情境教學在中醫(yī)外科教學中應(yīng)用舉隅※

梁 棟

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科教研室，濟南250011）

中醫(yī)外科學屬中醫(yī)學的二級學科，是一門以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，闡述外科疾病證治規(guī)律的臨床主干學科。中醫(yī)外科學的內(nèi)容相比西醫(yī)外科學更為抽象，且因其內(nèi)容多、范圍廣，教師往往采用平鋪直敘的 “灌輸式”方式講授疾病概念、特點、病因病機、診斷、辨證論治及預防等知識。這種以教師為中心的單向的傳授方式不能有效引起學生的互動和反饋，不能將中醫(yī)臨床的實踐技能有效地貫穿到教學中，理論學習和實踐相脫節(jié)的情況較為突出。隨著高等醫(yī)學院校的不斷擴招和病人自我保護意識的增強，臨床實習資源短缺問題越來越明顯，對如何有效提高中醫(yī)外科理論知識和臨床技能結(jié)合的教學方式提出了更高要求。在中醫(yī)外科教學過程中，根據(jù)教學情境靈活選用教學方法、改進教學模式顯得尤為重要和迫切。

情境教學在中醫(yī)外科教學中的應(yīng)用不但能夠提高教學效果，更能有效促進中醫(yī)外科理論和實踐的結(jié)合。情境教學是指通過設(shè)置具體、生動的模擬場景，并通過教師的有效引導激發(fā)學生學習特定場景所需的技能技巧的教學方法。情境教學側(cè)重于情境中通過個體與個體之間的互動式學習，形成體驗和認知，從而達到更新和提升知識、能力的效果。具體到中醫(yī)外科的教學中，就是教師通過具體場景的創(chuàng)設(shè)和對學生學習的啟發(fā)引導，通過標準化病人（SP）教學法、以問題為中心（PBL）教學法等多種形式進行更高效率的教學，可有效改善中醫(yī)外科教學模式和醫(yī)學教育落后于臨床需求的現(xiàn)狀。

情境學習理論認為，學習的實質(zhì)是個體參與實踐，與他人、環(huán)境等相互作用的過程，是形成參與實踐活動的能力、提高社會化水平的過程[1]。中醫(yī)外科學的教學不但對醫(yī)學生的中醫(yī)學理論有著較高的要求，更對其臨床能力有著較高的要求。中醫(yī)理論的提高可通過問題為導向的PBL教學法，建構(gòu)學習的環(huán)境，創(chuàng)設(shè)學習的空間，引導學生置身其中，對病例展開研究和學習。SP教學法則可通過標準化病人，為醫(yī)學生提供模擬臨床實習環(huán)境，將所學知識以實踐形式予以檢驗和校正。這兩種教學方法雖側(cè)重點不同，卻構(gòu)成了中醫(yī)外科情境教學的兩大法寶。

1 標準化病人（SP）教學法

標準化病人（standardized patient，SP），又稱模擬病人、病人演員或病人指導者，通過培訓能恒定、逼真地模仿臨床病人情況，在臨床技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人，可以根據(jù)自己感受在專門設(shè)計的表格上記錄并評估醫(yī)生操作技能，充當評估者和教師的非醫(yī)療工作的正常人或者是患者[2]。自1968年美國的Barrow首先提出了 “醫(yī)學教育中模擬人”的概念后，SP作為情境教學中的特定教學媒介已逐漸進入醫(yī)學教學領(lǐng)域并在醫(yī)學院校得到普遍應(yīng)用。20世紀90年代初才引入我國，將標準化病人應(yīng)用于評價尚處于起步階段，是一種新興的教學模式，可以提供一個模擬逼真的臨床環(huán)境，為在校期間的醫(yī)學生的綜合能力培養(yǎng)和提高創(chuàng)造了良好的條件，對臨床醫(yī)學生臨床技能的教學、評估和良好職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)起到了促進作用。

