外傷性脾破裂不同治療方法的臨床觀察

姜慶賀 王愛(ài)芝

脾是腹內(nèi)臟器中容易損傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，在腹部開(kāi)放性損傷中，脾破裂約占 10%左右[1]。脾破裂主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)出血和較輕的腹膜刺激征。中央型及被膜下脾破裂，無(wú)明顯出血征象，有時(shí)在左上腹可摸到邊界不清的壓痛性包塊，早期診斷困難。但有些血腫在輕微外力作用下突然轉(zhuǎn)為真性脾破裂，造成大出血，臨床稱延遲性脾破裂，常發(fā)生在傷后1～2周[2]。脾破裂一經(jīng)診斷，一般應(yīng)緊急手術(shù)治療，通常采用脾切除術(shù)。近年由于對(duì)人體免疫功能的研究深入，尤其是脾對(duì)兒童免疫功能的影響，有人提倡保脾手術(shù)，可行脾修補(bǔ)、脾部分切除，以及脾切除后大網(wǎng)膜移植術(shù)。對(duì)于輕度的單純破裂，可以在嚴(yán)密的觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療[3]。為了探討外傷性脾破裂手術(shù)和非手術(shù)治療的臨床效果，我院對(duì)兩年多的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月～2013年3月筆者所在醫(yī)院共收治脾外傷患者73例，男46例，女27例；年齡8～64歲，平均（36.52±24.41）歲。依照第六屆全國(guó)脾臟外科研討會(huì)通過(guò)的“脾臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”劃分為 I級(jí) 15例，Ⅱ級(jí) 33例，Ⅲ級(jí) 2l例，Ⅳ級(jí) 4例，無(wú) V級(jí)病例?；颊咂p傷均為外力所致，其中車撞傷39例，刀刺傷12例，鈍器傷11例，摔傷11例；受傷至就診時(shí)間：＜1h 28例，1～24h 36例，＞24 h 9例。由于受傷方式、就診時(shí)間及受傷程度不同，患者首診時(shí)臨床表現(xiàn)各異，其中失血性休克25例，有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張為主的腹膜刺激征者 56例，經(jīng) B超、CT或 MRI檢查提示腹腔積血者 51例。手術(shù)治療 58例，非手術(shù)治療15例。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)治療適應(yīng)證①患者未出現(xiàn)休克或經(jīng)過(guò)輸血輸液500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定的一過(guò)性休克；②B型超聲或 CT檢查證實(shí)脾破裂傷比較局限、表淺；③無(wú)其它腹腔臟器合并傷者。治療措施包括：①輸血、輸液，防治休克；②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染；③禁食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時(shí)行胃腸減壓；④營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 手術(shù)治療確診脾損傷嚴(yán)重且患者出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)緊急手術(shù)處理。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故通常采用脾切除術(shù)。如果確無(wú)腹內(nèi)其它臟器破裂，可收集未污染的腹內(nèi)積血，過(guò)濾后進(jìn)行自體輸血。近年來(lái)，基于對(duì)脾臟在免疫防御中作用的認(rèn)識(shí)，提倡在脾裂傷時(shí)脾門未累積，或脾段血管未受累情況下，盡可能保留脾臟?？筛鶕?jù)傷情采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)，以保護(hù)人體自身免疫功能，減少日后并發(fā)嚴(yán)重的全身感染[4]。

2 結(jié)果

73例無(wú)一例死亡。手術(shù)治療組58例，通過(guò)單純脾切除術(shù)、脾切除加自體脾移植術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)治療后，痊愈42例，好轉(zhuǎn)14例，未愈2例，總有效率為96.55%；非手術(shù)治療組15例，痊愈 l0例，好轉(zhuǎn) 4例，未愈 1例，總有效率為93.33%。兩組患者的總有效率無(wú)顯著性差異（χ2=0.03，P＞0.05）。其中，手術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后發(fā)熱 11例，7例并發(fā)膈下感染，5例并發(fā)粘連性腸梗阻，1例并發(fā)左肺炎，均保守治療后痊愈。

3 討論

脾是腹腔臟器中最容易受損傷的器官，脾破裂在腹部閉合性損傷中居首位。根據(jù)脾破裂的部位及范圍可分為：中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種[5]。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫，而最終被吸收。但有些血腫，特別是被膜下血腫在某些微弱外力的作用下，即可突然發(fā)生破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此種情況常發(fā)生在腹部外傷后1～2周，應(yīng)予以警惕。少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫。臨床常見(jiàn)脾破裂以真性破裂為主，約占85%[6]。破裂部位多見(jiàn)于脾上極及膈面，如發(fā)生在臟面，出血量較大，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能?；颊呖裳杆侔l(fā)生出血性休克，甚至未及搶救而死亡。病因多由開(kāi)放性腹部損傷引起如刀刺、槍彈等，或由閉合性腹部損傷所致如高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等所致。

通過(guò)本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，73例無(wú)一例死亡。手術(shù)治療組58例，通過(guò)單純脾切除術(shù)、脾切除加自體脾移植術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)治療后，總有效率為96.55%；非手術(shù)治療組15例，總有效率為 93.33%。兩組患者的總有效率無(wú)顯著性差異（χ2=0.03，P＞0.05）。說(shuō)明根據(jù)病情不同選用不同的治療方法是外傷性脾破裂的最佳方法。手術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后發(fā)熱 11例，7例并發(fā)膈下感染，5例并發(fā)粘連性腸梗阻，1例并發(fā)左肺炎，均對(duì)癥治療后痊愈，由此可見(jiàn)手術(shù)治療組術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多，但經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療均能獲得滿意臨床結(jié)局。

通過(guò)本臨床研究發(fā)現(xiàn)，在遵循保命第一、保脾第二的原則下，依據(jù)適應(yīng)證選擇手術(shù)或非手術(shù)治療均可獲得較好的療效。

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