醫(yī)保全覆蓋需要系統(tǒng)性安排

李淑春

（人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

醫(yī)保全覆蓋需要系統(tǒng)性安排

李淑春

（人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)條件是掌握人口分布和流動信息,而這也正是國家進行社會治理的基礎(chǔ)條件，應(yīng)以醫(yī)療保險為突破口，集中力量建設(shè)社會保險基礎(chǔ)信息庫，推進醫(yī)療保險全覆蓋。

醫(yī)療保險；全覆蓋；社會治理；信息庫

黨的十八大報告提出，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，以增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。作為社會保障制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重要組成部分的醫(yī)療保險制度，2012年底三項基本醫(yī)保覆蓋人數(shù)已超過13億，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。2013年，是“廣覆蓋”改為“全覆蓋”的第一年，黨委政府給力，財政補助增加至每人280元，制度的凝聚力進一步增強；社保經(jīng)辦機構(gòu)給力，與街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城鄉(xiāng)社區(qū)一起，瞄準“全覆蓋”，在鞏固并擴大覆蓋面上鼓實勁，預(yù)計年底參加職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人數(shù)可達5.66億（不含參加新農(nóng)合人數(shù)），較上年可增加近3000萬人?？v觀醫(yī)療保險擴面進程，要保質(zhì)保量地實現(xiàn)全覆蓋，亟待在理順管理體制的同時，著力做好系統(tǒng)性安排。

1 實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋需要國家層面的部署

從信息管理的角度看，實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，國家層面的系統(tǒng)性部署至少應(yīng)有以下三項內(nèi)容：

1.1 保持醫(yī)療保險管理的動態(tài)實名制

摸清應(yīng)參保人數(shù)，確定參保目標，提高參保率，一直是社會醫(yī)療保險管理的重要任務(wù)，也一直困擾著經(jīng)辦機構(gòu)。無論由用人單位還是學校、社區(qū)組織參保，都要對應(yīng)到每個人，根據(jù)每個人的具體情況確定繳費數(shù)額、享受醫(yī)保待遇，是實實在在的動態(tài)實名制。盡管這項工作要求高，做起來有難度，但這是精確化管理的基本條件，必須持之以恒地做細做實。

1.2 實現(xiàn)個體醫(yī)保信息在各環(huán)節(jié)關(guān)聯(lián)、調(diào)用

對參保人來說，參加醫(yī)療保險一般涉及在哪里參保登記，繳多少費以及怎么繳費，到哪里以及拿什么憑證看病，看病期間個人交多少錢以及交的是什么錢等等。對于經(jīng)辦機構(gòu)，則涉及到根據(jù)什么登記、記錄什么以及發(fā)什么證，按什么核定繳費數(shù)額、應(yīng)繳多少以及怎么繳，在參保地就醫(yī)怎么辦，在參保地之外就醫(yī)怎么辦，工作調(diào)至參保地之外又怎么辦，怎樣對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店提供服務(wù)的合規(guī)性進行判別等等。整個流程涉及用人單位、學校、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及社區(qū)、村、參保人、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥店、銀行、社保卡（醫(yī)?？ā⑹忻窨ǎ┲谱鞑块T、軟件公司等環(huán)節(jié)，參保人的繳費、就醫(yī)、享受待遇信息在各環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)。因此，厘清社會保險基礎(chǔ)信息，相關(guān)聯(lián)的也就能夠厘清公民參保、繳費、享受待遇等信息。

1.3 建設(shè)全國社會保險基礎(chǔ)信息庫，掌握人員信息變化

從全民醫(yī)保、醫(yī)隨人走、隨時需求的特性看，建立全國社會保險基礎(chǔ)信息庫似乎比單純建立全國人口基礎(chǔ)信息庫更具實用性。社會醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息一般包括姓名、年齡、學習、就業(yè)及生存狀況，包括跨制度、跨地區(qū)的流動信息，是否參保以及參加了哪項保險。從社會治理的角度看，建立并維護全國社會保險基礎(chǔ)信息庫可以起到事半功倍的效果。

