中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實踐教學(xué)模式改革探索與實踐

王 宇 戴恩來 萬生芳 劉 凱

（甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系，蘭州730000）

中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實踐教學(xué)模式改革探索與實踐

王 宇 戴恩來 萬生芳*劉 凱

（甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系，蘭州730000）

臨床實踐教學(xué)，是決定中西臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革，構(gòu)建出“理論與實踐相結(jié)合，加強(qiáng)思維訓(xùn)練與科研訓(xùn)練，滲透醫(yī)學(xué)人文教育”的臨床實踐教學(xué)模式，提高了學(xué)生的臨床實踐能力的同時，鍛煉了臨床思維，提高了人文素質(zhì)，值得進(jìn)一步深入探索和實踐。

中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；實踐教學(xué)；探索；實踐

臨床實踐教學(xué)在中西臨床醫(yī)學(xué)本科教育中占有不可替代的地位。學(xué)生臨床實踐技能和臨床思維能力是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是評估臨床教學(xué)的核心指標(biāo)。醫(yī)學(xué)科學(xué)前所未有的發(fā)展和更新，使得醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)更強(qiáng)調(diào)臨床實踐能力的培養(yǎng)，對臨床實踐教學(xué)也提出了更高、更新的要求。

1 影響臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的主要因素

1.1衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變隨著衛(wèi)生服務(wù)模式從以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹鲗?dǎo)；從以單個患者為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝ァ⑷后w為中心；從以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣榛A(chǔ)；從以診斷、治療為重點轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)防保健為重點；從主要依靠醫(yī)學(xué)科技和醫(yī)療衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)變?yōu)樯鲜霾块T與眾多學(xué)科及社會協(xié)調(diào)參與；從以疾病防治為目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇慕】导捌洵h(huán)境的和諧一致為主要目標(biāo)［1］。這些變化都對傳統(tǒng)的實踐教學(xué)提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，它不僅要培養(yǎng)學(xué)生具備扎實的理論基礎(chǔ)和實踐技能，而且要具有較強(qiáng)的人文社會科學(xué)知識和科學(xué)研究能力。

1.2醫(yī)療法規(guī)和患者維權(quán)意識對實踐教學(xué)的制約由于目前《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》沒有對臨床實習(xí)教學(xué)做出規(guī)定，隨著患者法制觀念和維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，長期在教學(xué)醫(yī)院實施的臨床實踐教學(xué)模式受到挑戰(zhàn)，極大地限制了本專業(yè)學(xué)生臨床實踐的機(jī)會，使臨床實踐教學(xué)受到較為嚴(yán)重影響。

1.3傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)存在的不足雖然傳統(tǒng)的基礎(chǔ)——臨床——畢業(yè)實習(xí)的培養(yǎng)模式，學(xué)生的基礎(chǔ)理論相對穩(wěn)固，基本知識相對扎實，但是學(xué)生的主體地位不突出，教學(xué)方法與教學(xué)手段比較單一，忽視了學(xué)生臨床思維能力和科研能力的培養(yǎng)，缺乏人文社會科學(xué)知識與醫(yī)學(xué)知識的融合，總體上仍然是重理論，輕實踐，影響了臨床實踐教學(xué)的發(fā)展和人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高。

2 臨床實踐教學(xué)研究的初步實踐

2.1臨床實踐與醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合臨床實踐教學(xué)變“灌輸”式的教育為“啟發(fā)引導(dǎo)式”的教育。臨床實踐教學(xué)模式上嘗試以病例為先導(dǎo)，以問題為中心，以學(xué)生小組討論為主要教學(xué)形式的課間見習(xí)教學(xué)模式。使學(xué)生“早臨床、多臨床”，促進(jìn)理論與實踐有機(jī)結(jié)合。促使學(xué)生做好相關(guān)內(nèi)容的預(yù)習(xí)。這種模式調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生處在臨床醫(yī)生的位置上，有利于學(xué)生的臨床思維能力和臨床實踐能力的培養(yǎng)。

2.1.1臨床教學(xué)病歷討論開展以學(xué)生為主體的臨床病例討論，并注意結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容。通過學(xué)生預(yù)先準(zhǔn)備，再以學(xué)生為主體開展討論，最后教師針對病例特點及學(xué)生在討論時出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，以加強(qiáng)學(xué)生對臨床病例的認(rèn)識。這種轉(zhuǎn)換是學(xué)生由被動性學(xué)習(xí)向主動性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，從機(jī)械性學(xué)習(xí)向思考性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，有助于培養(yǎng)學(xué)生分析和解決臨床問題的能力。

2.1.2通過“臨床路徑”提升學(xué)生綜合能力“臨床路徑”是臨床治療的綜合模式，是針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，其目的是規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量并縮短療程、降低成本［2］。在臨床實踐教學(xué)中，學(xué)生應(yīng)熟悉和掌握其中的主要內(nèi)容，了解患者入院后應(yīng)采取的主要診療活動，重點醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）、主要護(hù)理工作及病程記錄等。使學(xué)生主動建立臨床動態(tài)思維，對學(xué)生醫(yī)學(xué)實踐有重要的指導(dǎo)意義。

