循證護(hù)理在肋骨骨折鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術(shù)患者圍術(shù)期的臨床應(yīng)用

胡雅靜

西安一四一醫(yī)院外四科，陜西西安710089

循證護(hù)理是一種能有效提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和有效性的方法，通常做為最好的研究依據(jù)，根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案[1]。

因病人、病理不同，護(hù)理人員的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)更是有著天壤之別。故此通過優(yōu)配結(jié)合的護(hù)理學(xué)可對患者實(shí)施個性化、優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理。循證護(hù)理對護(hù)理理論與護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行科學(xué)有效的結(jié)合。而在實(shí)際操作中護(hù)理人員將文學(xué)、法學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效的融入護(hù)理學(xué)理念中，通過審慎、明確的運(yùn)用所得的依據(jù)和證據(jù)提出相應(yīng)的護(hù)理方案。同時循證護(hù)理以科學(xué)理念為依據(jù)為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)濟(jì)化的護(hù)理服務(wù)。循證護(hù)理包含3個主要要素：能夠利用的最合適的護(hù)理研究依據(jù)；護(hù)理人員的技能與實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)；患者個人實(shí)際情況、各自價(jià)值觀和期望。循證護(hù)理一般分為五部首先要提出問題后在精確尋找證據(jù)評價(jià)出證據(jù)的準(zhǔn)確性運(yùn)用循證護(hù)理最后進(jìn)行效果評價(jià)。

1 病理生理

當(dāng)患者出現(xiàn)多根肋骨骨折時，前側(cè)局部胸壁會因?yàn)槭チ送暾睦吖亲鳛橹魏芸赡軙l(fā)生軟化現(xiàn)象。由此可能引發(fā)呼吸運(yùn)動反常：即吸氣時，胸壁出現(xiàn)內(nèi)陷，不向外擴(kuò)展；呼氣時則出現(xiàn)軟化區(qū)向外鼓出。這類胸廓又被稱為連枷胸。如果軟化區(qū)的范圍較大時，呼吸時就會出現(xiàn)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力的不平衡，造成縱隔左右撲動，影響氣道的正常換氣功能，使得體內(nèi)出現(xiàn)缺氧以及造成二氧化碳的滯留，影響靜脈血液的有效回流，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)呼吸衰竭。

2 內(nèi)固定手術(shù)方法

對于開放性骨折患者首先要進(jìn)行徹底的清潔創(chuàng)口,進(jìn)行常規(guī)消毒,鋪無菌巾為了減少受創(chuàng)程度，手術(shù)時可以選擇在原傷口處做出適當(dāng)?shù)难娱L。而對于閉合性骨折于小切口的位置要選在準(zhǔn)備進(jìn)行內(nèi)固定的骨折處。同時為了能夠有效的將骨折端進(jìn)行暴露同時做好橈神經(jīng)的保護(hù)工作，手術(shù)時可以不將骨膜進(jìn)行剝離。只要經(jīng)過牽引復(fù)位后使用螺釘、克氏針以及鋼絲等進(jìn)行固定即可。為了能夠有效暴露骨折端同時保護(hù)好橈神經(jīng)，對于髓腔封閉的患者首先要將其髓腔打通。對于粉碎骨塊要先以細(xì)鋼絲或螺釘將其固定，在根據(jù)患者骨折所在部位以及類型先將記憶合金環(huán)抱器進(jìn)行預(yù)彎用以適應(yīng)肋骨特殊的解剖外形。

3 資料與方法

3.1 一般資料

將2011年5月—2012年5月因肋骨骨折就診的50例其中男性45例，女性5例。年齡22～67歲，所有患者均未有合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷?；颊呷楹髮?shí)施鎳鈦記憶合金環(huán)抱器（蘭州西脈公司）肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)用循證護(hù)理的理念對其進(jìn)行臨床護(hù)理指導(dǎo)，并針對手術(shù)肋骨骨折患者圍術(shù)期病情特征進(jìn)行查證。通過臨床護(hù)理途徑對患者實(shí)施科學(xué)、專業(yè)、有效的護(hù)理。

3.2 護(hù)理方法

應(yīng)用循證護(hù)理。循證方法分為5步。

3.2.1 循證護(hù)理的步驟實(shí)施 ①循證問題提出：探尋護(hù)理實(shí)踐中出現(xiàn)的問題為循證護(hù)理實(shí)施的關(guān)鍵一步[2]；如術(shù)前心理障礙，疼痛，術(shù)后安置等等；②查找實(shí)證：將實(shí)際問題進(jìn)行文件檢索內(nèi)容包括法律內(nèi)容、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等查閱的相關(guān)的資料，對收集到的有效文獻(xiàn)，同組進(jìn)行專題討論；③評價(jià)實(shí)證：系統(tǒng)評審已經(jīng)實(shí)證的有效性及實(shí)用性；④循證護(hù)理措施的實(shí)踐：將實(shí)證與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的患者的實(shí)際需求進(jìn)行有效結(jié)合，提出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，通過進(jìn)一步的動態(tài)評審來鑒別效果。