2 推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，促進人人有保

目前，在一個地區(qū)一般有職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)保制度，部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一制度，分檔繳費。職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是就業(yè)人員，多數(shù)有用人單位，少部分為靈活就業(yè)人員，就業(yè)時由單位、個人共同繳費到一定年限，退休后不再繳費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍主要是嬰幼兒、學生、老年人和其他非就業(yè)城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋群體則是農(nóng)村居民。由于人員流動、個人情況變化等因素，有些人員在多地參加了多項醫(yī)療保險制度。

2.1 醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌有利于厘清地區(qū)內(nèi)人員信息

在天津、重慶、寧夏、廣東、青海等省份和另外一些地市實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的基礎(chǔ)上，2013年，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和整合，仍然保持著地方層面積極推進的特點。浙江省的大部分地區(qū)以及江蘇、山東、安徽、湖南等省的部分地區(qū)也實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理和制度整合，農(nóng)民就醫(yī)的便利性、對醫(yī)療服務(wù)資源的選擇性和制度的公平性明顯增強，有利于減少城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、重復(fù)補助現(xiàn)象。如山東省東營市在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中建立了統(tǒng)籌層次、籌資標準和籌資方式、藥品目錄和診療項目、待遇水平、基金管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的管理體系。在2013年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫骼U中，全市減少重復(fù)參保8.2萬人，占參保人口總數(shù)的6.85%，節(jié)省財政重復(fù)補貼2670萬元。由于各地推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的時間不同、階段不同，統(tǒng)籌后發(fā)現(xiàn)的重復(fù)參保人數(shù)也有較大差異，但城鄉(xiāng)統(tǒng)籌無疑會避免統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保現(xiàn)象的發(fā)生。在厘清同一地區(qū)城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險信息的基礎(chǔ)上，還可以與職工醫(yī)保參保信息比對，從而在同一地區(qū)消除重復(fù)參?，F(xiàn)象。

2.2 醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有利于厘清地區(qū)間人員信息的變化

按照2009年人社、衛(wèi)生、財政三部門關(guān)于就業(yè)人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的文件精神，本可以梳理城鄉(xiāng)流動就業(yè)人口轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保信息，摸清城鄉(xiāng)流動就業(yè)人口的就業(yè)和參保狀況，無奈因管理體制的影響，這一愿景只在人社部門管理的參保人員范圍內(nèi)得以實施。2013年前三季度各地辦理的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)人次遠遠超過前兩年，呈增長趨勢。

2.3 建設(shè)全國社會保險基礎(chǔ)信息庫是醫(yī)療保險系統(tǒng)性改革的必然選擇

完善地區(qū)間醫(yī)療保險信息轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)則，夯實社會保險基礎(chǔ)信息庫，奠定更大范圍醫(yī)療保險信息比對基礎(chǔ)，既可以提高醫(yī)療保險參保和運行質(zhì)量，也能為社會治理奠定良好的基礎(chǔ)。系統(tǒng)性是健全全民醫(yī)保體系，促進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的要求，建設(shè)全國社會保險基礎(chǔ)信息庫是系統(tǒng)性改革不可或缺的重要內(nèi)容，亟待加大投入，加快建設(shè)進程。

3 健全聯(lián)動機制，夯實人員信息基礎(chǔ)

醫(yī)療保險全覆蓋意味著人人參保、不讓一個人從保障網(wǎng)中“漏出”，又不重復(fù)參保，意味著要記錄出生、上幼兒園、上學、工作、退休、去世等各個時期的參保繳費、享受待遇信息，且需根據(jù)人員流動情況及時調(diào)整。從醫(yī)保的這一特性看，集中力量建設(shè)并動態(tài)維護全國社會保險基礎(chǔ)信息庫這一“活庫”應(yīng)是更明智的選擇。

