中醫(yī)藥治療乙型肝炎探討

何麗萍

（四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，綿陽621000）

乙型肝炎，以其較高的發(fā)病率和較差的治愈率，引起了醫(yī)學界普遍的關(guān)注，中醫(yī)學不斷探討乙肝的中醫(yī)治療用藥，勢在必行?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官”，其性剛，體陰用陽，表現(xiàn)為：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，體陰用陽概括了其藏血與主疏泄的辨證關(guān)系，肝藏血則能主疏泄，肝失藏血之功，肝陰血受損，必致肝失疏泄，陰損而陽無用，概括了肝的生理特點。而 “肝為剛臟”之說，最先見于 《臨證指南醫(yī)案》：“夫肝為剛臟，胃屬陽土，姑議柔緩之法，冀有陽和風熄之理”，“肝為剛臟參入白芍烏梅，以柔之也”， “肝為剛臟，宜柔宜和”，“肝為至陰之臟，相火內(nèi)寄，仲景治法不用純剛燥熱之藥，以肝為剛臟故也”，“凡脾腎為柔臟，可受剛藥。心肝為剛臟，可受柔藥，不可不知”，“肝為剛臟，溫燥絕不相安。蓋肝為剛臟，必柔以濟之”，“心肝為剛臟”。葉氏之本意似乎是說五臟各依其性皆有剛?cè)嶂裕儆^葉氏用藥，其所講的剛藥往往是溫柔之藥，故常有動陰之弊，其所講的柔藥則多是涼潤滋膩之品，由此可見 “脾腎為柔臟，可受剛藥。心肝為剛臟，可受柔藥”。剛臟、柔臟之分是葉氏在臨證中對五臟所見病證的陰陽盛衰特性的描述，五臟中肝臟常見肝陰虛而不常見肝陽虛，脾臟常見脾陽虛而不常見脾陰虛，“剛”是對五臟中易出現(xiàn)以陰虛為主病證的病機易趨性的概括，“柔”是對五臟中易出現(xiàn)以陽虛為主癥的臟腑病機易趨性的概括。柔緩之治法是對 “肝為剛臟”的用藥總則。

乙型肝炎，不論從臨床表現(xiàn)或是從病位上看，都屬中醫(yī)肝病范疇，有 “黃疸”、“脅痛”、“虛勞”等等之別，臨床上發(fā)現(xiàn)持續(xù)轉(zhuǎn)氨酶高水平超45天以上者，急性肝炎表面抗原陽性10周上，E抗原陽性8～10周以上不轉(zhuǎn)陰者，就可能發(fā)展為慢性乙肝。急性乙肝慢性化的發(fā)生率國外報道為5%～10%，國內(nèi)報道為18.7%～30.2%，而乙肝慢性化的因素據(jù)報道與以下幾方面有關(guān)：①最初感染乙肝病毒的年齡。資料顯示新生兒感染乙肝病毒后，若不作預防接種，約90%～95%要成為乙肝攜帶者。②急性期隱匿起病的無黃疸型肝炎患者比急性黃疸肝炎患者容易發(fā)展為慢性，與不能得到及時的治療和休息有一定的關(guān)系。③免疫功能低下者如腎移植、腫瘤、白血病、愛滋病、血透患者感染乙肝病毒后常易演變?yōu)槁愿窝?。④既往有其他肝炎或肝病者，再感染乙肝病毒不僅容易急轉(zhuǎn)慢，而且預后較差。⑤其他因素如勞累過度、酒、性生活過度、吸毒、應用損害肝臟的藥物、營養(yǎng)不良、有其他病原微生物的嚴重感染或懷孕、濫用藥品等均可由急性轉(zhuǎn)為慢性［1］。綜上可見：新生兒感染者，其體為稚陰稚陽之體；免疫功能低下者，臨床常辨證為正氣不足、氣陰兩虛；有其他肝病得不到及時治療休息者，酒、性生活過度、營養(yǎng)不良、懷孕、濫用藥物者，皆為久病或勞欲過度，或先天不足、后天失養(yǎng)致精血虧損、肝陰不足。慢性乙肝不論其遷延型或活動型，其臨床表現(xiàn)可謂林林種種，各種辨證分型亦應運而生，但在病因病機上常呈現(xiàn)：實 （濕熱）—虛 （氣陰）—瘀 （氣血）的病機轉(zhuǎn)化過程，虛實夾雜、本虛標實為乙型肝炎的基本特點。氣虛、陰虛、氣陰兩虛常為乙肝慢性化的基本病因病機。恢復肝之柔和之體、還其條達之性，使肝之陰血充沛、還其疏泄之功，補其氣陰之虛以御實，是下筆用藥必須思考的問題。過用川芎、香附、柴胡、元胡之類以期達疏肝之功，往往適得其反更傷肝陰，難復條達之性；過用生地黃、熟地黃、枸杞子等補益陰之品，常血凝氣滯、濕邪中生；單清熱解毒除濕，不解肝之陰陽特性，苦燥傷陰，亦往往無功而返。肝為剛臟，體陰用陽，須順其性、察其陰陽，還肝之柔克肝之剛，顧護陰血，輕疏肝性，補虛防瘀，固本祛邪，勿太過與不及，為慢性肝炎中醫(yī)用藥之道。

