電子病歷存在的問(wèn)題探討

徐昕卓 胡建方

（1 浙江省慈溪市皮膚病醫(yī)院，慈溪315318；2 中國(guó)人民解放軍第一八一醫(yī)院，桂林541002）

現(xiàn)階段使用電子病歷的醫(yī)院越來(lái)越多，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)在使用過(guò)程中出現(xiàn)的相應(yīng)問(wèn)題，并積極正確的處理，可加強(qiáng)電子病歷的正規(guī)系統(tǒng)化管理。我們通過(guò)對(duì)住院電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和出院歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷存在的主要問(wèn)題是不適當(dāng)?shù)膹?fù)制品拷貝，使病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性降低，制約著病歷質(zhì)量的提高，使病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律和醫(yī)療保險(xiǎn)等方面的使用價(jià)值受到影響，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將使醫(yī)院處于被動(dòng)局面?，F(xiàn)就存在問(wèn)題的原因及改進(jìn)意見(jiàn)討論如下。

1 存在問(wèn)題

1.1 不適當(dāng)?shù)膹?fù)制使病歷失真 如男性患者出現(xiàn)了 “月經(jīng)生育史”；兒童病歷中出現(xiàn)了愛(ài)人及子女健康等 “張冠李戴”現(xiàn)象，有的將年齡、入院日期寫錯(cuò)。病歷陳述者系為愛(ài)人代訴，現(xiàn)病史卻寫為自訴等。更為多見(jiàn)的是同一病種的不同病人其病史、體檢、診斷分析、診療計(jì)劃等完全一致。同一病種由于個(gè)體差異，其臨床表現(xiàn)、體征以及對(duì)藥物反應(yīng)和預(yù)后是不盡相同的，如果千篇一律，易導(dǎo)致診治失誤。

1.2 不適當(dāng)?shù)膹?fù)制使病歷內(nèi)容前后矛盾 如主訴間歇性腹痛1年，而現(xiàn)病史卻為間歇性腹痛1月；主訴發(fā)熱、咳嗽1周，現(xiàn)病史卻寫發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱；主訴頭痛、嘔吐2天，現(xiàn)病史卻無(wú)惡心、嘔吐等，這種前后矛盾現(xiàn)象使病史內(nèi)容前后脫節(jié)，層次混亂。

1.3 不適當(dāng)?shù)膹?fù)制使病歷中重復(fù)內(nèi)容增多 入院記錄中的現(xiàn)病史和體格檢查內(nèi)容反復(fù)在首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)中重復(fù)出現(xiàn)。住院時(shí)間長(zhǎng)者甚至每個(gè)月的階段小結(jié)重復(fù)同一內(nèi)容，缺乏特點(diǎn)。

1.4 首頁(yè)填寫不全或錯(cuò)誤 在終末病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)首頁(yè)中院內(nèi)感染、并發(fā)癥、藥物過(guò)敏、搶救次數(shù)、血型等項(xiàng)目經(jīng)常漏填；對(duì)確診天數(shù)、治愈天數(shù)、治療結(jié)果判斷等項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤。首頁(yè)是醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的原始基礎(chǔ)資料，如果填寫不全、錯(cuò)填直接影響醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

1.5 文字及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤 由于操作時(shí)不細(xì)心，事后不檢查，致錯(cuò)別字、錯(cuò)誤的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)屢見(jiàn)不鮮，有的將“左”寫成“右”，“上”寫成“下”，腹部寫成胸部，病歷中的標(biāo)點(diǎn) “，”、“、”不分，有的一句話重復(fù)二遍或一句話未完成就接下一句。

2 原因分析

2.1 對(duì)病歷質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)不足 問(wèn)病史三言兩語(yǔ)，體檢走過(guò)場(chǎng)，未能進(jìn)行思維加工，就將現(xiàn)成的病歷模塊進(jìn)行復(fù)制，復(fù)制后又未按實(shí)際情況進(jìn)行網(wǎng)上修改。

2.2 上級(jí)醫(yī)師對(duì)網(wǎng)上病歷修改不夠重視 目前醫(yī)院中低年資住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師較多，加上實(shí)習(xí)醫(yī)生也在網(wǎng)上練習(xí)病歷書寫，這些醫(yī)生基本功尚未完全過(guò)關(guān)，如果帶教醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生完全放手地交給他們完成，平時(shí)不注意在網(wǎng)上修改、指導(dǎo)，當(dāng)病人出院時(shí)將病歷打印出來(lái)，科主任忙于簽字，來(lái)不及仔細(xì)過(guò)目即歸檔，勢(shì)必造成終末質(zhì)量存在許多缺陷。

2.3 各科室都制定了本科常見(jiàn)病種的病歷模塊 這使臨床醫(yī)生完成病歷更加快捷、方便；但也為一些醫(yī)生不適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行復(fù)制提供了條件。況且，病歷模塊本身也并不完善。因此，不按實(shí)際情況進(jìn)行修改的復(fù)制，既影響醫(yī)生基本功的訓(xùn)練，也影響醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的提高。

3 改進(jìn)意見(jiàn)

3.1 加強(qiáng)教育 增強(qiáng)責(zé)任心和法制觀念 書寫病歷時(shí)要杜絕盲目復(fù)制，要學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，提高遵守法律法規(guī)的意識(shí)，防止在發(fā)生醫(yī)療糾紛或司法取證時(shí)，出現(xiàn)病歷內(nèi)容失真，導(dǎo)致醫(yī)院舉證不利的現(xiàn)象。使醫(yī)生認(rèn)識(shí)到，病歷單純作為醫(yī)療工作記錄的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑證作用越來(lái)越大。因此，病歷的質(zhì)量不再是內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)來(lái)自廣大患者及社會(huì)的監(jiān)督及法律的約束。所以，醫(yī)務(wù)人員必須重新審視病歷的作用，從法律的高度來(lái)看待，以證據(jù)的程度來(lái)對(duì)待。

3.2 充分發(fā)揮科主任工作站的作用，加強(qiáng)網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 主治醫(yī)生要加強(qiáng)自查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修正。院質(zhì)控辦定期下科，在科主任工作站上檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)即反饋，與終末質(zhì)量檢查相結(jié)合作為評(píng)定科室每月質(zhì)控評(píng)分的重要部分。病歷質(zhì)量需要科主任大力配合及支持，科主任在查房前，應(yīng)認(rèn)真查看電子病歷，做到心中有數(shù)。查房后針對(duì)病人實(shí)際病情在網(wǎng)上指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生對(duì)存在的問(wèn)題修正。對(duì)新入院、疑難、危重、大手術(shù)病例要做到實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，把問(wèn)題杜絕在病歷形成過(guò)程中，而不留到終末。

3.3 加強(qiáng)崗前培訓(xùn) 凡外來(lái)進(jìn)修醫(yī)生、新畢業(yè)來(lái)院醫(yī)生，除在質(zhì)控科集中1～2周培訓(xùn)外，下科后仍要結(jié)合本科室情況，指定專人帶教培訓(xùn)一個(gè)時(shí)期，經(jīng)考核合格后方能獨(dú)立工作。實(shí)習(xí)醫(yī)生一般不宜使用醫(yī)生工作站書寫病歷，應(yīng)以手寫病歷為主。

要及時(shí)發(fā)現(xiàn)與總結(jié)電子病歷存在的問(wèn)題，并認(rèn)真加以分析、研究，在臨床應(yīng)用中不斷加以改進(jìn)。只有這樣，才能更好地使電子病歷方便臨床醫(yī)生、利于科研統(tǒng)計(jì)，做到更加合法化、秩序化。