兒童過敏原皮膚點刺試驗方法及護(hù)理干預(yù)

陳源瑩 陳惠文 黃桂群 劉彩青

南寧市婦幼保健院兒科，廣西南寧 530001

過敏性疾病是由于免疫應(yīng)答中Th1/Th2 的比例失衡和其他一些因素綜合引起的。隨著人們生活水平不斷提高（空調(diào)的普及，地毯的使用）、環(huán)境因素的改變以及城市化步伐加快，過敏性疾病發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患兒及家庭的生活質(zhì)量。世界變態(tài)反應(yīng)疾病預(yù)防機構(gòu)曾對30 多個國家過敏性疾病的流行情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在這些國家的居民中，約有1/3 的人患有不同類型的過敏性疾病，而且發(fā)病率仍在不斷上升。在我國約有2 億人患有過敏性疾病，世界衛(wèi)生組織已把過敏性疾病列為“21 世紀(jì)重點研究和預(yù)防的疾病”[1]。過敏性疾病若不進(jìn)行有效治療，其病情往往會加重，甚至可引發(fā)支氣管哮喘、過敏性鼻炎、鼻竇炎等多種疾病，明確過敏原對過敏性疾病的預(yù)防、診斷及治療有著重要意義。皮膚點刺試驗（skin prink test，SPT）結(jié)果與血清特異性IgE 的符合率達(dá)80%～90%，與臨床相關(guān)性較好，已成為變態(tài)反應(yīng)診斷的基礎(chǔ)[2]。現(xiàn)對2010 年1 月～2012 年1 月在我院呼吸變態(tài)反應(yīng)?？七M(jìn)行皮膚過敏原點刺試驗的2312例年齡2 個月～14 歲兒童的SPT 結(jié)果及操作體會進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010 年1 月～2012 年1 月我院呼吸變態(tài)反應(yīng)?？崎T診實施SPT2312 例，其中男1409 例，占61%；女903 例，占39%。年齡2 個月～14 歲，平均（4.21.5）歲，平均病程為（3.01.3）個月。納入對象：（1）具有疑似過敏性疾病的嚴(yán)重癥狀，且癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的患兒。（2）要持續(xù)服用預(yù)防性藥物的患兒。（3）過敏性疾病脫敏治療過程需復(fù)查的患兒。

1.2 方法

1.2.1 點刺工具 采用一次性不銹鋼點刺針。

1.2.2 試劑 變應(yīng)原點刺液由我武生物科技有限公司提供，包括:（1）組胺（陽性對照）；（2）生理鹽水（陰性對照）；（3）粉塵螨；（4）玉米花粉；（5）貓毛；（6）狗毛；（7）蟑螂；（8）真菌；（9）牛奶；（10）大豆；（11）海蝦；（12）海蟹；（13）牛肉；（14）花生；（15）雞蛋清；（16）雞蛋黃。

1.2.3 原理 用特制的點刺針將皮膚淺層刺破，使變應(yīng)原浸液與皮膚內(nèi)的致敏肥大細(xì)胞作用，引起肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，釋放出組胺等炎性介質(zhì)，引起局部毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，從而產(chǎn)生皮膚的風(fēng)團(tuán)和紅暈反應(yīng)[3]。

1.2.4 操作步驟 （1）過敏原皮膚點刺試驗通常在患者的前臂掌側(cè)皮膚進(jìn)行，由于不同年齡的患兒，皮膚面積不同，SPT 可在單側(cè)或雙側(cè)前臂進(jìn)行，如前臂掌側(cè)皮膚面積不足或有病變、損傷，可選擇背部皮膚進(jìn)行點刺試驗。（2）用記號筆在前臂中部標(biāo)記所有點刺液編號（每種點刺液瓶標(biāo)簽上均標(biāo)有固定編號），用乙醇擦拭皮膚消毒待干。（3）將變應(yīng)原、陰性、陽性對照液至上而下各滴1 滴于清潔的皮膚上（比針尖大即可），兩液滴間距3 ～5cm 以防止紅暈互相融合。（4）點刺時，繃緊皮膚，手持一次性消毒點刺針與前臂成90°角，快速穿過滴在皮膚上的變應(yīng)原提取液刺入表皮，以不出血為度，停留1s 后拔出。每種點刺液用一個新的點刺針，2 ～3min后拭去殘留液滴，擦拭時宜用消毒棉簽輕輕吸干藥液，切勿向其他點刺點方向擦拭，以免過敏原點刺液混合，造成假陽性結(jié)果。（5）因變應(yīng)原皮膚風(fēng)團(tuán)反應(yīng)在點刺后10 ～20min達(dá)高峰期，因此測量風(fēng)團(tuán)時間是在點刺后15min，組胺反應(yīng)高峰在8 ～10min，往后消退較快，此時應(yīng)先做記錄。（6）SPT 陽性反應(yīng)表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)和紅暈兩種，原則上以風(fēng)團(tuán)反應(yīng)為準(zhǔn)，紅暈反應(yīng)僅供參考。風(fēng)團(tuán)大小用計量法測定，先用細(xì)水性筆圈出風(fēng)團(tuán)大小，再用尺子測量風(fēng)團(tuán)的最長徑及與其垂直的橫徑。兩者相加后平均，稱謂平均直徑[D=（a+b）/2]。（7）將檢測結(jié)果記錄在皮膚點刺試驗記錄本上。

