微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨下段不穩(wěn)定骨折探討

劉洪瑞 張大鵬 王振江 馮紀(jì)川 強(qiáng)曉軍

濮陽市油田總醫(yī)院，河南濮陽475001

脛骨中下段骨折在臨床比較常見,常由高能量損傷所致,骨折多為不穩(wěn)定類型，局部軟組織較薄，損傷較重，易導(dǎo)致骨延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥，如何減少上述并發(fā)癥是近年來眾多學(xué)者一直研究的問題，為了總結(jié)微創(chuàng)鎖定接骨加壓接骨板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨骨折的方法和治療效果,該院于2005年7月—2011年7月運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosy)治療脛骨下段不穩(wěn)定骨折100例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者中，60例為男性，40例為女性，年齡在10～70歲間，平均年齡36.5歲，其中40例為車禍傷，25例為摔傷，20例為高處墜落傷，10例為打傷，5例為砸傷，骨折部位均為脛骨下段骨折，均為閉合性骨折，其中長斜行骨折30例，短斜行骨折30例，螺旋性骨折40例，合并腓骨骨折80例，腓骨中上段為60例，腓骨下段20例，其中腓骨固定為15例，傷后手術(shù)時(shí)間3 h～7 d，平均3.5 d。

1.2 手術(shù)方法

采取持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，給予骨折手法復(fù)位，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗將骨折近端和遠(yuǎn)端維持復(fù)位下，然后根據(jù)骨折線方向打入2枚克氏針給用臨時(shí)固定，C臂照射下骨折對(duì)位對(duì)線可，然后從內(nèi)踝部切口，切開皮膚、皮下組織達(dá)內(nèi)踝骨膜部，選長度合適接骨板(LCP),從骨膜外插入LCP并穿過骨折部位，將接骨板置于脛骨內(nèi)側(cè)，確保接骨板位于脛骨中間，然后帶鎖固定器固定鋼板遠(yuǎn)端的1個(gè)鎖定孔，鉆孔、測(cè)深、擰入自攻螺釘，用1枚等長的接骨板在皮外確定近端的螺釘植入位置，切開約1 cm皮膚切口，鉗子分離皮下組織達(dá)鎖定孔，帶鎖固定器固定鋼板近端的鎖定孔，鉆孔、測(cè)深、擰入螺釘，C臂照射下接骨板位置可，骨折對(duì)位對(duì)線可，骨折端無移位，然后同樣方法擰入余下螺釘，(螺釘數(shù)目小于接骨板孔數(shù)目的1半)，其中遠(yuǎn)端可使用1枚單皮質(zhì)固定，以防止損傷周圍的組織，取出克氏針，沖洗手術(shù)切口，逐層縫合，可不放引流條。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)骨折穩(wěn)定情況是否給用石膏固定，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d，患者術(shù)后第1天換藥，擠出切口內(nèi)少量積血,術(shù)后可以進(jìn)行骨折遠(yuǎn)近端的關(guān)節(jié)功能鍛煉，7 d后拆除石膏后主動(dòng)不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后14 d拆線，定期復(fù)查X線了解骨折復(fù)位及愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況，是否扶拐下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

由患者術(shù)后X線平片可知骨折近似解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置較好，術(shù)區(qū)切口均達(dá)到1期甲級(jí)愈合，經(jīng)10～12周后復(fù)查X線平片可知均有不同程度的骨痂生長，經(jīng)3～12個(gè)月的術(shù)后隨訪，平均隨訪（6±1.3）個(gè)月，骨折全部愈合，臨床愈合時(shí)間為8～10周，所有患者術(shù)后無切口感染、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)肌腱損傷及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂和再骨折等異常情況發(fā)生，參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：76例為優(yōu)，23例良，1例為中，優(yōu)良率達(dá)99%。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，脛骨中下段骨折發(fā)生率逐漸增高，小腿中下段軟組織薄，一旦骨折，軟組織損傷較重，骨折處血運(yùn)破壞較多，因其具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脛骨中下段骨折愈合比較慢，易使骨折愈合延遲或不愈合[2]，另外傳統(tǒng)外側(cè)鋼板內(nèi)固定方法要?jiǎng)冸x大面積的骨膜，造成骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重，使不愈合情況的發(fā)生加劇。目前骨折的治療理念已經(jīng)從機(jī)械力學(xué)傾向?yàn)樯盍W(xué)，對(duì)骨的生物學(xué)特性更為重視，強(qiáng)調(diào)骨的血運(yùn)保護(hù)，但不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境，對(duì)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的加強(qiáng)，倡導(dǎo)閉合復(fù)位及功能復(fù)位，即生物、合理接骨術(shù)的觀點(diǎn)，經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定技術(shù)是符合AO鎖定加壓鋼板（LCP）結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO）技術(shù)治療理念[3]，應(yīng)用該技術(shù)對(duì)脛腓骨中下段骨折進(jìn)行治療，不剝離骨膜，因而可最大程度地對(duì)骨膜的完整性進(jìn)行保護(hù)，骨折處軟組織的血運(yùn)也不會(huì)遭受破壞，故更利于骨折端的愈合，該院應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)對(duì)100例患者進(jìn)行治療，術(shù)后無切口感染發(fā)生率，局部皮緣壞死5例，由于軟組織損傷較重及術(shù)后切口張力較大，出現(xiàn)局部壞死，經(jīng)過換藥基該組織完全替代愈合，術(shù)后2個(gè)月開始出現(xiàn)骨折部骨痂生成，并逐漸開始扶拐適度負(fù)重行走，所有病例1年內(nèi)骨折完全愈合，無骨折不愈合及內(nèi)固定物斷裂，應(yīng)用該技術(shù)技巧應(yīng)注意以下2點(diǎn)：一是不要求解剖復(fù)位，但要求骨的力線；二是一定是從骨膜外插入內(nèi)固定物，不能從骨膜內(nèi)插入，破壞骨的血運(yùn)，這的要求建立上下會(huì)師骨膜外通道，該技術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷較小、傷口愈合快、并發(fā)癥少、固定可靠、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)[4]，其在生物力學(xué)和臨床上優(yōu)勢(shì)明顯：鋼板螺釘形成一個(gè)穩(wěn)定的系統(tǒng)，鋼板和骨之間不需要存在壓力，鎖定螺釘確保了角穩(wěn)定性及軸向的穩(wěn)定性，使螺釘滑動(dòng)及拔出的可能性消除，最大程度地減輕了術(shù)后骨折移位的危險(xiǎn)性，作為內(nèi)固定支架LCP系統(tǒng)允許在接骨板及骨骼之間存有一定間隙，對(duì)骨膜血液供應(yīng)不造成壓迫，較少干涉骨折血液供應(yīng)及骨折愈合，有效地保護(hù)了骨膜及骨的血運(yùn)，使骨折愈合更迅速，鎖定螺釘可更有效地抵抗彎曲及扭轉(zhuǎn)力量，分散排列的鎖定螺釘可有效提高螺釘對(duì)拔除力的抵抗，比普通板釘固定更牢固[5]，另外當(dāng)小腿內(nèi)側(cè)軟組織條件差時(shí)是其禁忌癥，容易出現(xiàn)內(nèi)固定物外露、感染，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，排除了手術(shù)禁忌癥，該技術(shù)可作為脛骨中下段骨折治療的推廣方法。

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