孫偉教授診治難治性尿路感染經(jīng)驗(yàn)

王躍娟 朱瑋瑋 劉 瓊 孫 偉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210029）

孫偉教授診治難治性尿路感染經(jīng)驗(yàn)

王躍娟 朱瑋瑋 劉 瓊 孫 偉*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210029）

眾所周知，尿路感染是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，但卻以反復(fù)發(fā)作的、纏綿難愈而讓病人痛苦不堪，讓臨床醫(yī)生望而生畏。江蘇省中醫(yī)院孫偉教授從事臨床工作27余年，對(duì)本病治療頗有心得。本文主要著重于介紹其關(guān)于“難治性尿路感染”的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，具體主要包括病名的提出、診斷要點(diǎn)、特殊類型介紹、中西醫(yī)治療體會(huì)等方面。其中，中西醫(yī)治療體會(huì)里面又包括治療窗的提出、基礎(chǔ)治療、中醫(yī)辨證施治等諸多方面，內(nèi)容詳盡、夯實(shí)，以饗同道。

孫偉；難治性尿路感染；經(jīng)驗(yàn)傳承；診斷要點(diǎn)

尿路感染一直是困擾廣大患者的“隱形”禍?zhǔn)字?，反?fù)發(fā)作，患者多痛苦萬(wàn)分，卻難以啟齒。全國(guó)中醫(yī)腎病醫(yī)療中心江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科孫偉主任從事腎科臨床工作27余年，積累豐富經(jīng)驗(yàn)，治療尿路感染，尤難治性尿路感染，效果甚佳。此整理孫師診治難治性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)如下，以饗同道。

1 “難治性尿路感染”病名的提出

尿路感染屬于腎科臨床常見(jiàn)疾病，女性患病率高于男性，患者癥狀或檢查異常持續(xù)存在，系統(tǒng)治療亦難以奏效；長(zhǎng)期不愈者，后期甚至可能出現(xiàn)慢性腎功能不全、尿毒癥等，嚴(yán)重影響人群的健康，使病情復(fù)雜化和難治化。

2 診斷要點(diǎn)

①尿路感染的臨床癥狀和（或）紅、白細(xì)胞尿；②連續(xù)三次清潔中段尿培養(yǎng)均為同一菌落計(jì)數(shù)≥105／ml；③病程持續(xù)存在3月以上且規(guī)范治療6周以上仍有上述第1、2條中的一項(xiàng)或二項(xiàng)。其診斷應(yīng)分析尿路感染是否成立、上尿路感染還是下尿路感染、復(fù)雜性還是非復(fù)雜性、造成難治性的原因分析及腎功能損害與否等諸多方面內(nèi)容。

3 特殊類型

根據(jù)解剖部位分析，主要包括尿道炎、膀胱炎、輸尿管炎和腎盂腎炎四大類型，現(xiàn)提出以下幾種特殊臨床類型：

3.1經(jīng)行尿感與尿道解剖的生理特點(diǎn)、月經(jīng)期尿道周圍局部刺激、經(jīng)期衛(wèi)生（特別是月經(jīng)用品的清潔和消毒）等相關(guān)。

3.2妊娠期尿感由于雌激素分泌增多，使尿道周圍菌叢改變及局部免疫力降低，還可引起輸尿管平滑肌張力減低，蠕動(dòng)減弱；在妊娠后期宮體膨大壓迫輸尿管及膀胱，導(dǎo)致尿流不暢，這些因素均可使妊娠期尿感發(fā)病率增加。

3.3絕經(jīng)期尿感婦女絕經(jīng)后天癸枯竭，腎氣漸虛，自身免疫力逐漸下降，尿路局部抵抗力減弱，易發(fā)生泌尿系感染。

3.4老年人尿感老年人全身情況虛弱，免疫功能低下，正不勝邪，腎臟及整個(gè)泌尿道發(fā)生退行性變，尿路黏膜防御機(jī)制減退，加之如無(wú)力性膀胱，排尿反射障礙，殘余尿量增多，致使膀胱內(nèi)壓增加，黏膜毛細(xì)血管血流減少，局部抗菌力減弱，易招致感染。

