基本醫(yī)療相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)及實(shí)踐研究

劉曉黎 王津雨 劉華林 李 睿

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血液學(xué)研究所，天津 300020

基本醫(yī)療服務(wù)是指在一定條件下，財(cái)政根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)能力和大多數(shù)人的衛(wèi)生服務(wù)需求，保證向全體居民提供一定水平的、負(fù)擔(dān)得起的成本低、效果好的醫(yī)療服務(wù)[1]。在醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，居民普遍反映看病貴、看病難以及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，基本醫(yī)療問題日益引起人們的重視，很多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了深入的研究，我們將國內(nèi)對(duì)基本醫(yī)療問題的研究及地方實(shí)踐做一簡要分析，以期為相關(guān)人員提供參考。

1 基本醫(yī)療的提出背景

1.1 歷史背景

十一屆三中全會(huì)后，隨著我國宏觀經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也逐步推向了市場，醫(yī)療費(fèi)用快速攀升，而政府受財(cái)政能力的約束發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的能力有限，居民看病難、看病貴的問題日益加重。1978年第30屆世界衛(wèi)生大會(huì)的《阿拉木圖宣言》發(fā)布后，我國隨即承諾實(shí)現(xiàn)其提出的2000年人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)。

1.2 國際背景

20世紀(jì)70年代，新自由主義的興起，向凱恩斯主義發(fā)起了挑戰(zhàn)，各國政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域放松了監(jiān)管，衛(wèi)生費(fèi)用快速增長。隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，世界上多數(shù)高福利國家也開始面臨籌資與服務(wù)困境，大眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)普遍不滿。新公共管理理論的興起使人們對(duì)政府的作用又有了新的認(rèn)識(shí)；世界衛(wèi)生組織深入研究了基本衛(wèi)生服務(wù)工作方法與發(fā)展，于1978年在阿拉木圖召開國際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議，發(fā)表了《阿拉木圖宣言》，提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標(biāo)，初級(jí)衛(wèi)生保健則作為“人人健康”的實(shí)現(xiàn)手段，得到了全體世界衛(wèi)生組織成員國的認(rèn)同。1984年世界銀行的《中國衛(wèi)生部門報(bào)告》提到，中國正在走高度資本密集型的治療道路，這樣只能滿足極少數(shù)人的醫(yī)療需求，在資源有限的情況下，中國仍然需要依靠勞動(dòng)密集型的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略，包括適宜技術(shù)的醫(yī)療[2]。1993年，世界銀行的《投資于健康》報(bào)告，提出選擇性的基本衛(wèi)生保健（SPHC）；伴隨著新技術(shù)的發(fā)展及人口老齡化的問題，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長，世界各國衛(wèi)生系統(tǒng)均面臨著成本控制與服務(wù)可及性、公正性以及質(zhì)量的共同壓力[3]。多數(shù)國家也都面臨著籌資與福利困難，不得不思考有效利用有限衛(wèi)生資源的方法和途徑。美國俄亥俄州的衛(wèi)生優(yōu)先重點(diǎn)項(xiàng)目取得成功，給世界各國解決衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資與福利困境帶來新的思路。

1.3 基本醫(yī)療提出的認(rèn)識(shí)前提

基本醫(yī)療問題的提出，即有當(dāng)時(shí)特定的歷史與國際背景，又有人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)問題的基本認(rèn)識(shí)作為前提：健康是一項(xiàng)基本人權(quán)已成為全球共識(shí)；市場解決不了醫(yī)療問題，需要政府的主導(dǎo)作用，政府在醫(yī)療領(lǐng)域中承擔(dān)著不可推卸的責(zé)任；不同類型醫(yī)療服務(wù)的成本效果是不同的，利用基本設(shè)施、基本技術(shù)、基本藥物與適宜人力所提供的醫(yī)療服務(wù)具有較好的成本效益，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先得到保障。

1.4 基本醫(yī)療的正式提出

在當(dāng)時(shí)的歷史與國際背景以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生問題基本認(rèn)識(shí)的前提下，時(shí)任衛(wèi)生部部長陳敏章在1993年全國衛(wèi)生廳局長會(huì)議的報(bào)告中提出了“三保”、“三放”的方針：即保證預(yù)防保健，醫(yī)療可以放開一點(diǎn)；保證農(nóng)村，城市可以放開一點(diǎn)；保證基本醫(yī)療，特殊醫(yī)療可以放開一點(diǎn)[4]。由此，基本醫(yī)療的理念在國家層面正式被提出，并作為我國衛(wèi)生改革的基本思路。2009年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確立了政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。

2 基本醫(yī)療的主要學(xué)術(shù)研究觀點(diǎn)

基本醫(yī)療的理念提出后，引起了學(xué)者們的廣泛興趣，積極探索其內(nèi)涵與外延以及實(shí)施策略，在關(guān)鍵問題上開展深入研究探索，關(guān)注的焦點(diǎn)主要集中在以下幾方面。

