子宮內(nèi)膜異位癥患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展※

田 甜 艾星子?艾 里 丁 巖

子宮內(nèi)膜異位癥患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展※

田 甜 艾星子?艾 里 丁 巖

子宮內(nèi)膜異位癥；生活質(zhì)量；研究進(jìn)展

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,EM）是婦科常見病、多發(fā)病，一般見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女多見，發(fā)病率為10%～15%，發(fā)病率上升，常出現(xiàn)痛經(jīng)、性交痛、甚至不孕等癥狀，有“現(xiàn)代病”之稱，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量，被視為“良性癌”。EM形態(tài)多樣、病變廣泛，極具復(fù)發(fā)和侵襲性，成為“難治之癥”[1]。由于EM發(fā)病率較高，臨床癥狀嚴(yán)重影響患者的身心健康，除創(chuàng)傷很大的根治性手術(shù)外，現(xiàn)今尚缺乏有效的治愈手段，所以患者癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高逐漸成為EM現(xiàn)階段的主要治療目的，用生活質(zhì)量評估和指導(dǎo)EM臨床日益受到臨床醫(yī)師的重視[2]。

1 子宮內(nèi)膜異位癥癥狀對生活質(zhì)量的影響

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，開展生活質(zhì)量是為了從醫(yī)學(xué)的角度去評估疾病發(fā)生發(fā)展和治療手段對個體的影響。國外對EM患者生活質(zhì)量的研究較多，蓋瑞等[3]認(rèn)為EM是一種嚴(yán)重疾病，對患者身心健康和性生活等方面有明顯的損害；肯尼迪等[4]報(bào)道EM患者存在焦慮、恐懼、自責(zé)及憤怒等情感問題。并且1998年，威爾等開發(fā)出針對有癥狀的EM患者的HRQOL問卷，有研究表明，此問卷測定性能良好，效度、信度和反應(yīng)度都很高[5]。EM患者主要癥狀有痛經(jīng)和慢性盆腔痛、性交痛、月經(jīng)異常、不孕、急腹痛等，以上癥狀均可降低EM患者的生活質(zhì)量，并且無論在身體上或是精神上都給EM患者帶來了極大的痛苦，因此評估EM患者的生活質(zhì)量并且減輕EM患者的痛苦，將是現(xiàn)代婦產(chǎn)科領(lǐng)域件刻不容緩需要研究的項(xiàng)目。

1.1 疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛是EM的主要癥狀[6]，有研究報(bào)道：EM患者中，87.7%有痛經(jīng)，71.3%有下腹痛，57.4%有全腹痛，56.2%有性交痛，42.6%有肛門痛，39.5%有排便痛。郎景和在第八屆國際子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)術(shù)會議紀(jì)要中也提出“不能解釋的慢性盆腔痛可能就是內(nèi)異癥”[7]。典型的癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)，并隨局部病變的緊張而漸進(jìn)性加重，典型的痛經(jīng)多常于月經(jīng)開始前1～2日出現(xiàn)，月經(jīng)第一日最劇烈，以后逐漸減輕并持續(xù)至整個月經(jīng)期，且疼痛部位多為下腹深部和腰骶部，并可向會陰、肛門、大腿放射，以及伴有直腸刺激癥狀，表現(xiàn)為稀便和大便次數(shù)增加，這些常會導(dǎo)致其焦躁不安，而局部病灶的進(jìn)一步發(fā)展又使得疼痛逐年加劇，嚴(yán)重的患者可伴有全身大汗，焦慮，惡心、嘔吐，甚至虛脫，以致其難以堅(jiān)持正常的工作和學(xué)習(xí)，所以痛經(jīng)成為EM的典型癥狀。其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的癥狀類似于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕、腹膜炎、闌尾炎等，在月經(jīng)期及前后，多引起突發(fā)性劇烈的腹痛，并伴惡心、嘔吐和肛門墜脹，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂不僅影響了患者的身體各種功能，且嚴(yán)重影響了患者的生活及工作，甚至可能會給患者帶來生命危險(xiǎn)。馬賽厄斯等[9]隨機(jī)電話采訪了17927個家庭，其中在301位慢性盆腔疼痛且已經(jīng)明確診斷的患者中，25%慢性盆腔疼痛患者因?yàn)镋M引起，這些由EM引起的慢性盆腔疼痛患者與其它盆腔痛的患者相比，抑郁程度更重，疼痛使患者無法進(jìn)行正常的工作和學(xué)習(xí)，甚至懼怕參加社會活動。這不僅降低了工作效率，減少了為社會服務(wù)的機(jī)會，而且降低了家庭生活的樂趣，所以患者失去了更多的社會功能和從生活中獲得快樂的機(jī)會，更重要的是她們從精神上變的脆弱，常年承受疼痛帶來的痛苦，使她們已經(jīng)疲于在生活和工作中獲得知識和樂趣，甚至不能為社會服務(wù)。

