亞低溫治療常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理干預(yù)

鄧永淑

亞低溫治療常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理干預(yù)

鄧永淑

亞低溫；并發(fā)癥；護(hù)理干預(yù)

亞低溫治療在臨床上又稱(chēng)冬眠療法或人工冬眠?，F(xiàn)臨床上適用于重癥腦挫傷而循環(huán)功能代償良好者、高熱、丘腦下部或腦干損傷者，以及嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓居高不降者和復(fù)蘇后的患者。但亞低溫對(duì)抗體免疫有抑制作用，易發(fā)生呼吸，循環(huán)等多系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此護(hù)理成為至關(guān)重要的一環(huán)。

1 亞低溫治療常見(jiàn)并發(fā)癥的原因與分析

1.1 心血管并發(fā)癥亞低溫治療可減慢心率，患者體溫＜34℃時(shí)可引起反射性冠狀動(dòng)脈收縮而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯[1]。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常、房顫、室顫，影響重要臟器血液供給。在復(fù)溫過(guò)程中隨著體溫升高血管擴(kuò)張，回心血量隨之減少，可以因血容量下降導(dǎo)致休克。另外由于配合使用的冬眠合劑中的氯丙嗪的藥理作用作用，還可導(dǎo)致體位性低血壓。

1.2 呼吸道并發(fā)癥亞低溫可以減慢呼吸頻率，氣體交換能力降低，引起潮氣量不足。低溫及冬眠藥物、中樞鎮(zhèn)靜劑的使用使呼吸受到抑制，導(dǎo)致呼吸肌麻痹，咳嗽無(wú)力。配合 使用的冬眠合劑中的氯丙嗪有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠而影響呼吸道的通暢。低溫狀態(tài)患者免疫功能明顯受抑制，容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)的感染。

1.3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥低溫狀態(tài)出現(xiàn)凝血功能紊亂，有潛在出血的危險(xiǎn)；另外疾病原因可導(dǎo)致胃腸道應(yīng)急性改變，導(dǎo)致消化道出血。如患者出現(xiàn)腹脹、頻繁呃逆、嘔吐等癥狀或皮膚黏膜蒼白等貧血項(xiàng)應(yīng)考慮有消化道出血[2]。冬眠藥物抑制神經(jīng)系統(tǒng)，使腸蠕動(dòng)減慢，腸內(nèi)氣體不易排出，可導(dǎo)致腹脹。

1.4 電解質(zhì)紊亂患者體溫的改變對(duì)電解質(zhì)尤其鉀離子的影響較大，低溫期間可能導(dǎo)致低血鉀，如果復(fù)溫速度過(guò)快，又有可能導(dǎo)致高血鉀。

1.5 其他如冬眠藥物對(duì)血管刺激性比較大，易引起靜脈炎。低溫治療時(shí)皮膚和肌肉血管呈收縮狀態(tài)，皮膚抵抗力下降，血液循環(huán)減慢，易導(dǎo)致褥瘡，深靜脈血栓等并發(fā)癥。由于溫度控制不當(dāng)還可導(dǎo)致凍傷，寒顫等并發(fā)癥。研究還發(fā)現(xiàn)腦低溫容易發(fā)生應(yīng)急性高血糖[3]。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 口腔護(hù)理對(duì)亞低溫治療患者口腔護(hù)理應(yīng)每日2～3次，根據(jù)口腔pH值選用清洗液，一般pH≥7采用2%～3%的硼酸液，pH＜7選用2%碳酸氫鈉液，口插管患者每日更換牙墊1～2次[4]。

2.1.2 臥位病人最好平臥，使用氣墊床，并勤翻身、拍背，但避免讓患者坐位或劇烈翻動(dòng)，以免因循環(huán)不穩(wěn)導(dǎo)致體位性低血壓。

2.1.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作保持靜脈輸液、吸氧管等管道的通暢，采用靜脈留置針。注意各種引流管、深靜脈置管的護(hù)理及管理。

2.1.4 加強(qiáng)皮膚觀察如皮膚顏色蒼白甚至出現(xiàn)花斑說(shuō)明末梢循環(huán)不良，應(yīng)注意保暖。做好皮膚護(hù)理，每2h翻身1次，保護(hù)好骶尾部、足部等壓瘡易發(fā)部位，盡可能時(shí)使用氣墊床。防止壓瘡及凍傷的發(fā)生。

2.1.5 定期監(jiān)測(cè)凝血功能亞低溫狀態(tài)血流相對(duì)緩慢，血液粘稠度增加，定時(shí)進(jìn)行凝血功能測(cè)定，防止發(fā)生凝血功能障礙。

