongolia Zhenglan Banner Ha Bi Riga Town Center Hospital,Zhenglan Banner of Xilin Gol League 027206,China

This article reviews the demonstration in the pathogenesis of lumbar intervertebral disc nucleus pulposus for lumbar intervertebral disc herniation.The main argument is the pathogenesis of lumbar intervertebral disc herniation,and the effects to nucleus pulposus by spinal manipulation treatment for lumbar intervertebral disc herniation.Current misunderstanding is that academia follow the thoughts and imaging from Western surgery treatment method for lumbar intervertebral disc herniation and use their results before and after treatment to analyze the manipulation treatment technique for lumbar intervertebral disc herniation.They only focus on the pathological significance of prominent nucleus,and ignore lumbar internal and external balance disorder and the role mechanism of lumbar intervertebral disc herniation.They only research on nucleus pulposus morphological change and failed to concern spinal internal and external equilibrium mechanics change.

Spinal posture moving;Herniated nucleus pulposus;Spinal manipulation manipulative treatment;Mechanism

R681.5+3

A

1674-4721（2013）04（b）-0020-02

2013-03-05 本文編輯：郭靜娟）