1.2 性交痛對生活質(zhì)量的影響EM患者性交痛則是由于EM位于子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、陰道直腸隔時，性生活中病灶受到牽扯而引起的。性交痛隨性交的次數(shù)增多，性交幅度加大而加深，有時甚至難以忍受。這種疼痛的輕重，與子宮內(nèi)膜異位的具體部位，病灶大小有必然關(guān)系，可以想象，假如每次性生活都得不到應(yīng)有的享受，而是被劇烈疼痛，精神緊張，下腹不適所困擾，性生活是難以進(jìn)行的，即使勉強(qiáng)從事，也是得不償失，毫無疑問，這種欲罷而不能的煩惱，對患者心理，情緒及身體的影響是相當(dāng)大的。而和諧的性生活是幸福生活所不可缺少的催化劑?；颊咝越煌吹陌l(fā)生嚴(yán)重影響了夫妻性生活的滿意度，使夫妻雙發(fā)得不到滿足，直接威脅夫妻生活的和諧，而影響夫妻感情及家庭和睦。甚至當(dāng)疼痛已經(jīng)消失，記憶中的痛仍會持續(xù)，夫妻間的關(guān)系開始動蕩，丈夫往往感受不到性快感，長期得不到性滿足，將對性生活失去興趣，最后導(dǎo)致對性生活出現(xiàn)淡漠，長此以往必將成為家庭破裂的隱患?；颊唛L期承受著心理負(fù)擔(dān)，個性漸漸扭曲，最終的后果是獲得的社會和家庭的支持越來越少，這種社會生活的改變又進(jìn)一步加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，如此形成身心兩方面的惡性循環(huán)。

1.3 月經(jīng)異常對生活質(zhì)量的影響對大多數(shù)女性而言，月經(jīng)是女性角色的重要保證。也是女性機(jī)體健康的表現(xiàn)，15%～30%的EM患者有經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。月經(jīng)異?？赡芘cEM病灶破壞卵巢組織，進(jìn)而影響卵巢功能有關(guān)。部分患者可能與同時合并有子宮腺肌癥和子宮肌瘤有關(guān)。EM患者月經(jīng)常不規(guī)則，經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，給患者的心理投下陰影，并且給女性的正常工作或者生活都帶來了很多不便。由于長期月經(jīng)周期過多或不規(guī)則出血，導(dǎo)致失血性貧血，出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、氣急等現(xiàn)象，嚴(yán)重者還有可能危及生命。如果不及時治療就會導(dǎo)致病情惡化，增加治療難度。有調(diào)查表明，月經(jīng)不調(diào)的患者皮膚明顯出現(xiàn)色斑、松弛、晦暗無光、毛孔粗大、粗糙等不正?，F(xiàn)象。不利于女性體內(nèi)的代謝排毒，易導(dǎo)致女性提前衰老，導(dǎo)致患者精神差。在月經(jīng)期，陰道自凈作用不能充分發(fā)揮作用，使得引道自身的抵抗能力減弱，容易引起感染，而EM患者經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，更容易引起感染。這些表現(xiàn)進(jìn)而從身體、生活及精神狀態(tài)各方面影響患者的健康。

