9 5例鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染的護(hù)理體會(huì)

耿麗娜 孟麗靜 劉云星 付志梅 李燕南

石家莊市第一醫(yī)院胸外科監(jiān)護(hù)室，河北石家莊 050011

鮑曼不動(dòng)桿菌（acinetobacter baumanii，Ab）為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，為正常的人體菌群，屬條件致病菌。重癥監(jiān)護(hù)病房分離的鮑曼不動(dòng)桿菌常常出現(xiàn)多耐藥菌株，且其耐藥性逐漸呈上升趨勢(shì)，給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。新生兒、老年人（尤其是伴有基礎(chǔ)性疾?。⑿薪?jīng)脈導(dǎo)管和腹膜透析等是易感人群。機(jī)械通氣的患者由于呼吸道分泌和清除功能減退，更易感染鮑曼不動(dòng)桿菌性肺炎[1]。2009年5月～2012年8月本科監(jiān)護(hù)室共收治95例肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者，現(xiàn)將臨床護(hù)理方法和預(yù)防措施總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組95例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者均為肺部感染。其中，女25例，男70例，年齡19～80歲，感染多發(fā)生于入院后的3～10 d或術(shù)后7 d，其中機(jī)械通氣31例，合并基礎(chǔ)疾病 19 例。 平均住院時(shí)間（35±5）d。

1.2 治療方法

95例患者均按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2003）和《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008）進(jìn)行診斷及管理，對(duì)確診患者單間隔離，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇亞胺培南/西司他丁、替考拉寧、頭孢哌酮/舒巴坦等控制感染，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理和人文關(guān)懷 本科監(jiān)護(hù)室收治的患者多為嚴(yán)重胸部外傷、開(kāi)胸術(shù)后患者。開(kāi)胸手術(shù)合并感染的患者易出現(xiàn)胸痛、高熱及呼吸困難，尤其是合并腦損傷者有時(shí)極不配合治療。上呼吸機(jī)的患者身上帶有多種管道再加上疼痛和悲觀情緒。因此在約束患者的同時(shí)，更要注意的是心理護(hù)理。本院針對(duì)患者的心理特征有目的地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如耐心給患者解釋用呼吸機(jī)的目的及意義。護(hù)理時(shí)注意多給患者信任的眼神，語(yǔ)態(tài)要有親和力，讓患者了解自己的疾病通過(guò)積極的配合治療是可以康復(fù)的。

1.3.2 預(yù)防血行感染 鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者可突破肺血屏障而血行感染，繼而出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、甚至敗血癥。監(jiān)護(hù)室患者多以鎖骨下中心靜脈置管，對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)的患者吸痰時(shí)會(huì)將帶有病原菌的空氣微粒散落于靜脈置管敷料表面或輸液接頭處，是造成血行感染的又一重要因素。所以，對(duì)于敷料的更換，本院做到了嚴(yán)格按照無(wú)菌消毒流程，用3 M透氣貼膜完全封閉穿刺部位，每天輸液時(shí)對(duì)輸液接頭局部磨擦消毒30 s，并用無(wú)菌治療巾覆蓋，防止氣溶膠的污染。根據(jù)穿刺部位的皮膚情況評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性。穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅腫、滲液時(shí)或時(shí)間超過(guò)2周要更換導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，一旦培養(yǎng)陽(yáng)性改用外周靜脈輸入。

