結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約功能手術(shù)的適應(yīng)癥

李善軍

結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約功能手術(shù)的適應(yīng)癥

李善軍

目的研究結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約肌功能手術(shù)的適應(yīng)癥。方法對(duì)78例進(jìn)行結(jié)腸直腸切除術(shù)并保留肛門(mén)括約肌治療的患者的臨床效果進(jìn)行觀察，根據(jù)結(jié)果分析行結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約功能手術(shù)的適應(yīng)癥。結(jié)果所有患者的手術(shù)進(jìn)行順利，無(wú)術(shù)中突發(fā)死亡情況，手術(shù)切口吻合處愈合情況良好，吻合口未發(fā)現(xiàn)有腸內(nèi)容物漏出。所有患 者的肛門(mén)生理功能未見(jiàn)明顯損傷。結(jié)論結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約功能手術(shù)對(duì)于患有結(jié)腸黏膜疾病、病程＞10 年全結(jié)腸炎有廣泛纖維化或活檢有上皮異型生長(zhǎng)者、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔和不能制止的下消化道出血、中毒性結(jié)腸炎、結(jié)腸腺瘤性息肉病、結(jié)腸腺瘤性息肉病等患者具有很好的治療效果。

結(jié)腸直腸切除術(shù)；肛門(mén)括約功能；適應(yīng)癥

結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約功能術(shù)是目前普外科治療腸病的重要方法之一，在臨床上，主要針對(duì)患有中毒性結(jié)腸炎腸穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎以及經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的下消化道出血、潰瘍性結(jié)腸炎和家族性結(jié)腸腺瘤病、結(jié)腸腺瘤息肉病、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的結(jié)腸出血、先天性巨結(jié)腸和多中心結(jié)腸癌患者的發(fā)病情況都是行結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約功能的適應(yīng)癥，而克羅恩病和直腸下端癌等都是屬于此類手術(shù)的禁忌癥[1]。下文研究的是結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約功能術(shù)的適應(yīng)癥，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2009年3月至2013年4月來(lái)我院接受結(jié)腸直腸切除術(shù)后保留肛門(mén)括約功能治療的78例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男41例，女37例，年齡28～64歲，平均年齡41.8歲，其中有24例患有潰瘍性結(jié)腸炎，9例患有家族性多發(fā)息肉病，9例中毒性結(jié)腸炎經(jīng)急診手術(shù)治療，8例潰瘍性結(jié)腸炎穿孔，7例不能控制的下消化道出血，還有12例結(jié)腸腺瘤性息肉病，還有9例多中心結(jié)腸癌、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的結(jié)腸出血以及先天性巨結(jié)腸的患者。

1.2 方法對(duì)于擇期進(jìn)行手術(shù)的患者，手術(shù)前患者常規(guī)備皮，并禁食水6h，手術(shù)前30min給患者肌肉注射阿托品并靜脈輸抗生素，以達(dá)到鎮(zhèn)靜和抗感染的作用[2]。急診手術(shù)的患者應(yīng)根據(jù)患者的病情隨機(jī)決定。麻醉后患者取截石位與手術(shù)臺(tái)上。手術(shù)是取腹部正中切口，然后會(huì)陰經(jīng)肛門(mén)手術(shù)與腹部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于家族性多發(fā)性息肉病與潰瘍性結(jié)腸炎患者的手術(shù)應(yīng)該選擇進(jìn)行結(jié)腸直腸切除術(shù)，人工制造回腸袋并進(jìn)行回腸肛門(mén)吻合術(shù)，即二期手術(shù)。對(duì)于全身營(yíng)養(yǎng)及健康情況較差的患者或急性潰瘍性結(jié)腸炎的患者，應(yīng)該選擇進(jìn)行直腸閉合并留置回腸端進(jìn)行造口術(shù)、結(jié)腸切除。進(jìn)行切除的時(shí)候要保留回結(jié)腸動(dòng)脈，同時(shí)避免損傷大網(wǎng)膜，以免術(shù)后大網(wǎng)膜對(duì)腹腔內(nèi)臟器的保護(hù)作用降低，可以通過(guò)使用透光法對(duì)細(xì)末動(dòng)脈血管弓和血管進(jìn)行檢查[3]。手術(shù)游離直腸的時(shí)候還要將直腸上動(dòng)脈切斷，將痔中動(dòng)脈和靠近直腸處的分支剝離至提肛肌處停止。注射血管收縮藥物在齒狀線的黏膜下，切除肛管齒狀線上方的2～3cm的直腸黏膜，最后在去除直腸黏膜處切斷直腸，留下2～3cm的直腸肌壁袖套，方便患者術(shù)后肛門(mén)排泄功能。