1.4 不孕對生活質(zhì)量的影響EM與不孕密切相關(guān)[10]。在EM患者中不孕患者占30%～40%，在不育婦女中子宮內(nèi)膜異位癥患者占20%～50%，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者中不育占34.5%，不育合并慢性盆腔痛的患者80%有子宮內(nèi)膜異位癥，另外約有1/3不明原因不育的患者經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有EM。國內(nèi)醫(yī)院報(bào)道行婦科腹腔鏡檢查以不孕為指征的EM患者中，確診為EM均占50%左右[11,12]。有研究表明，不孕增加了婚姻的沖突，婚外戀和離婚的比率增大。由于EM患者中明確是女方的原因，女性患者常感到巨大的心理壓力。研究發(fā)現(xiàn)，不孕婦女精神癥狀比正常生育婦女多，容易出現(xiàn)緊張、焦慮和抑郁，并有偏于內(nèi)向和精神異常表現(xiàn)的個性缺陷?；颊哂胸?fù)罪和羞恥感，由于自卑，在社交中不愿談?wù)撋龁栴}，因此減少社會活動，變得孤僻，在家庭中，家人不理解，與此同時，患者夫婦關(guān)系常逐漸緊張。使得家庭面臨著支離破碎的危險(xiǎn)，同時也進(jìn)而影響著社會的安寧。

2 子宮內(nèi)膜異位癥的治療對生活質(zhì)量的影響

EM是雌激素依賴性疾病，流行病學(xué)調(diào)查研究認(rèn)為，中重度EM患者生活質(zhì)量明顯低于健康人水平，F(xiàn)ourquet J[14]=等人報(bào)道患有中重度EM的患者，健康狀況、生活與工作均會受到嚴(yán)重影響。近幾年，行腹腔鏡手術(shù)+術(shù)后輔助藥物治療成為治療EM的首選治療方法。處理EM的當(dāng)務(wù)之急是運(yùn)用合理的規(guī)范化及個體化治療[15]。Szpak R[16]等報(bào)道：EM患者的生活質(zhì)量降低可能與患者長期疼痛而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情況有關(guān)，而給家庭生活、工作、人際關(guān)系等造成影響，反過來又進(jìn)一步加重了抑郁、焦慮狀態(tài)，如此惡性循環(huán)。Tripoli TM[17]等報(bào)道有慢性盆腔痛的EM患者性生活滿意度較前明顯下降，甚至使婚姻家庭出現(xiàn)裂痕。有研究[18]曾提出術(shù)后是否輔助藥物治療對生活質(zhì)量的影響，術(shù)后3個月的兩組（術(shù)后藥物輔助治療組、術(shù)后非用藥組）EM患者生存質(zhì)量比較，其中術(shù)后輔助藥物治療組生活質(zhì)量仍低于正常水平，術(shù)后未輔助藥物治療組的生活質(zhì)量接近正常水平，因此影響術(shù)后EM患者生活質(zhì)量的主要因素可能是術(shù)后輔助的藥物。臨床上治療EM的藥物會產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，且療程與不良反應(yīng)呈正相關(guān)。術(shù)后6個月兩組患者生活質(zhì)量均達(dá)到正常水平，但術(shù)后非用藥組患者生存質(zhì)量更好一些，這仍與藥物不良反應(yīng)有關(guān)聯(lián)，表明術(shù)后用藥療程與患者的生活質(zhì)量相關(guān)，術(shù)后用藥6個月后患者生活質(zhì)量均達(dá)到正常水平。Kebington[19]等采用WHOQOL-100量表研究106名慢性疼痛患者（包括70名婦女）治療前和治療1個月后生存質(zhì)量的變化，發(fā)現(xiàn)治療后患者生活質(zhì)量有明顯提高，其中在軀體、心理、獨(dú)立性方面較明顯。表明治療后生理領(lǐng)域與心理領(lǐng)域有明顯變化，患者的生存質(zhì)量有所提高。

3 提高EM生活質(zhì)量的對策

提高EM患者生活質(zhì)量，應(yīng)從改善EM患者身體癥狀、心理狀態(tài)、提高診斷率等各方面入手，并采取相應(yīng)對策[20]。

3.1 規(guī)范的合理化和個體化治療原則EM患者的治療需根據(jù)患者個人對藥物是否敏感、有效性、副作用、是否生育、藥物來源、經(jīng)濟(jì)狀況等自身情況進(jìn)行個體化處理。癥狀輕者選用期待治療，有生育要求的輕度患者明確診斷后先行藥物治療，病情較重者行保留生育功能手術(shù)；年輕無生育要求的重癥患者可行保留卵巢功能手術(shù)，并輔以藥物治療；癥狀及病情嚴(yán)重的無生育要求患者可行根治手術(shù)。最重要的是臨床醫(yī)生在治療患者軀體癥狀的同時還需要治療患者的心理問題，多與患者溝通交流，同時安慰，幫助她們早日擺脫EM所帶給她們的困擾。顯然，除了癥狀緩解率、受孕率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等指標(biāo)外，生活質(zhì)量這一指標(biāo)的納入，使得臨床方案更為全面。