3.5復(fù)雜性尿感常見(jiàn)于尿路有器質(zhì)性梗阻（如結(jié)石梗阻）或功能性梗阻（如膀胱-輸尿管反流）、尿路有異物存在（如結(jié)石、留置導(dǎo)尿管）或有腎實(shí)質(zhì)病變（如多囊腎、糖尿病腎病、腎移植）等。

3.6男性尿感從總體上來(lái)說(shuō)，男性尿感的發(fā)病率雖較之女性為低，但并不罕見(jiàn)。中年后男性尿感的病例漸增，在老年（65歲后）則與女性發(fā)病率大致相等。其比例增加的主要原因是細(xì)菌性前列腺炎和前列腺肥大。一般認(rèn)為，男性尿感是一種“并發(fā)病”，即內(nèi)源性菌叢借宿主泌尿道的結(jié)構(gòu)、功能異常，致防衛(wèi)能力削弱而發(fā)病。

3.7無(wú)癥狀性細(xì)菌尿可由癥狀性尿感演變而來(lái)，即癥狀性尿感自然或經(jīng)治療后癥狀消失，而僅留有細(xì)菌尿，并可持續(xù)多年；也可無(wú)急性尿感既往史；此外，在尿路器械使用后發(fā)生的和在慢性腎臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感，常常無(wú)明顯癥狀。

4 中西醫(yī)治療體會(huì)

4.1中西醫(yī)治療的比較很多病人發(fā)現(xiàn)，向抗生素求救并不一直都是殺手锏。這是因?yàn)?，一方面，抗生素只?duì)一部分尿路感染有效；另一方面，如果長(zhǎng)期用藥，在其他疾病中出現(xiàn)的抗生素耐藥問(wèn)題，也一樣會(huì)對(duì)尿路感染病人發(fā)難。與西醫(yī)治療不同，中藥治療不以殺菌為主要手段，而是通過(guò)辨證施治來(lái)達(dá)到治愈病癥的目的，既能抑制病原微生物，又能夠提高人體局部或全身免疫力，調(diào)理、改變尿路黏膜局部的內(nèi)環(huán)境，也可以間接促進(jìn)人體自身恢復(fù)，緩解病情。

4.2“治療窗”的提出

4.2.1西醫(yī)“治療窗”若患者尿路刺激癥狀突出，全身癥狀（如發(fā)熱、腰痛等）重，病情較急，而無(wú)明顯抗生素禁忌癥，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素規(guī)范治療，必要時(shí)可兩種以上抗生素聯(lián)用。盲目依靠經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素往往收效欠佳，且增加耐藥幾率，而藥敏結(jié)果回報(bào)前和使用抗生素同時(shí)聯(lián)合中藥辨證施治則療效肯定，復(fù)發(fā)率下降。

4.2.2中醫(yī)“治療窗”若患者尿路刺激癥狀、全身癥狀較輕或無(wú)，或耐藥情況較重，或基礎(chǔ)條件差，存在抗生素使用禁忌癥，或復(fù)雜性尿路感染，存在尿道結(jié)構(gòu)異常等，或發(fā)病人群為老年人或經(jīng)期、妊娠期及絕經(jīng)期婦女等，均建議以中醫(yī)藥辨證治療為主，提高人體局部或全身免疫力，調(diào)理、改變尿路黏膜局部的內(nèi)環(huán)境，從而發(fā)揮治療作用。

4.3基礎(chǔ)治療及時(shí)糾正誘發(fā)或加重因素，并排除尿路梗阻、尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常等可能。若伴有糖尿病、慢性盆腔炎、慢性附件炎、腦血管意外、前列腺增生、使用免疫抑制劑的相關(guān)疾病、膀胱腫瘤術(shù)后等基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)病。

4.4中醫(yī)辨證施治

4.4.1中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)“淋”之名始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論篇》，稱之為“淋閟”?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，是對(duì)淋證臨床表現(xiàn)的早期描述。

4.4.2病因病機(jī)本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，腎虛濕熱。淋久濕熱傷正，由腎及脾，每致脾腎兩虛，而由實(shí)轉(zhuǎn)虛；如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實(shí)夾雜之證。病位在膀胱與腎，且與肝脾有關(guān)。

4.4.3遣方用藥益腎清利法是治療難治性尿感的大法，益腎即維護(hù)腎氣、扶正固本、避免觸發(fā)因素，清利即清濕熱、利小便（控制感染、祛除病原體等），從而共同起到祛除感染源、增強(qiáng)免疫力的作用。