1.3.3 肺部護(hù)理 應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患者，感染鮑曼不動(dòng)桿菌后痰液粘稠不易吸出。筆者的體會(huì)是嚴(yán)格無(wú)菌操作下吸痰，外加機(jī)械輔助排痰；體位引流，定時(shí)氣道內(nèi)滴藥。護(hù)理時(shí)注意觀察咳嗽反射減弱或消失患者的肺部變化。若出現(xiàn)痰鳴音時(shí)或血氧飽和度下降時(shí)，一定要及時(shí)地把痰液吸出以防止窒息。嚴(yán)重的胸外傷患者必然會(huì)合并肺挫傷，由于局部的滲出和毛細(xì)血管的損傷，痰液中會(huì)有血絲。因?yàn)檠菏羌?xì)菌最好的培養(yǎng)基，所以及時(shí)徹底地吸痰是預(yù)防治療肺部感染的一項(xiàng)重要措施，痰液較深時(shí)可用纖維支氣管鏡吸痰，并做痰培養(yǎng)1次/d，直致患者的培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。對(duì)于呼吸機(jī)冷凝水的反流也是肺部感染的又一重要因素，要保證呼吸機(jī)管路始終保持正“Y”形狀，防止冷凝水反流入呼吸道，每床配冷凝水消毒桶（里面消毒液是1∶1000 mg/L的含氯消毒劑500 mL）對(duì)冷凝水進(jìn)行無(wú)害化處理。

1.3.4 感染控制和消毒隔離 感染鮑曼不動(dòng)桿菌的主要傳播途徑是接觸傳播、空氣傳播、自體異位或原位感染。醫(yī)院是重要的傳染源之一[2]，如不做好消毒隔離，醫(yī)院感染將會(huì)增加。為此本院采取的措施有：每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次半小時(shí)，室內(nèi)空氣消毒機(jī)每日定時(shí)消毒；物體表面和地面每日用2000 mg/L的含氯消毒劑擦拭。感染患者單間隔離，醫(yī)務(wù)人員入室戴口罩和帽子、脫鞋、進(jìn)室前手消毒，接觸患者前后均手消毒或洗手?；颊叩睦脤ｉT(mén)設(shè)備處理，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，家屬進(jìn)室后佩戴口罩、鞋套、隔離衣，探視完患者后家屬手消毒后方可出室，控制醫(yī)院感染貴在落實(shí)。1.3.5基礎(chǔ)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室的地位尤為重要，監(jiān)護(hù)室患者抵抗力低下，口咽部的正常菌群在內(nèi)環(huán)境失衡的情況下很容易向下呼吸道移位造成肺部感染，所以對(duì)于感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者筆者選用廣譜抗菌漱口液氯已定做口腔護(hù)理，尿道口用碘伏消毒液消毒。每日用溫水擦浴，每2小時(shí)翻身一次，特別瘦弱的患者骨突處用減壓貼保護(hù)并縮短翻身時(shí)間。保持床單整潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者可被動(dòng)活動(dòng)患者的雙下肢，也可用肢體循環(huán)機(jī)輔助活動(dòng)四肢。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)綜合治療和隔離護(hù)理，95例感染患者，24例因病重死亡，9例家屬放棄治療自動(dòng)出院，其余全部好轉(zhuǎn)或治愈出院。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌感染是臨床上最常見(jiàn)的條件致病不動(dòng)桿菌。由于抗生素的使用、老齡化社會(huì)基礎(chǔ)性疾病增加和醫(yī)療侵入性操作的廣泛開(kāi)展等因素導(dǎo)致了鮑曼不動(dòng)桿菌的感染甚至是醫(yī)院內(nèi)流行[3-4]。而在有基礎(chǔ)性免疫低下如器官移植患者中更常見(jiàn)，死亡率更高[5]。而創(chuàng)傷患者長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣和骨折外固定是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌的主要因素[6]。除了以上因素之外，也有研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥基因也是增加耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要原因[7]。對(duì)于監(jiān)護(hù)室，除一些患者本身感染內(nèi)源性因素不能控制之外，經(jīng)過(guò)綜合治療和隔離護(hù)理，根據(jù)藥敏治療4周后再進(jìn)行痰培養(yǎng)，結(jié)果未見(jiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，科室同期無(wú)此類(lèi)感染發(fā)生。防止敏感抗菌藥物長(zhǎng)期使用，嚴(yán)密的消毒隔離以及相關(guān)設(shè)備的規(guī)范消毒，精細(xì)到位的護(hù)理措施，是減少和控制鮑曼不動(dòng)桿菌感染的一項(xiàng)重要內(nèi)容[8]。

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