2.1 基本醫(yī)療的認(rèn)識(shí)及定位

目前，基本醫(yī)療尚未形成一個(gè)公認(rèn)的定義，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看基本醫(yī)療是成本效果良好的、政府社會(huì)能夠承擔(dān)的起的服務(wù)；從社會(huì)學(xué)角度看，基本醫(yī)療服務(wù)是那些最能惠及公眾的普遍服務(wù)；從倫理學(xué)角度看基本醫(yī)療是涉及人的尊嚴(yán)的、影響健康的服務(wù)；從法學(xué)的角度看，基本醫(yī)療是確保公民享有平等健康權(quán)利的服務(wù)。

學(xué)者們對(duì)基本醫(yī)療的定位基本達(dá)成共識(shí)，普遍認(rèn)為基本醫(yī)療具有公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性，是人的基本需要、基本權(quán)利，有學(xué)者認(rèn)為基本醫(yī)療就是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的“義務(wù)教育”[5-6]；發(fā)展基本醫(yī)療是我國衛(wèi)生改革發(fā)展的必由之路，是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的必然選擇[7-8]。

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)及其界定的原則與方法

基本醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)界定對(duì)確定制度繳費(fèi)率和待遇水平、提高醫(yī)療資源使用效率、維護(hù)制度公平等都具有重要意義，是完善醫(yī)療保障必須首先加以解決的基礎(chǔ)性問題[9]。雖然目前國內(nèi)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)尚無具體的界定標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于界定的基本原則已經(jīng)達(dá)到一定共識(shí)，體現(xiàn)在基本、公平、利貧的政策目標(biāo)上。國務(wù)院政策研究室、衛(wèi)生部提出，它的界定可以從基本設(shè)施、基本診療技術(shù)、基本用藥和基本費(fèi)用四個(gè)方面考慮，而且提示基本醫(yī)療是一個(gè)相對(duì)的概念，具有變動(dòng)性、地域性和階段性[1]。學(xué)者們?cè)诨踞t(yī)療服務(wù)的界定方法上也做了一些探索，復(fù)旦大學(xué)的胡善聯(lián)[10]通過對(duì)主要疾病負(fù)擔(dān)及其干預(yù)措施的成本效果分析來界定基本醫(yī)療服務(wù)；上海交通大學(xué)的賴偉[11]從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別上界定基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍做出限定，認(rèn)為除三級(jí)醫(yī)院外，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以設(shè)定為基本醫(yī)療的服務(wù)機(jī)構(gòu)；山東醫(yī)科大學(xué)的袁長海等[12-13]通過醫(yī)療需要與成本、健康效益之間關(guān)系模式來界定基本醫(yī)療的模式和層次，認(rèn)為如果疾病的預(yù)防和治療是很有效的，那么它就是衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)首先滿足和保障的；還有學(xué)者建議根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格彈性與收入彈性來界定。

2.3 基本醫(yī)療服務(wù)均等化及其實(shí)現(xiàn)路徑

前國務(wù)院副總理吳儀在2008年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上首次提出基本醫(yī)療服務(wù)均等化的理念[8]，基本醫(yī)療服務(wù)均等化是指全體公民享受基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)均等、結(jié)果大體相同，并將基本醫(yī)療服務(wù)的差距控制在社會(huì)可承受的范圍內(nèi)。推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，就是要使每個(gè)公民都有相同的機(jī)會(huì)享受政府提供的基本醫(yī)療服務(wù)，不因性別、年齡、戶籍、民族的不同而受到不同的待遇[14]，防范片面追求醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益所導(dǎo)致的公共風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)。

基本醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共物品的范疇，這意味著單獨(dú)通過市場機(jī)制來提供是不足的，國家有責(zé)任保障每一個(gè)公民享有獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利[15]。理論上說，基本醫(yī)療服務(wù)均等化，可以通過社會(huì)保險(xiǎn)等方式籌集社會(huì)資金由市場提供服務(wù)實(shí)現(xiàn)，也可以由政府稅收籌資直接提供免費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)[16]。有學(xué)者從醫(yī)療服務(wù)及其市場的特殊性方面進(jìn)行闡述，認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)直接提供基本醫(yī)療服務(wù)[17]，可以依照基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的路徑，由政府出資，統(tǒng)一服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療服務(wù)均等化；在開始階段，不同的行政區(qū)域或規(guī)劃區(qū)，宜根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)需要，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展水平，參照“國民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包”，確定其享有的內(nèi)容，之后在這個(gè)“基線”的基礎(chǔ)上逐步提高，最終走向全省、全國的統(tǒng)一[18]。也有學(xué)者認(rèn)為，政府只要出臺(tái)政策，確定基本醫(yī)療服務(wù)均等化的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容，列入醫(yī)保給付范圍，就能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的均等化[19]。

