腦卒中后吞咽功能障礙患者康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀研究

姜 莉 孫芙蓉

青島市市立醫(yī)院東院神經(jīng)內(nèi)二科，山東青島 266000

吞咽功能障礙是急性腦卒中常見的合并癥之一，發(fā)生率高達(dá)29%～60.4%[1]。其主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、嗆咳和發(fā)音不清晰。卒中后吞咽影響到患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及心理、肢體、語言功能的康復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)，住院費(fèi)用的增加，還可以導(dǎo)致食物誤吸入食管，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命[2]。吞咽障礙患者及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，提高患者生存信心與生活質(zhì)量具有重要意義。下面對(duì)PSD患者康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 吞咽障礙的評(píng)估

《中國(guó)腦血管病防治指南》中明確指出，所有腦卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。吞咽功能應(yīng)由經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，在入院24h內(nèi)用一種有效的臨床方法進(jìn)行評(píng)估[3]。

對(duì)于吞咽障礙的評(píng)估可以依賴臨床醫(yī)生在床旁進(jìn)行的體格檢查或飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行，也可使用某種量表，或者是使用不同的儀器設(shè)備對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。

1.1 臨床吞咽障礙篩選方法

此種方法比較簡(jiǎn)單，安全。需要臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)的采集，包括用藥史，吞咽困難發(fā)生的頻度，持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀。吞咽相關(guān)的體格檢查需要醫(yī)師首先評(píng)估患者的意識(shí)水平和合作狀態(tài)，并評(píng)估言語、吞咽反射和咳嗽反射，口舌以及面部肌肉的運(yùn)動(dòng)、力量和控制力等。

1.2 洼田飲水實(shí)驗(yàn)

由日本的洼田俊夫提出[4-6]，是臨床常用的一種評(píng)估方法，具體操作如下：患者一次飲30mL溫開水，觀察全部飲完的時(shí)間和過程。一般分5級(jí)。I級(jí)：5秒內(nèi)一飲而盡，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：飲水超過外秒或分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：分1～2次喝完，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：?jiǎn)芸榷啻?，不能將水全部喝完?/p>

1.3 才藤氏反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)[7]

由日本才藤教授提出的觀察患者隨意性吞咽反射的簡(jiǎn)易評(píng)估方法，被檢查者采用坐姿，檢查者將手指放于患者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30秒內(nèi)的吞咽次數(shù)和活動(dòng)度，30秒內(nèi)少于3次即可認(rèn)為吞咽困難。

1.4 X線檢查

19世紀(jì)70年代開始應(yīng)用的改良吞鋇實(shí)驗(yàn)也稱為電視透視檢查。它是透視儀連接在一個(gè)視頻貯片記錄儀或播放儀上。觀察患者吞咽含鋇劑或碘水的液體、濃湯、固體等不同黏稠度的食物的情況。要求患者分別采取垂直坐位，30°和60°半坐位，觀察口咽傳送食物的速度和食物誤吸的量，能夠反映出吞咽困難與患者體位和食物形態(tài)的關(guān)系[8]。改良的吞鋇實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛟诓シ艃x上直觀地顯示吞咽的完整過程，并將其記錄下來以供醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的分析，是目前公認(rèn)的檢測(cè)吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 內(nèi)鏡評(píng)估

患者取坐位，不適用表面麻醉劑的情況下將內(nèi)窺鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔進(jìn)入口咽部，先檢查舌基、咽部及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能，然后讓患者食用經(jīng)美藍(lán)染色的液體、濃湯及固體等不同形態(tài)的食團(tuán)，觀察咽時(shí)相吞咽活動(dòng)的速度，記錄會(huì)厭和梨狀隱窩是否存在溢出物，記錄誤咽情況，從而確定最初的攝食情況[8]。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理護(hù)理干預(yù)

楊?yuàn)琜9]運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)患雙方共同參與護(hù)理過程的重要性，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與實(shí)現(xiàn)既定的健康目標(biāo)。并指出護(hù)士應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者角色以及社會(huì)背景，據(jù)此提供相應(yīng)的社會(huì)支持，提供個(gè)性化護(hù)理，有助于患者出院后自我管理。陳衛(wèi)東[10]在對(duì)294例腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練過程中提到心理護(hù)理的作用，他指出客觀地為患者解釋康復(fù)訓(xùn)練的重要性能夠在一定程度上減輕患者的疑慮和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)言辭懇切，讓患者感受到人性的關(guān)懷和溫暖。范鳳媚等[11]認(rèn)為：護(hù)士通過成功案例來對(duì)患者進(jìn)行宣教和說服具有消除患者的不良情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心的積極作用。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)

康復(fù)訓(xùn)練是目前治療PSD最常用的方法。主要包括間接康復(fù)訓(xùn)練和直接康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.1 間接康復(fù)訓(xùn)練 間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）是針對(duì)那些與攝食－吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，也稱口、顏面功能訓(xùn)練。間接康復(fù)訓(xùn)練不使用食物，誤吸、窒息等危險(xiǎn)比較小，所以不僅適用于輕度患者，也適用于中重度攝食-吞咽障礙患者，包括口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，冷刺激法與空吞咽，屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，咳嗽訓(xùn)練。