肝藏血而寄相火，體陰用陽，全賴腎水以涵之，肺金清肅下降之令以平之，中宮脾胃之氣以培之，微佐辛疏以暢達之，使剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，此為補肝用藥之大法。

針對肝為剛臟、體陰用陽的特點及慢性乙肝的病機特點，筆者認為乙肝治法應為疏肝柔肝，條暢氣機；實脾養(yǎng)陰；解毒化瘀；化痰通絡。

1 疏肝柔肝 條暢氣機

《雜病源流犀燭》云：“肝其體柔而剛、直而升，以應于春，其用條達而不可郁，其氣偏急而激暴易怒，故其為病也，多逆。”太過則肝氣逆， “肝欲散”時 “酸”能收能斂從而瀉肝之太過，達 “補體瀉用”之意；不及則見肝郁，“急食辛以散之以暢其性，如四逆散中之柴胡、枳實、越鞠丸中之香附、川芎，取其 “木郁達之”之意。歷代醫(yī)家多認為調(diào)理肝脾應以疏肝、平肝、柔肝、伐肝為要，謂伐肝即可以扶脾。張錫純認為 “人之元氣根基于腎，而萌發(fā)于肝，培養(yǎng)于脾”，故平肝藥、伐肝藥可暫用而不可長用，過則人身之氣化必有所損傷；疏肝藥多升散，能升發(fā)條達，但易傷氣耗血；柔肝藥使肝體柔和，但屢用與脾胃有礙，只可暫用。此外，肝氣貴在調(diào)暢，對肝氣橫恣者，若強制之，容易激發(fā)其反動之力。

2 不忘實脾

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，脾胃為后天之本，氣血生化之源。有胃氣則生，無胃氣則死。魏玉橫先生在多年的醫(yī)學實踐中認識到：肝為內(nèi)傷之本，獨創(chuàng)峻養(yǎng)肝腎之劑一貫煎，發(fā)展了歷代醫(yī)家的補肝理論，提出：肝病既可傳脾，又可傳胃，故慢性肝病治療應將顧護脾胃放在首位。薛立齋是祖國醫(yī)學肝病理論發(fā)展中的一個里程碑式的人物，他在肝脾、腎臟相互為用的關(guān)系之中創(chuàng)立了自己的補肝法，其精髓就是：見肝之病，顧腎實脾。慢性乙型肝炎重點在于滋養(yǎng)肝腎之陰，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝血賴腎精供養(yǎng)，腎精依肝血補充，同源于水谷精微，有乙癸同源之說。