2.4 實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化面臨的問題

一個(gè)國家或地區(qū)的全體居民在健康方面應(yīng)享有充分并且均等化的制度、衛(wèi)生服務(wù)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)等保障，即全民統(tǒng)一健康保障[20]?；踞t(yī)療服務(wù)均等化的實(shí)施依托于全民統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度安排，但目前在整體框架上，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是多元的制度設(shè)計(jì)，而在多元體制內(nèi)部，各個(gè)制度間還呈現(xiàn)一種碎片化的特征[21]，身份不同、地域不同，所適用的制度、待遇標(biāo)準(zhǔn)就不同，不同制度之間形成“壁壘”，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系銜接及異地轉(zhuǎn)移、個(gè)人賬戶和參保年限續(xù)接等，不僅給參保、參合者就醫(yī)帶來不便，也給經(jīng)辦管理帶來了困難，嚴(yán)重影響基本醫(yī)療服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)[22-23]。雖然我國已經(jīng)出臺(tái)了關(guān)于解決醫(yī)療保險(xiǎn)攜帶問題的文件，但仍存在一些問題需要研究解決，如統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)務(wù)平衡問題與轉(zhuǎn)移接續(xù)中的待遇權(quán)問題[24]?；踞t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的界定只是一些原則性的方法探索，并沒形成共識(shí)，邊界不清晰，可操作性差，給制度的設(shè)計(jì)及實(shí)施帶來了很大的困難[19]。政府在基本醫(yī)療服務(wù)供給和補(bǔ)償方面的責(zé)任定位不明晰，在基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)恼咧朴?、機(jī)制設(shè)計(jì)和責(zé)任落實(shí)過程中主觀隨意性強(qiáng)，缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性、規(guī)范性、穩(wěn)定性和可操作性[25]。

3 部分地方的探索實(shí)踐

近年來，不少地方對(duì)基本醫(yī)療的實(shí)施路徑進(jìn)行了探索實(shí)踐，山東省濰坊市將“小病社區(qū)低收費(fèi)以補(bǔ)供方為主、大病住院有保險(xiǎn)以補(bǔ)需方為主以及公共衛(wèi)生政府管以財(cái)政投入為主”作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品選擇[26]，將基本醫(yī)療服務(wù)“打包”向居民提供，設(shè)計(jì)了“社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)包”，基本檢查項(xiàng)目和基本治療項(xiàng)目由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供，基本康復(fù)項(xiàng)目也以較低價(jià)格收取[27]。寧夏在銀川和固原兩市的10個(gè)縣（市、區(qū)）探索以分級(jí)打包的方式為城鄉(xiāng)居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，探索實(shí)行了五級(jí)包的實(shí)現(xiàn)方式[28]。寧夏的分級(jí)打包模式，既是籌資和支付制度的重大改革和創(chuàng)新，又是對(duì)服務(wù)模式、服務(wù)行為和就醫(yī)行為進(jìn)行規(guī)范的有效途徑[29]。陜西省子長縣以創(chuàng)建“平價(jià)醫(yī)院”為突破口，政府全額承擔(dān)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本運(yùn)營、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院發(fā)展所需資金，從而以較低價(jià)格向患者提供基本醫(yī)療服務(wù)[30-35]。

4 討論

基本醫(yī)療是人人都應(yīng)當(dāng)?shù)玫降钠栈莘?wù)或者根據(jù)需要應(yīng)當(dāng)?shù)玫降姆?wù)，其組成要素包括基本設(shè)施、基本裝備、基本技術(shù)、基本藥物、基本人力、基本服務(wù)規(guī)程。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為界定基本醫(yī)療創(chuàng)造了條件，當(dāng)前不建議以疾病、診療項(xiàng)目來界定，認(rèn)為從醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和屬性來界定比較合理，當(dāng)前可以從政府辦城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始，逐步向二、三級(jí)公立醫(yī)院延伸，做到“六基本”。

要保障基本醫(yī)療服務(wù)的順利實(shí)施，不僅要解決基本醫(yī)療服務(wù)是什么的問題，更重要的是要同步解決籌資問題。基本醫(yī)療的理想狀態(tài)應(yīng)當(dāng)通過公共財(cái)政來支持，普惠公眾；非基本醫(yī)療中的非特需服務(wù)應(yīng)通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來解決，特需醫(yī)療服務(wù)應(yīng)通過商業(yè)健康保險(xiǎn)來解決。增加公共財(cái)政投入后，基本醫(yī)療的價(jià)格也應(yīng)當(dāng)調(diào)低，作為過渡期，可以采用公共財(cái)政和社會(huì)保障混合籌資，但需要調(diào)低服務(wù)價(jià)格，務(wù)必在價(jià)格體系上做到區(qū)別于非基本醫(yī)療。

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