中醫(yī)外科學作為一門臨床學科，有著直觀，形象的特點，但傳統(tǒng)的說教的授課方式使得學生很難理解，以至于死記硬背，應(yīng)付考試。標準化病人可以有效解決傳統(tǒng)授課的不足。標準化病人應(yīng)能表現(xiàn)出病人的反應(yīng)，不但非常熟悉所扮演的角色，并且能演出該病人的表情、聲音與動作。此外，標準化病人具備良好的溝通技巧，并能接受學生的碰觸及檢驗，在進行面談及檢查時專注，在面談結(jié)束后，能夠正確回憶學生的表現(xiàn)，并能準確記錄各事項內(nèi)容并直接給予學生回饋意見。標準化病人不但能夠牢記相應(yīng)疾病的病史、癥狀、體征以及相關(guān)檢查并模仿病人的表情、動作及情緒，而且能夠?qū)W生的問診行為進行監(jiān)督，并對其操作內(nèi)容和操作技巧予以評價，及時提出學生操作過程中出現(xiàn)的問題。因而對于中醫(yī)外科教學有重要意義。

2 以問題為中心（PBL）教學法

20世紀60年代至70年代英美等國家開創(chuàng)了以問題為中心的（probiem－based learning PBL）教學法。PBL教學法是一種以問題為導向的學習方法，致力于培養(yǎng)醫(yī)學生主動、積極地學習態(tài)度，通過將醫(yī)學生置身于一定的案例情境，促使其不斷探索、思考解決問題的途徑，從而加深其對知識的理解和應(yīng)用，加強其解決實際問題的能力和自主學習的能力[3]。其將問題作為基本因素，將課程內(nèi)容相互聯(lián)系起來，讓學生積極參與學習過程；以學生小組討論和教師的引導的主要教學形式探究問題的解決機制。在解決問題的過程中促使學生學習到必要的知識以及臨床思維和推理方法，達到培養(yǎng)醫(yī)學生自學、團隊協(xié)作、溝通交流等能力的目標。PBL該教學法的特征在于以學生為中心，教師由傳統(tǒng)意義的教書匠轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒д?，引而不發(fā)，鼓勵學生積極主動探求解決問題的辦法。

PBL教學在知識構(gòu)建方面強調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學理論與臨床應(yīng)用相結(jié)合，注重為臨床需要服務(wù)。其教學的基本程序是：臨床病案—問題—自學—討論—總結(jié)。PBL教學在中醫(yī)外科中的應(yīng)用首先需要由多學科教師共同論證、設(shè)計整個學制的課程設(shè)置，要保證足夠的學時，并強調(diào)多學科知識的橫向與縱向綜合。臨床技能的培訓以及貫穿教學全過程。其次，教師設(shè)計、編寫問題導向式的學習病例，討論理解PBL病例表達的信息，明確學習目標，再多突進搜集相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，學生通過自學和小組討論的方式解決問題。這種按臨床實際要求。把教學過程問題化。以問題的提出和解決為一個教學單元的模式.不但能有效調(diào)動學生的學習積極性，提高自學能力和臨床思維，改變中醫(yī)臨床學生死記硬背的學習方式。

中醫(yī)外科是實踐的科學，它源于臨床實踐，又對臨床實踐起指導作用，最終為臨床診療服務(wù)。因此，中醫(yī)外科中PBL教學的開展離不開臨床中發(fā)現(xiàn)的問題。以問題為導向的中醫(yī)外科教學，將更具有教育導向性和適切性，利于中醫(yī)專業(yè)學生在理論知識中學習探究臨床實踐遇到的問題，對于學生問題意識的培養(yǎng)和理論與實踐相結(jié)合思維的養(yǎng)成起到重要推動作用。

3 SP教學法和PBL教學法相輔相成

情境學習理論認為，個體與環(huán)境的相互作用是形成能力以及社會化的必經(jīng)途徑，其中，個體與特定的社會團體之間的相互作用是學習途徑和方法的核心所在。中醫(yī)外科學生具有共同的文化背景、共同的目標、信念和實踐活動。醫(yī)學生個體在參與學習共同體的實踐活動中，通過各種直接或間接的方式傳遞學習共同體的經(jīng)驗與社會規(guī)范，不斷地建構(gòu)理論和臨床實踐能力。

PBL教學法是以問題導向的，對于醫(yī)學生傳統(tǒng)思維的轉(zhuǎn)變，新型學習觀的培養(yǎng)和知識結(jié)構(gòu)的完善以及拓展起著重要的促進作用，有效解決了傳統(tǒng)的 “填鴨式”教學的不足，但由于其主要是通過文字描述來反映疾病的臨床特征，純理論的講述中醫(yī)外科學基礎(chǔ)知識，因此不可能直觀、真實地反映臨床各種疾病的癥狀。在疾病的直觀性、特殊性上較難真實的把握病癥，與臨床真實病例仍然差距很大，而結(jié)合SP教學法則可以彌補上述不足，將SP教學法引入PBL教學法可以有效地改善醫(yī)學教育滯后臨床需求的現(xiàn)狀[4]。