3 恰當養(yǎng)陰

乙型肝炎在病因病機上常呈現(xiàn)實 （濕熱）—虛 （氣陰）—瘀 （氣血）的特征，如濕郁內(nèi)盛，郁而化熱，病久毒熱耗損肝腎精血，致肝腎陰虛，陰虛而生內(nèi)熱，以致陰虛為本，熱邪為標，則發(fā)為本虛標實證。對乙型慢性活動性肝炎患者來說，治療中保存一分陰血便有一分生機，并要防止陰虧進一步發(fā)展致動血出血。一貫煎是滋補肝陰的代表方。若從 “體陰用陽”出發(fā)調(diào)補肝氣時可重用生黃芪，慢性肝病的治療中只有陰血得以補充，病情才能得以恢復，切忌再傷其陰，惟有陰血得復，血燥得滋，肝得柔養(yǎng)，肝功能的恢復才有可能獲得鞏固，而免于復發(fā)。同時注意 “陰無驟補之法”，養(yǎng)陰須在辨證準確的基礎(chǔ)之上守方穩(wěn)進，方可取得較好療效。養(yǎng)陰之品常用山藥、大棗并以其為伍，既益氣又養(yǎng)陰，既生津又調(diào)營，健而不燥，補而不膩。

4 解毒尤其重要

治療乙型肝炎一般以解毒為重點，解毒既要解熱毒，同時又要注意解濕毒，解熱毒常用白花蛇舌草、蒲公英、板藍根、野菊花、虎杖、苦參、半枝蓮、連翹等，解濕毒用土茯苓、半邊蓮、萆薢，中成藥二十五味松石丸，利肝隆等。但對于慢性肝病來說， “邪之所湊，其氣必虛”，即使患病不久，仍有虛證，所以祛藥物只能暫用而不可長用，防止虛虛之戒。尤其在解毒的同時仍要注意避免傷陰，一不可過于辛燥，二不可過于苦寒。

5 注意宣肝絡

久病入絡是葉天士指出的，其基本病機為營氣痹窒，絡脈瘀阻，葉氏指出：初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡，考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與徒入臟腑者有間。可容不移之陰邪者，自必無陽動之氣以旋運之，而必有陰靜之血以倚伏之，所以必藉體陰用陽之品，方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力，輒仗蠕動之物，松透病根。宣肝絡，可用：九香蟲、土鱉蟲、旋覆花等。

6 化瘀還要化痰

臨床上一部分慢性乙型肝炎頑固難治，與痰瘀膠著有密切關(guān)系。究其病機，多由于濕熱久羈，日久煉液成痰，痰濁內(nèi)生，痰濁阻絡，血行不暢，以致血瘀，痰瘀互為因果，相互轉(zhuǎn)化，以致形成膠著不解的局面，故治療中單純用化痰祛濕或者單純用活血化瘀任何一種方法均不易見效，必須兼顧痰瘀兩方面?！爸翁滴鹜铕?，治瘀勿忘化痰”，藥用瓜蔞子、橘紅、清半夏、茯苓、黨參、澤瀉、丹參、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭等滌痰化瘀之品組成基本方。久病入絡，血瘀絡阻是肝病病情發(fā)展的最后階段，是一種必然的病機轉(zhuǎn)化，臨床對慢性肝病即使無明顯血瘀見癥，亦應在此病機顯現(xiàn)之前在補肝健脾方內(nèi)酌加活血化瘀之品，而并非到上述血瘀證完全顯露才用去瘀通絡之法。軟堅化瘀藥多選用田七、鱉甲、赤芍、丹參、牡丹皮、澤蘭、穿山甲等。

近代醫(yī)學的發(fā)展，為中醫(yī)學注入了新的活力，現(xiàn)代科技的運用，選拔出了不少具有調(diào)控免疫作用的中藥，為慢性肝炎的中醫(yī)治療用藥，提供了理論依據(jù)，如具提高免疫細胞功能的豬苓、冬蟲夏草、黨參、人參、刺五加、黃芪、靈芝、枸杞子、桑寄生、女貞子、淫羊藿；具有β細胞功能的菟絲子、黃精、鎖陽等；可提高免疫球蛋白的玄參、天冬、麥冬、沙參、鱉甲；可提高白細胞介素活性的黃芪、柴胡；具有抑制免疫作用的生地黃、黃芩、甘草；可抑制免疫復合物的赤芍、牡丹皮、生地黃等［2］，大多具有益氣養(yǎng)陰活血之功，現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學在此仿佛有些不謀不合。運用現(xiàn)代的檢測手段、按照中醫(yī)辨證用藥原則、體察肝之陰陽特性，治療乙型肝炎，非常有前景。