2.1.6 營(yíng)養(yǎng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，最初6h營(yíng)養(yǎng)液滴注速度為30ml/h，以后喂養(yǎng)速度可增加到40～50ml/h，營(yíng)養(yǎng)液溫度要適宜，保證在39℃～40℃之間，避免造成腹脹、腹瀉、反流等不良反應(yīng)。喂養(yǎng)過(guò)程中要觀察胃液的顏色、性狀及酸堿變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予相應(yīng)處理。一但出現(xiàn)上消化道出血，要積極止血，冰鹽水喂管等護(hù)理?；颊呷舫霈F(xiàn)腹脹，應(yīng)使用肛管排氣，按摩腹部協(xié)助排氣，按摩時(shí)要順腸蠕動(dòng)方向從右向左，從上向下按摩。

2.1.7 留置導(dǎo)尿，觀察降溫當(dāng)時(shí)的出入液體量，估計(jì)降溫時(shí)出汗量及尿量并記錄，必要時(shí)觀察24h尿量，并注意尿比重及顏色。

2.2 降溫護(hù)理與復(fù)溫的護(hù)理治療過(guò)程中，應(yīng)逐步降溫，以每小時(shí)下降0.1℃為宜，禁止降溫速度過(guò)快。同時(shí)選擇適宜的治療溫度，避免溫度過(guò)低發(fā)生凍傷、寒戰(zhàn)、心律失常甚至導(dǎo)致室顫而死亡，同時(shí)又要防止因降溫不足達(dá)不到所需要的治療效果。復(fù)溫速度也不宜過(guò)快，以平均4h升高1℃的速度復(fù)溫，整個(gè)過(guò)程不小于12小時(shí)。復(fù)溫時(shí)先撤除物理降溫，使體溫逐漸恢復(fù)，同時(shí)減少冬眠合劑用量，體溫恢復(fù)后停用冬眠合劑。治療期間24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者肛溫，并每小時(shí)記錄一次，使溫度控制在32～35度之間。

2.3 呼吸道的護(hù)理

2.3.1 密切觀察患者呼吸頻率和節(jié)律的變化，監(jiān)測(cè)其經(jīng)皮血氧飽和度，必要時(shí)做血?dú)夥治?。根?jù)患者氧合情況選擇合適的給氧方式。如出現(xiàn)呼吸頻率減慢，節(jié)律改變甚至出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸，應(yīng)立即停用冬眠藥物，并給予呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)行機(jī)械通氣。

2.3.2 不可過(guò)分刺激氣管，防止迷走神經(jīng)興奮而引起氣管痙攣，保持氣道的通暢和濕潤(rùn)。吸痰后聽(tīng)診肺部，評(píng)價(jià)吸痰效果。遵醫(yī)囑進(jìn)行痰培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗生素。

2.3.3 使用人工氣道的患者，易發(fā)生墜積性肺炎。應(yīng)重視人工氣道的濕化,定期叩背,促進(jìn)排痰,防止肺部感染及痰栓塞形成。痰液粘稠不易吸出時(shí)，應(yīng)及時(shí)霧化吸入沐舒坦等化痰藥物。痰痂形成應(yīng)加強(qiáng)濕化措施，如增加氣道內(nèi)生理鹽水滴入次數(shù)和量。可用人工鼻持續(xù)濕化、呼吸機(jī)加溫濕化器濕化，以及氣管內(nèi)直接滴注濕化相結(jié)合，至少每1～2h吸痰1次，吸痰應(yīng)與翻身、拍背相結(jié)合，以增加排痰的效果。

2.4 加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè) 剛開(kāi)始亞低溫治療時(shí)要每0.5h測(cè)量并記錄體溫1次，體溫穩(wěn)定后改為每1h測(cè)量并記錄1次。每30min觀察瞳孔1次。床旁心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、R、BP、SaO2的變化，每30min 測(cè)血壓1次，并做好記錄。要使心率，平均動(dòng)脈壓都維持在一個(gè)安全的水平，并保持患者肢端溫暖，面色紅潤(rùn)，氧合正常范圍。

3 討論

亞低溫治療能顯著減輕腦組織的病理?yè)p害,降低腦氧耗量,保護(hù)血腦屏障功能,減輕腦水腫,從而明顯改善預(yù)后，在臨床工作中已經(jīng)得到廣泛使用。正確選擇適應(yīng)征，有效使用降溫儀，合理預(yù)設(shè)肛溫、水溫參數(shù)，治療中嚴(yán)密觀察生命體征變化，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可以使其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率大大降低，對(duì)患者的盡快康復(fù)有積極的促進(jìn)作用的。

[1] 趙素平.亞低溫治療重型顱腦損傷60例臨床觀察及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(12)：1634-1635.

[2] 李蘭翠,王曉玲,王士民.亞低溫治療大面積腦梗死并發(fā)癥15例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(1).

[3]RomanGa,lIvanCundrle,IvetaZimova.lMildhypothermiatherapyfor patientswithseverebraininjury[J].ClinicalNeurologyandNeurosurgery, 2002,104：318-321.

[4] 張秀州,李文華,劉雪平.亞低溫腦保護(hù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2004,12(5)：387.

R286

B

1673-5846(2013)02-0523-02

湖北省松滋市人民醫(yī)院，湖北省松滋市 434200