3.1 分制度制定參保率目標已不符合現(xiàn)實情況

由于人口流動頻繁、數(shù)量多至2.4億且呈現(xiàn)增長趨勢，再加上戶籍改革、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等現(xiàn)實因素，決定了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的應(yīng)參保人數(shù)難以界定，已不適宜分項制定參保率目標。根據(jù)中共中央、國務(wù)院醫(yī)改文件精神，靈活就業(yè)人員可以選擇參加職工醫(yī)保或者居民醫(yī)保，農(nóng)民工可以參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；蛘咝罗r(nóng)合。這兩類人群數(shù)量較大、就業(yè)狀態(tài)和形式不穩(wěn)定，難以界定誰應(yīng)當參加職工醫(yī)保，誰應(yīng)當參加居民醫(yī)保。而城鄉(xiāng)醫(yī)保分頭管理又使農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動力到城鎮(zhèn)工作后是否參加了新農(nóng)合、在哪里參加的新農(nóng)合成為不可知。因此，已不適宜分項制定參保率目標。

3.2 從基礎(chǔ)信息采集、調(diào)整入手，力求完整準確

基礎(chǔ)信息采集源自社區(qū)、村、學校、幼兒園、用人單位。以家庭為單元制定基礎(chǔ)信息采集表，加強基層力量，保障工作經(jīng)費，提供便捷的工作設(shè)備，建立激勵約束機制，保證個人基礎(chǔ)信息采集的及時、完整、準確，依然是一項艱巨的基礎(chǔ)性工作。雖然從數(shù)字上看，三項保險制度覆蓋人數(shù)已超過13億，但由于小微企業(yè)等用人單位成立、變更、撤銷等因素與用工形式變化、人員流動交織在一起，保證參保人數(shù)不減少并非易事，因此，首先要抓的還是信息采集、變更的初始環(huán)節(jié)。

3.3 健全系統(tǒng)內(nèi)、部門間的聯(lián)動機制

系統(tǒng)內(nèi)需要從上到下部署采集哪些基礎(chǔ)信息，從下到上分層匯集、比對、梳理人員參保狀況，關(guān)聯(lián)非戶籍地參保人員信息，供基礎(chǔ)信息采集環(huán)節(jié)說明未參保人員情況，關(guān)鍵是信息要上下聯(lián)通，保證人員基礎(chǔ)信息及時、動態(tài)調(diào)整，其中就業(yè)人員爭取做到每月調(diào)整。

從地方已經(jīng)開始探索全民參保登記的情況看，已難以找到比社會保險數(shù)據(jù)更具及時性的人口信息。因此，從國家層面進行部署，以醫(yī)療保險為突破口，建立系統(tǒng)內(nèi)、部門間聯(lián)動機制，暢通國家、省、市、縣、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)（村）信息采集、變更渠道，制定相應(yīng)規(guī)則，建立社會保險基礎(chǔ)信息庫和動態(tài)維護機制，應(yīng)成為十八屆三中全會之后全面深化改革的重要內(nèi)容之一，也應(yīng)是系統(tǒng)性、綜合性改革的應(yīng)有之義。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[Z].2009.

[2]王東進.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保刻不容緩——學習黨的十八大報告體會與思考之一[J].中國醫(yī)療保險,2013,54(3):13-15.

[3]潘俊強,錢偉,李紅梅.醫(yī)保并軌 尚待長效觀察[N].人民日報,2013-10-10(4).

All Covering Medical Insurance Require Systematic Arrangement

Shuchun Li
(Medical Insurance Division of Social Insurance Administration, MOHRSS, Beijing 100013)

The prerequisite for all covering medical insurance is to know well about the status of population distribution and migration, which is also the basis for social administration. To improve medical insurance covering, social insurance database should be constructed through taking the medical insurance as breakthrough point.

medical insurance, covering all people, social administration, database

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-35-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.8

2013-11-18

李淑春，人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心醫(yī)療保險處處長，主要研究方向：醫(yī)療保險、生育保險管理與服務(wù)。