牟園芬[12]對(duì)108例卒中后伴有吞咽困難的患者實(shí)行早期的康復(fù)訓(xùn)練，主要為口腔肌群訓(xùn)練，觀察時(shí)間為半年，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在住院期間及出院后營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎以及死亡的發(fā)生率均低于對(duì)照組。杜愛利[13]將57例PSD患者分為對(duì)照組和觀察組，在采取神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，觀察組采用口腔、咽喉部冷刺激與空吞咽，口腔肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有效咳嗽訓(xùn)練結(jié)果顯示，接受早期康復(fù)訓(xùn)練的患者，吞咽困難得到不同程度的改善。對(duì)照組治愈率明顯低于觀察組。譚佳容[14]用帶冰塊的筷子或冰凍棉棒刺激患者雙側(cè)咽弓，配合舌肌訓(xùn)練，吞咽功能恢復(fù)有效率為95.91%。李少紅[15]對(duì)治療組患者采取直接康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)結(jié)合基礎(chǔ)的發(fā)音訓(xùn)練，舌肌訓(xùn)練和鼓腮訓(xùn)練，1個(gè)月后，治療組患者的好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2 直接康復(fù)訓(xùn)練 直接訓(xùn)練又稱攝食訓(xùn)練，是指結(jié)合體位，食物形態(tài)，喂送方法等協(xié)助患者進(jìn)食的具體方法，當(dāng)間接訓(xùn)練獲得了功能改善后，即可協(xié)助患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練。適用于意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定的患者，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出。（1）合適的體位：一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹的一側(cè)，頸部前屈也是預(yù)防誤吸的一種方法，能減少食團(tuán)通過咽部的時(shí)間。（2）食物的準(zhǔn)備：對(duì)食物的選擇應(yīng)兼顧營(yíng)養(yǎng)的需要，營(yíng)養(yǎng)均衡，種類多樣。適宜吞咽障礙患者的食物特征為柔軟且密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散，通過咽及食道時(shí)容易變形，不易在黏膜上殘留[14]，以偏涼食為宜，因?yàn)槔浯碳つ苡行?qiáng)化吞咽反射。根據(jù)病情營(yíng)養(yǎng)搭配飲食，低鹽低脂、易消化。應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇，原則上先易后難，先稠后稀。對(duì)輕度吞咽障礙者應(yīng)予半流質(zhì)或軟食，對(duì)于中度吞咽障礙應(yīng)予糊狀飲食。對(duì)于重度吞咽障礙者，由于進(jìn)食量極少，又易引起窒息，導(dǎo)致吸入性肺炎，加重病情，易及早實(shí)施鼻飼飲食。（3）喂食方法：以少食多餐為原則，為患者喂食應(yīng)當(dāng)掌握合適的一口量，正常人約為20mL。對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過多，會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸，過少則難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量（3～4mL）開始，然后酌情增加，逐漸摸索出適合患者的一口量。食物應(yīng)盡量放在如口腔健側(cè)后部。為使食物全部咽下，每次進(jìn)食后應(yīng)囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次[11]。周金英等[16]認(rèn)為PSD患者進(jìn)食時(shí)盡量取坐位或半臥位，應(yīng)避免患者過度饑餓，喂食時(shí)應(yīng)將食物置于健側(cè)口腔，并將食物送至舌根部，確定食物咽下后再喂第二口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40min取坐位或半臥位，此期間不宜翻身扣背。另外床旁備負(fù)壓吸引，進(jìn)食時(shí)如出現(xiàn)嗆咳、窒息、呼吸困難等要立即將食物吸出。（4）喂食器使用：適用于因舌肌功能障礙而不能夠?qū)⑹澄镞\(yùn)送到口咽部的患者，為了防止食物在口腔內(nèi)滯留，可以使用50mL注射器連接軟的橡膠管，將流質(zhì)糊狀食物直接注射至口腔后部[17]，此法還有利于操作者掌握注食量。

3 討論

PSD治法多樣且療效肯定，應(yīng)當(dāng)根據(jù)吞咽障礙點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施。在臨床護(hù)理工作中應(yīng)當(dāng)高度重視卒中后伴有吞咽功能障礙的患者，及早進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)[18]。但尚存如下問題：（1）缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（2）治法多樣，但缺乏多中心、大樣本、前瞻性的綜合方案研究[19]。多學(xué)科管理模式下的個(gè)體化治療是今后治療PSD的重要方向，高金玲等[20]認(rèn)為早期的多學(xué)科管理小組成員的介入，對(duì)患者的攝食-吞咽障礙功能進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估，并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)治療，有利于患者的全面康復(fù)。包括醫(yī)生護(hù)士，物理治療師，言語治療師在內(nèi)的多學(xué)科管理小組成員共同合作，護(hù)理干預(yù)和評(píng)價(jià)措施作為其中的一個(gè)環(huán)節(jié)也應(yīng)當(dāng)確定評(píng)價(jià)體系，規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮協(xié)調(diào)和溝通作用。此外腦卒中后吞咽功能康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，護(hù)士并不能代替家屬或者患者本身，護(hù)士充當(dāng)幫助者的角色應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者正確系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法，獲得家屬的信任并激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)家庭的支持作用[21]，使得康復(fù)訓(xùn)練在家庭單位中得以延續(xù)，最終使患者達(dá)到自我護(hù)理的目的。

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