加強臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探討

高 蘋,吳小燕,夏 冰,雷 紅,張 穎,陳慧芳

(武漢大學中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)

醫(yī)療服務(wù)的過程就是醫(yī)患交往、醫(yī)患溝通和醫(yī)患合作的過程。醫(yī)患溝通是臨床溝通的核心部分。臨床實習是醫(yī)學實踐教學的主要形式,是醫(yī)學生走向社會必須經(jīng)歷的一個階段。有效恰當?shù)臏贤ń涣骷记墒桥R床醫(yī)學專業(yè)學生必備的技能,良好醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)不僅關(guān)系到他們的成長,也與醫(yī)患糾紛的發(fā)生以及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建密切相關(guān)。

一、醫(yī)學生醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀及分析

(一)醫(yī)學教育模式重技能輕素質(zhì)。

長期以來,我國的高等醫(yī)學教育主要借鑒前蘇聯(lián)醫(yī)學教育的模式,這種模式只注意醫(yī)學生專業(yè)知識的灌輸、職業(yè)技能的培養(yǎng),而忽視綜合素質(zhì)的提高,包括醫(yī)患溝通能力與服務(wù)理念的培養(yǎng)。學校很少在實習前給學生提供與患者接觸的機會,也無相應(yīng)課程及溝通技能的上崗前培訓。醫(yī)學生進入醫(yī)院實習后的臨床實習教學也常常忽略醫(yī)患溝通能力的教學,主要強調(diào)臨床醫(yī)學知識的掌握和臨床操作技能的訓練,欠缺帶教過程中對醫(yī)患溝通能力的針對性啟發(fā)、引導。

(二)醫(yī)學生面臨角色轉(zhuǎn)換缺乏自信。

患者患病往往有精神、家庭、社會等因素的參與,更多的患者不僅需要治療疾病,更需要得到人文關(guān)懷,而醫(yī)學生在剛剛步人臨床實習階段,由于社會角色的轉(zhuǎn)換,面對復雜的醫(yī)患關(guān)系時往往顯得無所適從。很多醫(yī)學生缺乏與病人溝通的心理準備,對醫(yī)患關(guān)系認識不深,法律意識和風險意識不強,在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對策略,與病人交往中普遍存在缺乏自信,常常表現(xiàn)為膽怯拘謹、緊張焦慮等狀態(tài)。

(三)醫(yī)患矛盾尖銳,醫(yī)患關(guān)系緊張。

隨著醫(yī)療活動法制化建設(shè)的加強,患者的維權(quán)意識也逐漸加強,患者對醫(yī)療方案的知情同意權(quán)、對各種檢查的選擇權(quán)等已成為醫(yī)療活動中的一項重要內(nèi)容。很多患者,對醫(yī)學實習生缺乏信任感,不愿意和實習生進行溝通,更不愿意接受實習生的臨床操作。不良的醫(yī)患關(guān)系除了對療效和實習效果造成不良影響外,還大大增加了實習醫(yī)生的心理壓力,增加了溝通的難度。

二、加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的必要性和重要性

(一)適應(yīng)新醫(yī)學模式改變的需要。

隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向社會一心理一生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,以往的以疾病為中心的醫(yī)患關(guān)系正向以病人為中心、以健康為目的的服務(wù)關(guān)系轉(zhuǎn)變[1]。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在福岡宣言中指出:“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴(同情)應(yīng)該視作與技術(shù)不夠一樣,是無能力的表現(xiàn)[2]。“溝通技能”是全球醫(yī)學教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education,GMER)7大領(lǐng)域之一[3]。美國中華醫(yī)學基金會(China Medical Board of New York.Inc.,CMB)指出的國際醫(yī)學教育七項基本要求中就有一項就是“交流技能”。我國在2003年制定的《臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求》中提到:臨床醫(yī)學生畢業(yè)時能達到具有有效與病人溝通的能力,準確獲取病史所有方面信息的能力(包括社會經(jīng)濟狀況)[4]。