基本方：生黃芪30g，潞黨參15g，炒白術(shù)15g，淮山藥15g，法半夏12g，蘇梗12g，虎杖20g，金錢草15g，車前草15g，澤蘭瀉各15g，荔枝草30g，石韋20g，鹿銜草20g，貓爪草20g，厚杜仲20g，懷牛膝15g。

方解：方中生黃芪益腎健脾、利水消腫；潞黨參、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水；淮山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎，它藥性平和補(bǔ)而不膩，補(bǔ)而不滯；法半夏、蘇梗祛濕化濁；石韋以通淋為主，車前草以滲濕解毒見(jiàn)長(zhǎng)，虎杖、金錢草清熱見(jiàn)長(zhǎng)，澤蘭瀉利水通淋，六藥伍用，既可增清熱利尿通淋之效，又能添祛濕除痹之功。貓爪草、鹿銜草、荔枝草補(bǔ)腎、清熱、祛濕，益腎與祛邪相結(jié)合。懷牛膝、厚杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋、引火下行。

組方特點(diǎn)：諸藥共奏益氣扶正、健脾補(bǔ)腎、清熱利濕之效，恰難治性尿感濕熱互結(jié)、腎氣虧虛之基本病機(jī)。全方扶正祛邪并舉，扶正不留邪，祛邪不傷正。

現(xiàn)代藥理：①利尿消腫，促進(jìn)水鈉排泄，改善臨床癥狀；②抑制病原菌，減少炎癥介質(zhì)抑制炎癥反應(yīng)；③調(diào)節(jié)或增強(qiáng)免疫功能，改善和保護(hù)腎功能。

隨證加減：偏重腎陽(yáng)虛；加仙靈脾、菟絲子、鹿角膠、巴戟天等；偏重腎陰虛：加太子參、細(xì)生地黃、制首烏、山萸肉、旱蓮草等；偏重腎氣虛：加狗脊、川斷等；偏重濕熱：蒲公英、白花蛇舌草、茜草、苦參等；有血尿：薺菜花、青風(fēng)藤、仙鶴草、茜草、槐花、景天三七等。

4.5預(yù)防和護(hù)理①調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢；②增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體防御能力；③多飲水，勤排尿（2-3小時(shí)排尿1次），是最實(shí)用和有效的預(yù)防方法；④經(jīng)常注意陰部的清潔，不能憋尿；⑤選擇透氣性好、吸濕性強(qiáng)的純棉內(nèi)褲，做到每天更換；⑥盡量避免使用尿路器械，如必要留置導(dǎo)尿管，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)護(hù)理規(guī)定；⑦宜食清淡、富含水分的食物，忌辛辣刺激食物，忌食溫?zé)嵝允澄?，忌煙酒；⑧?duì)于妊娠晚期合并急性腎盂腎炎的患者，應(yīng)采取側(cè)臥位，或輪換體位減少妊娠子宮對(duì)輸尿管的壓迫，使尿液引流通暢。

Th e Realiza tio n on t h e Dig no sis an d Tr eat men t o f Re f r ac t o r y Urin ar y b y Pr o f e s s o r Su n Wei

Wang Yaojuan Zhu W eiw ei Liu Qiong Sun W ei
（Jiangsu Province Hospital of TCM，210029，China）

As we know，urinary tract is a kind of common and frequently encounted disease，but it attacks so recurrently and is inseparablely incurable，which makes patients painful and doctors fearsome.Professor Sun Wei，who is hand of such disease，has been working on clinical medicine for twenty-seven years.This paper is important in introducing his experience and realization about“refractory urinary tract”，and mainly includes raising of the disease’s name，the highlights of dignosis，the recommendation of unusual types，the treatment of Traditional Chinese Medcine（TCM）and Western Medcine，which also includes the proposing of treatment window，basic treatments，determing the treatment based on differentiation of sympotoms and signs in TCM.The content of this paper is detailed and complete，which would be shared by every doctor.

Sun wei；Refractory urinary tract infection；Dignosis and treatment；Realization

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.08.065

1672-2779（2013）-08-0095-02

韓世輝

2013-03-20）

*通訊作者