2.1.3加強(qiáng)實踐基地建設(shè)保障臨床教學(xué)質(zhì)量甘肅中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（甘肅省中醫(yī)院）、甘肅中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院均為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，共有1500張床位，病源豐富，可以滿足本專業(yè)臨床見習(xí)與實習(xí)的需求，為培養(yǎng)應(yīng)用型高層次中西醫(yī)臨床人才提供了臨床實踐的基本保障。目前本專業(yè)還與甘肅省人民醫(yī)院、天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等建立了廣泛的聯(lián)系，成為我院的臨床教學(xué)培訓(xùn)基地，為本專業(yè)的臨床實踐教學(xué)提供了有效支撐。使學(xué)生快速地把理論知識與臨床實踐結(jié)合起來，有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量和對學(xué)生職業(yè)道德的培養(yǎng)。

2.2臨床實踐教學(xué)與臨床思維培養(yǎng)相結(jié)合在臨床實踐教學(xué)過程中，有針對性的選擇一些具有代表性的典型病例，收集全部臨床資料。通過臨床實踐的啟發(fā)、引導(dǎo)，逐步建立用一種疾病解釋多種臨床表現(xiàn)的一元化疾病原則；用最新的發(fā)病率和疾病譜觀點選擇疾病；先器質(zhì)性疾病，后功能性疾?。粌?yōu)先考慮可治性疾病，再考慮不可治疾病等臨床診斷原則［3］。不斷提高臨床思維水平和運(yùn)用臨床思維的能力。

2.3臨床實踐與科研訓(xùn)練相結(jié)合在臨床實踐過程中積極鼓勵學(xué)生開展科研實踐活動，以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維為目標(biāo)，讓學(xué)生經(jīng)歷選題、文獻(xiàn)檢索、課題設(shè)計、如何進(jìn)行課題科學(xué)性、先進(jìn)性和可行性分析、課題具體實施和總結(jié)等具體科研步驟。臨床實踐與科研訓(xùn)練相結(jié)合是培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新人才的有效途徑。醫(yī)學(xué)生科研能力的發(fā)展也是一個積累、逐步提高的過程，因此，提倡醫(yī)學(xué)生早期接觸科研活動，逐步加強(qiáng)科研實踐能力［4］。

2.4滲透人文社會科學(xué)思想在學(xué)生進(jìn)入臨床前夕，邀請知名醫(yī)學(xué)專家相繼開展“如何做一名合格實習(xí)醫(yī)生”的教育活動，讓學(xué)生了解自身的責(zé)任和義務(wù)；通過開展醫(yī)、患溝通模擬，讓學(xué)生進(jìn)行“醫(yī)”、“患”角色的扮演，培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)道德，引導(dǎo)學(xué)生樹立“以人為本”的人文宗旨。通過人文社會科學(xué)教育培養(yǎng)本專業(yè)學(xué)生的人文素質(zhì)和人文精神，塑造完善的人格和健全的個性，通過人文素養(yǎng)的內(nèi)化過程，學(xué)會從一個更富有人性意義的層面上來理解醫(yī)學(xué)的意義，學(xué)會承擔(dān)自己的人生責(zé)任和社會責(zé)任［5］。

2.5加強(qiáng)臨床技能考核進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量自2010年起，在畢業(yè)論文答辯的基礎(chǔ)上，對中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生增加臨床技能考核，參照中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核方式，對2010～2011屆434名畢業(yè)生臨床技能考核。2011屆總評成績高于2010屆，2011屆普通本科生平均成績較2010屆提高了1.44分，2011屆專升本平均成績較2010屆提高了2.04分，同屆畢業(yè)生專升本學(xué)生考核成績高于普通本科生。雖然該考核方式仍有諸多不足之處，需要我們在今后的教學(xué)工作中進(jìn)一步完善和加強(qiáng)。但加強(qiáng)臨床技能考核，給學(xué)生帶來了一定的壓力，也增加了學(xué)習(xí)的動力，一定程度上達(dá)到了以考促學(xué)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。

3 總結(jié)

臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是綜合訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能與創(chuàng)新能力的一個重要階段，在培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)人才方面起著十分重要的作用，直接決定著醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量［6］。通過初步實踐，構(gòu)建“理論與實踐相結(jié)合，加強(qiáng)思維訓(xùn)練與科研訓(xùn)練，滲透醫(yī)學(xué)人文教育”的臨床實踐教學(xué)模式，有利于本專業(yè)學(xué)生提高臨床操作技能和臨床思維運(yùn)用能力。讓學(xué)生加深對理論知識的掌握和理解，加深對實踐的認(rèn)識，在實踐中驗證理論。更加重視學(xué)生在臨床實踐教學(xué)中的作用，強(qiáng)調(diào)臨床實踐和臨床思維并重。提高了學(xué)生的臨床實踐能力的同時，鍛煉了臨床思維，提高了人文素質(zhì)，值得進(jìn)一步深入探索和實踐。

［1］黃秀云，盧傳堅，舒彤，等.臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的探索與實踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（3）：243-245.

［2］金華，徐厚謙，宋敏，等.中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)實踐教學(xué)改革中的若干問題［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（4）：97-98.

［3］李建忠，吳夢茹.淺談實習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（5）：1069-1070.

［4］嚴(yán)望軍，袁文，倪斌，等.淺談醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生臨床科研素質(zhì)的培養(yǎng)［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（8）：96-97.

［5］張秋生，蒲麗娜.淺論人文社會科學(xué)與高等醫(yī)學(xué)教育［J］.醫(yī)學(xué)理論，2011，（34）：201-202.

［6］劉禹蓮，肖穎彬，張友鳳.新型臨床實踐教學(xué)模式的探索和實踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，10（19）：905-907.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.08.044

1672-2779（2013）-08-0064-03

張文娟

2013-03-21）

*通訊作者