(二)臨床實習順利開展的基礎(chǔ)。

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科,課堂教學中的基本理論、基本知識、基本技能必須在臨床實踐中得到驗證、掌握與提高。醫(yī)學生必須參加大量的醫(yī)學實踐,才能在醫(yī)療實踐中不斷增長自己的才干,提高操作技能和臨床診治能力,滿足信息社會對高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學人才的迫切需求。而患者是影響醫(yī)學生臨床實習的關(guān)鍵因素,能否與患者有效溝通進而取得患者的信任與合作直接關(guān)系到實習的過程及效果。良好的醫(yī)患溝通不僅能讓患者更好地配合醫(yī)療活動,還能使醫(yī)生更全面地了解患者的病史,做出準確的診斷和及時的治療。當前醫(yī)患之間出現(xiàn)信任危機,患者自我維權(quán)意識越來越強,愿意配合臨床實習教學的患者越來越少的情況下,加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)尤顯重要。

(三)減少醫(yī)療糾紛的有效途徑。

有關(guān)資料顯示,近些年來,醫(yī)患糾紛增長迅猛,但由于醫(yī)療事故造成的僅占3%左右,絕大多數(shù)糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務(wù)過程中的不足。一項關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張的調(diào)查表明,48%的醫(yī)生認為醫(yī)患關(guān)系緊張原因在于溝通太少,50%的病人認為是缺少溝通。醫(yī)患不能溝通就無法相互理解,醫(yī)患之間就容易產(chǎn)生對立的情緒。尤其是實習生臨床經(jīng)驗缺乏,技術(shù)操作不熟練,甚至需反復操作,容易造成患者痛苦,如事先不進行良好的溝通,會使患者覺得自己被當做“實習標本”,導致患者及家屬的不滿及反感情緒,進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因而,加強醫(yī)患溝通也是消除或緩解醫(yī)患糾紛的有效途徑。

三、加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的途徑及方法

(一)開設(shè)相關(guān)課程。

西方醫(yī)學院校非常重視對醫(yī)學生進行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng),醫(yī)患溝通技能教育在西方國家的醫(yī)學院校中已有較長的歷史。他們通過開設(shè)醫(yī)患溝通系列課程,傳授醫(yī)學生醫(yī)患溝通的知識和技能。例如,在美國的醫(yī)學院校普遍開設(shè)了與病人溝通、醫(yī)患溝通的藝術(shù)等課程;在英國的許多醫(yī)學院校有醫(yī)患溝通、醫(yī)生與病人相處的能力及情商教育等課程。而我國尚未在醫(yī)學院校開設(shè)醫(yī)患溝通教育系列課程,試點的高校僅僅開設(shè)了醫(yī)患溝通學等少數(shù)課程。大多數(shù)醫(yī)學院校只是在“臨床技能”中講授“問診技巧”時,或在一些導論性課程中,才涉及到如何與病人溝通的的教學內(nèi)容,講授的內(nèi)容非常有限。因此,必須把醫(yī)患溝通教育融入醫(yī)學院校的教育教學體系,對原有的教學計劃進行適當?shù)恼{(diào)整,開設(shè)與病人溝通等課程,培養(yǎng)學生溝通能力和人文素養(yǎng),力求在臨床實習之前給實習醫(yī)師強化醫(yī)患溝通的意識。