SP教學法對于中醫(yī)外科學生臨床實踐及學習能力的培養(yǎng)有促進作用。SP教學具有標準化的特點，可以保證考試的標準統(tǒng)一。首先，中醫(yī)學生能力的培養(yǎng)是中醫(yī)教育的主要目標之一，SP教學法可針對醫(yī)學生缺乏強有力的技能訓練手段和客觀的評估指標的現(xiàn)狀，有效彌補傳統(tǒng)的考試對醫(yī)學生技能測評的片面性，極大程度上解決學生在學習中重理論、輕技能的傾向。此外，SP教學為臨床技能教學與評估的改革提供了平臺，鍛煉了學生的醫(yī)患交流能力，SP既是形象逼真的病人，又兼有教師和評估者的作用，鍛煉了學生的醫(yī)患交流能力，容易建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，對于醫(yī)學生良好醫(yī)德的起著助力作用。第三、SP教學為學生進入臨床實習之前提供一個很好的培訓平臺.很好地解決了我國臨床醫(yī)學教育中理論學習和臨床實習之間的脫節(jié)現(xiàn)象，提供了多個典型病例，避免了教學缺乏合適病例的尷尬，有效緩解了因高等醫(yī)學院校擴招和患者自我保護意識增強導致的臨床實習資源的短缺，有利于提高了整體醫(yī)學教育的質(zhì)量。

4 總結(jié)

情境教學關(guān)注重心由教師如何更好地教，轉(zhuǎn)向?qū)W生如何更好地學；由教學內(nèi)容和教學流程的設(shè)計，轉(zhuǎn)向?qū)W習環(huán)境和學習活動的設(shè)計。PBL教學法無疑是情境教學的最好詮釋，由實踐中得來的問題為導向，結(jié)合中醫(yī)案例研究，引導學生的獨立思考和小組協(xié)作，在明確學習目標，搜集資料，并對資料進行加工制作的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)自身情感、認知和技能的提升。在SP教學中學生是學習的主體，教師為學習者設(shè)計學習任務(wù)和環(huán)境，對學習過程起引導、指導和支持。但是，PBL教學不能有效進行切實有效的臨床指導，對于中醫(yī)外科醫(yī)學生的學習，關(guān)鍵不在于死記硬背理論，重要的是在于把所學的理論，轉(zhuǎn)化為強大的臨床實踐能力。因此，SP教學法憑借其生動的場景和積極地反饋性學習，為醫(yī)學生創(chuàng)設(shè)了良好的學習環(huán)境，使其于類似醫(yī)學院的環(huán)境中學習，對于其臨床思維和臨床實踐能力的培養(yǎng)創(chuàng)設(shè)了良好的平臺。

基于情境的教學就是要為學生創(chuàng)造最適宜學習的環(huán)境，置身其中，能夠用最形象，最直觀的方式接受知識，提升動手能力，提高教學質(zhì)量。情境教學對于中醫(yī)外科教學的重要性不言而喻，理論與臨床的學習同樣重要，由此，SP教學法和PBL教學法對中醫(yī)外科教學的促進作用是巨大的。隨著社會的不斷進步和科技的迅猛發(fā)展，相信SP教學法和PBL教學法定會不斷得到完善，更好的服務(wù)于中醫(yī)外科的教學。

[1]梁好翠.情境學習理論及其教學涵義[J].廣西社會科學報，2004，（12）：175－177.

[2]劉曉偉.SP病人培訓及對中醫(yī)臨床技能培養(yǎng)評估的實踐與探析[J].云南中醫(yī)學院學報，2008，31（04）：60－61，66.

[3]徐偉樣，張凌凌.《中醫(yī)外科學》PBL教學法實踐與探索反思[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（11）：52－53.

[4]詹海濤.標準化病人引入PBL教學模式在醫(yī)學教育中的應(yīng)用探討[J].臨床醫(yī)學工程，2010，17（11）：147－148.