3.2 探索應(yīng)用治療新動態(tài)EM患者的診斷及治療仍不理想，對EM引起的疼痛緩解的對策較局限，對不育的治療也較困難，而且復(fù)發(fā)率極高，因此提高EM患者的診斷率及探索更好的治療的方案，成為提高EM患者生活質(zhì)量迫切待解決的問題。

3.3 診斷EM診斷率的新進(jìn)展提高EM患者的生活質(zhì)量除改善EM患者軀體癥狀、改善心理狀態(tài)以外，提高患者的診斷率是必不可少的，應(yīng)用輔助檢查提高診斷率是臨床醫(yī)生的診療規(guī)范并且是臨床婦科醫(yī)生探索的領(lǐng)域。

3.3.1 開展分子標(biāo)記物非手術(shù)診斷研究協(xié)和婦產(chǎn)科探索發(fā)現(xiàn)，子宮在位內(nèi)膜神經(jīng)元標(biāo)記物PGP9.5對EM診斷的敏感性和特異性均為100%，并獲得國家專利，近期有望投入臨床應(yīng)用。并且發(fā)現(xiàn)另外幾種在位內(nèi)膜及其神經(jīng)纖維標(biāo)記物ENDO-1、NSE和S-100在EM患者也有很高水平的表達(dá)。以上基礎(chǔ)研究均為今后轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用明確了方向[21]。

3.3.2 MRI診斷卵巢EM 有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI診斷卵巢EM的敏感性為90%，準(zhǔn)確性96%[22]。與劉波等[23]報(bào)道的卵巢EM的MRI有共同的形態(tài)特點(diǎn)：囊腫大小不一、形態(tài)多樣、以圓形、橢圓形多見，囊內(nèi)分隔、多囊或大囊外套小囊、衛(wèi)星囊等。EM的MRI影像表現(xiàn)多變及多樣，結(jié)合臨床癥狀，診斷較容易及準(zhǔn)確率較高，同時因MRI具有簡便、無創(chuàng)、可反復(fù)檢查優(yōu)勢，決定了其是檢查卵巢EM的較好手段。

3.3.3 率先在國內(nèi)開展窄帶成像腹腔鏡（NBI）臨床研究協(xié)和婦產(chǎn)科研究發(fā)現(xiàn)，在白光腹腔鏡下，有部分的EM病灶難以發(fā)現(xiàn)和切除，這成為了術(shù)后疼痛緩解不佳的原因之一，極大影響了臨床治療效果，并且增加復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的幾率，有研究表明，NBI下可以發(fā)現(xiàn)白光腹腔鏡不易發(fā)現(xiàn)的早期病變，提高了腹腔鏡診斷腹膜型內(nèi)異癥的敏感性、陰性預(yù)測值均很高，并且漏診率明顯下降[24]。并且在NBI下病灶的邊界可以看得更清楚，明確病灶的大小和范圍，以指導(dǎo)手術(shù)切盡病灶，減少復(fù)發(fā)的機(jī)會[25]。

4 結(jié)語

生活質(zhì)量現(xiàn)階段對EM的治療要求是緩解臨患者身體癥狀、焦慮情緒，尋找適合患者家庭最佳的個體化治療方案，盡可能使EM患者在生理、心理和社會生活各方面都能達(dá)到健康或者接近健康水平。隨著人們對生活質(zhì)量的要求將逐步提高，對本病的治療目標(biāo)將是治愈EM、預(yù)防EM，提高妊娠率，預(yù)防復(fù)發(fā)，使患者的生活質(zhì)量維持較高水平[26]。

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R975

A

1673-5846(2013)02-0624-04

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054

編號2009YFY09

※國家自然科學(xué)基金：新疆地區(qū)維吾爾族子宮內(nèi)膜異位癥與HOXA10、hMLH-1、PTEN、COMT、CYP-17、CYP3A4基因甲基化的關(guān)聯(lián)研究，起止時間：2012年1月～2015年12月（進(jìn)行中），項(xiàng)目編號：81160077