(二)拓展崗前培訓內(nèi)容。

在學生進入臨床前的崗前培訓中,增加醫(yī)患溝通技能相關(guān)培訓內(nèi)容。除熟悉醫(yī)療保護制度、病歷書寫制度、三級查房制度等臨床規(guī)章制度外,還要講授或要求學生自學《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、醫(yī)療保險制度等法律法規(guī),了解“舉證倒置”等概念和意義。要讓醫(yī)學生明白,醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療人際關(guān)系中最主要的關(guān)系,與病人是否能良好溝通,關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,關(guān)系到診斷的正確性、治療的有效性和病人的滿意度。溝通技巧也充分體現(xiàn)了醫(yī)生的診療水平。要鼓勵醫(yī)學生,樹立信心、提高技巧,培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風,盡快完成從學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換,適應(yīng)臨床工作和學習,從一開始接觸病人就要注意防范醫(yī)療糾紛。通過上述培訓內(nèi)容,使學生增強服務(wù)意識,強化醫(yī)療法制觀念,盡快完成從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換,適應(yīng)臨床工作和學習,防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(三)注重臨床帶教,加強實際溝通。

擁有扎實的理論基礎(chǔ)是與患者溝通的前提。醫(yī)學是一門實踐性很強的科學,臨床實習階段必須在培養(yǎng)學生堅實理論的基礎(chǔ)上,重點加強臨床實踐能力的培養(yǎng)。臨床實踐能力不僅包括醫(yī)學基礎(chǔ)知識和臨床技能的實際應(yīng)用,更重要的是,醫(yī)學倫理、職業(yè)價值觀、對生物—心理—社會醫(yī)學模式的理解和醫(yī)患溝通技能等的培養(yǎng)。醫(yī)學生進入見習或臨床實習階段以后,往往注重對一些疾病的癥狀體征的觀察和對基本操作的觀摩學習,忽視醫(yī)患溝通。因此,教師在傳授專業(yè)知識的同時,應(yīng)重視醫(yī)患溝通能力知識的傳授,將培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力滲透到每一天的臨床教學中。教師在臨床帶教時要突出醫(yī)患溝通技能的重要性,言傳身教,不斷更新自己的教學思維習慣,充分利用門診教學與床邊教學,注重臨床帶教教師對實習醫(yī)師的實踐教育。教學方式可以不拘泥于單純講解,可采取切實有用的授課方式,如經(jīng)典案例分析、專題討論、角色模擬等。

(四)建立監(jiān)督考核與效果評價機制。

病史采集的過程實質(zhì)上就是醫(yī)患交流、溝通的過程。自2004年以來,美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試(United States Medical Licensing Examination,USMLE)就是通過標準化病人(Standardized Patients,SP)病史采集的過程考查考生人際溝通和交往技能。SP指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后,能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。評價內(nèi)容包括態(tài)度(自我感知的態(tài)度、對技能重要性的認識)、知識、技能(面談技能、交流技能、告之壞消息)和素養(yǎng)(職業(yè)壓力、同情)。近些年,國內(nèi)醫(yī)學院校也逐漸開始重視對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及評價,已開展SP或客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)。OSCE是一種國際上較為流行的對臨床醫(yī)學生、低年醫(yī)生進行臨床能力考核的一種方面。通過采用多站式考核方式,采用標準化病人、虛擬病人、計算機等手段,公正、客觀地評價應(yīng)試者的臨床技能。但我國在這方面起步較晚,因而非常有必要建立一套系統(tǒng)、科學、客觀的符合我國國情的臨床溝通能力評價指標體系。建立監(jiān)督考核與效果評價機制有助于有的放矢的培養(yǎng)醫(yī)學生和促進醫(yī)學生學習溝通技巧,是提高培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和基本保證。

總之,在重視醫(yī)患溝通教育的前提下,探索科學而可行的教學方法與評價體系,是高等醫(yī)學教育改革和發(fā)展的重要內(nèi)容,也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障。

[1]潘永惠,趙慶杰,李 芳,等.臨床醫(yī)學專業(yè)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)探析[J].中華醫(yī)學教育雜志,2007,27(4):74-76.

[2]Epstein RM,Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA,2002,287:226-235.

[3]Schwarz MR,Wojtczak A,Stern D.The outcomes of global minimum essential requirements(GMER)pilot implementation in China[J].Med Teach,2007,29(7):699-705.

[4]孫寶志.臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2003.3.