3.2.2 實(shí)施循證護(hù)理 ①術(shù)前關(guān)注患者各方面的信息，以對患者存在的不健康信息準(zhǔn)確掌握。確定護(hù)理過程所存在的問題后制定最佳的護(hù)理方案并有效完成護(hù)理的全過程。對于一些存在術(shù)前心理障礙的患者，護(hù)理人員要對患者進(jìn)行健康教育有效的緩解患者的激動情緒，引導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極主動配合治療。②觀察病情，使患者時刻保存呼吸通暢?；颊呷樾g(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化。根據(jù)病人病情盡可采取半臥位[3]，將床頭抬高30～40°[4]。頭偏向一側(cè)，以利于口腔分泌物的流出，有效減少或避免反流與誤吸。③疼痛護(hù)理 手術(shù)后用多頭胸帶進(jìn)行包扎并固定2～3周，以利于減輕骨折斷端的壓力，減輕疼痛并促進(jìn)骨折的全面有效愈合。滴注抗生素4～7 d，并在術(shù)后7～14 d后開始進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1～3個月骨折骨痂生長良好后可以除去前側(cè)固定針或2枚固定桿。④胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理：1）強(qiáng)引流管管理，妥善固定引流管,使其緊密銜接,避免引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫。確保引流管通暢,保證有效引流,觀察引流管水柱的波動幅度為4～6 cm[5]為了有效防止出現(xiàn)血凝塊的阻塞要定時擠捏引流管。每天都要對水封瓶內(nèi)的生理鹽水進(jìn)行更換以保持引流裝置的無菌性。如不慎造成引流管的脫落,應(yīng)立即用手?jǐn)D壓傷口處的皮膚,并消毒后使用無菌料封閉,及時報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如果經(jīng)引流管1次排空積血后,仍有血性液體持續(xù)不斷的流出且達(dá)到150 mL/h,持續(xù)3 h以上不減少者,應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生并且做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。3）患者癥狀改善,呼吸平穩(wěn),呼吸音恢復(fù),24 h引流量<50 mL或無氣泡逸出,經(jīng)X線檢查證明肺已復(fù)張,可夾管觀察24 h,如無胸悶、氣急現(xiàn)象即可拔管。拔管后24 h內(nèi),應(yīng)密切觀察是否有呼吸困難,切口處有無漏氣、滲出、皮下氣腫等。4）輸液和營養(yǎng)補(bǔ)充，對患者的心肺以及各系統(tǒng)循環(huán)情況進(jìn)行評估，并記錄。同時控制輸液速度，防止因滴入速度過快造成的肺循環(huán)超負(fù)荷造成肺水腫。同時對患者加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理可以在提高患者免疫力的同時減少呼吸道感染。

4結(jié)果

本組50例患者術(shù)后胸廓均恢復(fù)完整性，X線攝片顯示肋骨骨折復(fù)位固定良好，無固定物脫落及骨折處斷裂現(xiàn)象。50例均治愈出院。采用循證護(hù)理原則及步驟，患者得到最佳護(hù)理，癥狀在短時間內(nèi)改善，提高了護(hù)理質(zhì)量。

5 討論

循證護(hù)理倡導(dǎo)護(hù)士的個人經(jīng)驗(yàn)、患者的具體情況和需求與遵循證據(jù)的完美結(jié)合，選擇的護(hù)理方法更接近安全、有效、經(jīng)濟(jì)和效益的原則，受到護(hù)理人員的推崇，最終是患者受益?？梢詭椭o(hù)理人員做出臨床護(hù)理決策，制定護(hù)理計(jì)劃，選擇有效的、準(zhǔn)確的護(hù)理措施，對患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，增加患者的滿意度，同時能夠增強(qiáng)護(hù)理工作的科學(xué)性，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。

6 結(jié)語

肋骨骨折是較為多見的胸部損傷,而出現(xiàn)合并性血?dú)庑氐陌l(fā)生率甚至達(dá)到70%以上[6],其病情輕重不一,變化復(fù)雜,如果不及時搶救,極有可能導(dǎo)致患者因失血性休克、窒息直至呼吸衰竭而死亡。在傳統(tǒng)護(hù)理中往往是根據(jù)護(hù)理人員的個人經(jīng)驗(yàn)為主。循證護(hù)理可以有效的結(jié)合護(hù)理理論與護(hù)理實(shí)踐。這就對臨床護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性、有效性都提出了較高的要求。在實(shí)際操作中護(hù)理人員要將文學(xué)、法學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效的融入護(hù)理學(xué)理念中，對于每一個護(hù)理方案的提出，都要做到審慎、明確運(yùn)用所得的依據(jù)和證據(jù)。有效結(jié)合患者的需求、科研成果以及臨床經(jīng)驗(yàn)，同步制定出適合的護(hù)理決策[7]。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)觀念的更新，將循證護(hù)理應(yīng)用于肋骨骨折鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術(shù)的患者圍術(shù)期臨床實(shí)踐中，對患者給予合理的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，讓患者積極參與并愉快配合。同時護(hù)理人員應(yīng)繼續(xù)充實(shí)、完善自身，從而在基于現(xiàn)有最佳科學(xué)及實(shí)踐證據(jù)的基礎(chǔ)上解決實(shí)際問題，通過對肋骨骨折患者應(yīng)用循證護(hù)理，患者心理狀態(tài)得到改善，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有所提高，密切聯(lián)系了醫(yī)、護(hù)、患之間的關(guān)系。

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