在進(jìn)行結(jié)腸直腸切除后要進(jìn)行重建，主要重建方式是將回腸與肛管重新連接，形成新的下消化道[4]。在進(jìn)行重建時(shí)，應(yīng)該將回腸游離端留出15cm進(jìn)行反折，然后用腸管釘合器進(jìn)行縫合，形成一個(gè)桶裝結(jié)構(gòu)。將肛管的齒狀線與回腸反折端對(duì)齊，直腸肌壁套將吻合處包裹住，保證充分游離腸系膜，減小腸管吻合處收到的壓力，首先從胰頭處進(jìn)行游離，保留系膜血管弓及保證對(duì)周圍組織和血管的血液供應(yīng)不受影響[5]?；啬c反折處留8～10cm的長(zhǎng)度進(jìn)行吻合，重建后腸管的容量為160ml，將反折處的開(kāi)口引入直腸袖套，然后將回腸反折端縫合于齒狀線的黏膜處，并適當(dāng)?shù)目p入一些肛門(mén)括約肌。放置引流管3～5天，根據(jù)患者的愈合情況擇期移除引流管。患者在術(shù)后2～3個(gè)月再進(jìn)行一次回腸造口還納術(shù)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究資料進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，當(dāng)P＜0.05表示數(shù)據(jù)資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后出現(xiàn)容易出現(xiàn)腸梗阻、出血、吻合口處狹窄、局部感染、回腸袋炎癥等并發(fā)癥。所有78例患者中有2例患者出現(xiàn)出血，出血原因是由于肛提肌靜脈破裂引起的，占總?cè)藬?shù)的2.56%；有13例患者發(fā)生局部感染，占總?cè)藬?shù)的16.67%；患者出現(xiàn)22例腸梗阻，占總?cè)藬?shù)的28.21%，其中75%的腸梗阻與本次研究數(shù)據(jù)無(wú)關(guān)，17例經(jīng)保守治療、5例患者經(jīng)手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。潰瘍性結(jié)腸炎患者感染的多發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)。有8例患者進(jìn)行了回腸袋切除，1例患者因術(shù)前未明確診斷出克羅恩病，5例患者因回腸袋炎，還有2例患者是術(shù)前未明確診斷為低位直腸癌。

3 討論

根據(jù)手術(shù)結(jié)果研究顯示，中毒性結(jié)腸炎經(jīng)過(guò)48h的保守治療后扔無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)立即進(jìn)行急診手術(shù)，由于中毒性結(jié)腸炎的死亡率較高，所以中毒性結(jié)腸炎患者是行結(jié)腸直腸切除術(shù)保留肛門(mén)括約功能手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥；腸穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎以及經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的下消化道出血等都可以經(jīng)急診手術(shù)進(jìn)行治療，而潰瘍性結(jié)腸炎和家族性結(jié)腸腺瘤病經(jīng)保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期皮質(zhì)激素治療后已經(jīng)產(chǎn)生副作用、或者常年患有全結(jié)腸炎的患者以出現(xiàn)腸上皮非正常增生或結(jié)腸廣泛纖維化等現(xiàn)象都是手術(shù)的適應(yīng)癥[7]。結(jié)腸腺瘤息肉病是結(jié)腸癌變之前的典型改變，可作為手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于結(jié)腸腺瘤性息肉病的治療應(yīng)該首選結(jié)腸直腸切除并保留肛門(mén)括與功能，主要原因是內(nèi)窺鏡監(jiān)測(cè)隨訪、結(jié)腸切除術(shù)、直腸保留術(shù)和回腸直腸吻合術(shù)對(duì)于少發(fā)的直腸段腺瘤的應(yīng)用較多，6個(gè)月一次的終生隨訪也有一定的困難[8]。而經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的結(jié)腸出血、先天性巨結(jié)腸和多中心結(jié)腸癌雖然發(fā)病較少，但是仍可以作為手術(shù)的適應(yīng)癥[9]?？肆_恩并作為結(jié)腸直腸手術(shù)后保留肛門(mén)括約功能手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，因?yàn)榭肆_恩病容易向貯存袋內(nèi)轉(zhuǎn)移并復(fù)發(fā)，所以在患者來(lái)院就診時(shí)應(yīng)該首先排除這一禁忌癥，而中度括約肌失禁、直腸下段癌等也是手術(shù)的禁忌癥，而肛周有陳舊性瘢痕或瘺管都會(huì)影響手術(shù)的效果，是手術(shù)的相對(duì)禁忌癥[10]。

所以對(duì)患者的疾病進(jìn)行治療的時(shí)候要多方面的考慮患者的情況，根據(jù)患者的具體情況制定出適合患者的治療方案和護(hù)理方案，才能最大程度的提高疾病的治療效率。

[1] 肖毅.直腸癌外科手術(shù)治療的發(fā)展歷程[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,1910：1130-1135.

[2] 李海聰.低位直腸癌保留肛門(mén)內(nèi)括約肌結(jié)腸-直腸(肛管)吻合術(shù)的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012(18)：88-89.

[3] 王曉宇.保肛直腸切除結(jié)腸拉出術(shù)對(duì)直腸癌的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012(18)：121-122.

[4] 別夢(mèng)軍.經(jīng)肛拖出-反式荷包鉗技術(shù)在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[D].重慶醫(yī)科大學(xué),2012.

[5] 劉鎮(zhèn)乾.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的臨床對(duì)照研究[D].中南大學(xué),2012.

[6] 佟強(qiáng).結(jié)腸J型貯袋吻合與結(jié)腸橫行貯袋吻合應(yīng)用于直腸癌骶前切除術(shù)的臨床對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(20)：147-148,150.

[7] 劉暄,章曉路,利民,等.結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療困難性結(jié)直腸息肉[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(15)：70-71.

[8] 楊全德,譚陽(yáng).全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006(29)：48.

[9] 曾艷.內(nèi)括約肌自體延長(zhǎng)法在肛裂手術(shù)中的應(yīng)用研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué),2007.

[10] 吳飛.腹腔鏡肛門(mén)括約肌間徑路直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比研究[D].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,2012.

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