1.2.5 點刺結(jié)果陽性反應(yīng)級別判斷 以往風(fēng)團(tuán)和紅暈都可作為判斷SPT 陽性結(jié)果的依據(jù)。測量風(fēng)團(tuán)的最大直徑即可判斷SPT 結(jié)果，風(fēng)團(tuán)直徑≥3mm 判定為SPT 陽性。最大直徑＜3mm 的風(fēng)團(tuán)沒有臨床意義，但在流行病學(xué)研究中仍視為陽性。皮膚反應(yīng)強烈并不意味著病情嚴(yán)重。

0 ～++++分級仍在臨床采用：根據(jù)變應(yīng)原點刺液及陽性對照所致風(fēng)團(tuán)面積之比判定反應(yīng)級別。（1）比值為陽性對照丘疹0 ～25%或與陰性對照相同者為（-）；（2）比值為陽性對照丘疹26%～50%者為（+）；（3）比值為陽性對照丘疹51%～100%者為（++）；（4）比值為陽性對照丘疹101%～200%者為（+++）；（5）比值為陽性對照丘疹200%以上者為（++++）。

2 結(jié)果

2312 例皮膚點刺試驗對象中，陽性者1956 例，陽性率達(dá)84%。其中粉塵螨陽性1641 例，陽性率達(dá)71%，蟑螂陽性809 例，陽性率達(dá)35%，真菌陽性210 例，陽性率達(dá)9%。由此可見，廣西多發(fā)氣傳過敏原依次為粉塵螨，蟑螂及真菌。與臨床癥狀相關(guān)性高。本組無一例發(fā)生全身過敏反應(yīng)，大部分患兒出現(xiàn)點刺局部皮膚瘙癢感。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 試驗前的護(hù)理

點刺液應(yīng)儲存在2 ～8℃的冷藏柜中，檢查前取出置于室溫中，避免過冷的點刺液導(dǎo)致冷刺激性皮膚反應(yīng)。進(jìn)行點刺試驗前必須詢問患兒近期的用藥情況，試驗前3d 必須停用所有抗組胺藥；息斯敏，孟魯司特鈉需停藥7d 以上；同時也應(yīng)注意皮膚是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，以及其他與治療過敏性疾病關(guān)系不密切的藥物，例如抗焦慮藥。詢問患兒是否進(jìn)食、有無暈針；如果使用了浴液、保濕劑、香波，患兒需在進(jìn)行試驗前清洗臂部；請注意，每次試驗前都要詢問患兒是否遵循以上的準(zhǔn)則。同時檢查室搶救設(shè)施要完善，準(zhǔn)備好搶救車，備好腎上腺素和氧氣。

3.2 試驗中的護(hù)理

SPT 應(yīng)在正常皮膚表面進(jìn)行，為便于操作，通常選擇前臂的掌側(cè)皮膚進(jìn)行，如前臂掌側(cè)皮膚面積不足或有病變、損傷，可選擇背部皮膚進(jìn)行點刺試驗。每液滴間距離3 ～5cm；點刺時避開血管，繃緊皮膚；并以持針的右手無名指輕輕頂住皮膚，易于掌握進(jìn)針深淺度，避免針刺過淺或出血，尤其對不合作的患兒，更能保證點刺針準(zhǔn)確刺入點刺液滴中；每種點刺液應(yīng)使用一根新的點刺針。操作過程注意觀察患兒的呼吸、面色及主觀感受，如胸悶，氣急，出汗，瘙癢等，觀察有無誘發(fā)哮喘的發(fā)生，如有危機情況立即通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。

3.3 試驗后的護(hù)理

點刺后10 ～20min 觀察結(jié)果，測量風(fēng)團(tuán)直徑大小，描記后記錄在點刺記錄表上。判斷風(fēng)團(tuán)直徑大小時，因有些患兒皮丘顏色與正常皮膚顏色相近而不易觀察，在光線充足的地方，用濕棉簽輕輕擦拭丘疹處，經(jīng)過光折射后的丘疹易于觀察而不影響結(jié)果判斷。6 個月以下嬰兒由于皮膚細(xì)嫩，敏感性強，局部反應(yīng)比年長兒快，風(fēng)團(tuán)消退時間也快，故觀察試驗結(jié)果時間比年長兒短，一般點刺后8min 觀察并記錄點刺結(jié)果較佳。如果陰性對照有反應(yīng)，常常是壓力性蕁麻疹、皮膚劃痕、皮膚非常敏感的標(biāo)志，因而出現(xiàn)對所有的點刺都有反應(yīng)。根據(jù)結(jié)果做好健康教育，盡量減少或者避免接觸變應(yīng)原，如有粉塵螨過敏可以進(jìn)行脫敏治療。

4 注意事項

（1）患廣泛蕁麻疹或濕疹（如特應(yīng)性皮炎）的患兒在皮膚受損區(qū)域不能進(jìn)行SPT。神經(jīng)系統(tǒng)疾病和感染性疾病（如麻風(fēng)?。┛蓪?dǎo)致SPT 出現(xiàn)假陽性結(jié)果[4]。同時注意有無皮膚劃痕癥。（2）孕期點刺試驗可能引起過敏反應(yīng)，故應(yīng)盡量避免。（3）一般原則是，點刺試驗應(yīng)在疾病無癥狀或基本上無臨床癥狀時才進(jìn)行。（4）抗組胺藥物，皮質(zhì)類固醇和伴有抗組胺作用的藥物，會引起假陰性結(jié)果，因此，點刺前盡可能在此類藥品生產(chǎn)廠家聲稱的藥物作用時間內(nèi)不使用上述藥物（一般為3d）。（5）盡可能不要暴露與天然變應(yīng)原。（6）操作過程避免點刺液擴(kuò)散而致液滴混合出現(xiàn)假陽性，以下幾點細(xì)節(jié)不容忽略：點刺液滴不可過大；液滴間距保證3 ～5cm；操作區(qū)域盡量保持水平面；點刺試驗區(qū)域皮膚消毒后需待干才能滴注液滴；環(huán)境溫度要適宜，冬天可保暖，夏天可防皮膚出汗而致液滴擴(kuò)散。（7）對處于高敏狀態(tài)的患兒皮膚點刺試驗可能會出現(xiàn)較強烈的局部反應(yīng)，個別患兒甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng)。應(yīng)密切觀察患兒情況。

5 討論

變態(tài)反應(yīng)性疾病是特異性個體接觸致敏源后由IgE 介導(dǎo)的介質(zhì)（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的慢性炎癥反應(yīng)性疾病[5]，SPT 是診斷患者是否過敏的首要方法。2012 年Bousqest 等46 位全球變態(tài)反應(yīng)（過敏）和哮喘歐洲協(xié)作組織（GA2LEN）和變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）的成員，在1993 年歐洲過敏科學(xué)協(xié)會的相關(guān)文件，以及2001 年和2008 年兩版ARIA 相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，綜合分析了64 篇參考文獻(xiàn)，達(dá)成了關(guān)于氣傳變應(yīng)原SPT 臨床操作指南共識，經(jīng)GA2LEN 成員討論通過，在Allergy 以指南的形式發(fā)表[6]相對其他的檢測手段，SPT 操作時間較短，檢查經(jīng)常在醫(yī)患之間輕松愉快的幾分鐘交談中不知不覺地完成；反應(yīng)明顯，可在10 ～20min 內(nèi)觀察結(jié)果，它能讓患兒直接看到結(jié)果；對兒童來講點刺時皮膚不會出血、不疼痛，更適合年齡較小的患兒診斷；皮膚點刺試驗比抽血化驗損傷小，比檢測特異性IgE 價格便宜；特異性高一般不會出現(xiàn)假陽性，可以同時進(jìn)行多種變應(yīng)原的點刺測定，很少會發(fā)生過敏性休克，安全性較高，操作簡便，方便易學(xué)，現(xiàn)已被越來越多的家長接受。其缺點就是在試驗前，患兒試驗前必需停用抗組胺劑、皮質(zhì)類固醇和伴有抗組胺作用的藥物3 ～7d，以免引起假陰性結(jié)果；如患兒有嚴(yán)重的過敏性濕疹或皮膚劃痕癥陽性則不能進(jìn)行點刺試驗；因檢測結(jié)果是檢查人員的主觀判斷，故檢查人員的經(jīng)驗也是影響結(jié)果的因素。

[1] 許以平.世紀(jì)之交論過敏性疾病[J].現(xiàn)代免疫學(xué)雜志，2000，6（30）：321-3232.

[2] 嚴(yán)永東，盛錦云.哮喘兒童螨抗原皮膚點刺試驗與血清IgE 測定[J].實用兒科臨床雜志，1998，13（3）：140-141.

[3] 孫秀琴，李朝品，張維哲，等.塵螨與疾病[M].武漢：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社，1995：344-367.

[4] 王向東，張羅.氣傳變應(yīng)原皮膚點刺試驗臨床操作指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（7）：611.

[5] 程雷，李華斌.變應(yīng)性鼻炎的特異性免疫治療[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2008，43（1）：73-76.

[6] Bousqest J，Heinzerling L，Bachert C，et al.Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens[J].Allergy，2012，67（1）:18-24.