再談腦損傷的觀察與護理

潘 玲

再談腦損傷的觀察與護理

潘 玲

腦損傷；觀察；護理

腦損傷包括腦震蕩、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷，有原發(fā)性和繼發(fā)性及開放性與閉合性之分，臨床上發(fā)病逐年上升，且死亡率高，在護理工作中是值得注意的病癥。我院自2004年～2010年收治238例，經(jīng)過積極搶救和科學護理，效果滿意?，F(xiàn)將觀察護理體會介紹如下。

1 臨床觀察

在重癥腦損傷患者的ICU特別護理中，護理人員首先要樹立爭分奪秒的思想，對輕癥和繼發(fā)性患者也不能麻痹大意，要細心周密觀察病情有否變化。

1.1 觀察意識狀態(tài)意識障礙的程度目前通用的評分方法為格拉斯哥昏迷評分法（GIasgow Coma Scale, GCS）[1]。8分以下表示昏迷狀態(tài)。如刺激無反應、軟癱，角膜和吞咽反射消失，深淺反射消失，伴有躁動不安，尿潴留，GCS極低，提示重癥腦損傷昏迷，持續(xù)時間越長，預后越差。如患者治療過程中意識不清的情況下，發(fā)現(xiàn)眨眼、吞咽、咳嗽，為好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。

1.2 觀察生命體征觀察生命體征包括測呼吸、脈搏、體溫、血壓。腦損傷重癥患者病情變化迅速，觀察要及時細致，發(fā)現(xiàn)變化要馬上通知醫(yī)生，給予及時處理。

1.2.1 呼吸功能的變化如患者呼吸淺、不規(guī)則，進而有短期內(nèi)停止現(xiàn)象，說明出現(xiàn)呼吸功能障礙。如呼吸頻率成抽泣樣，說明是腦干損傷或因腦水腫壓迫腦干所致。

1.2.2 血壓脈搏的變化在重癥腦損傷時，如呼吸衰竭，血壓可下降，脈搏可細弱。如脈搏宏大而慢時，血壓升高，說明是繼發(fā)性腦干受壓迫早期。

1.2.3 體溫的改變腦損傷后患者的體溫隨時可發(fā)生變化。由于腦干損傷可引起植物神經(jīng)中樞功能障礙，四肢肌張力增高，代謝增高產(chǎn)生的體能又不能及時發(fā)散而出現(xiàn)中樞性高熱，體溫可高達40～41℃，如高熱不能及時控制則死亡率很高[2]。若丘腦下部損傷，也表現(xiàn)為有中樞性高熱；出血性腦損傷，也多伴有中樞性高熱。

1.3 眼征的改變瞳孔不等大或時大時小，有時雙側瞳孔極度縮小，對光反射減弱或消失，伴眼球運動障礙，多見于腦干部位損傷。如傷后瞳孔正常，以后雙側瞳孔先縮小，繼之進行性散大，并對光反射減弱或消失，說明出現(xiàn)小腦幕切跡疝。如果雙側瞳孔極度散大，對光反射消失，眼球固定，伴有去大腦強直、深昏迷等，是臨終前眼征。除此之外，在觀察眼征變化時，還應注意臨床上使用阿托品使瞳孔放大，冬眠靈使瞳孔縮小的鑒別。

2 護理體會

2.1 一般護理患者入院后應取平臥位十分重要。如已發(fā)生腦疝，則床頭抬高15°，以利于腦靜脈血回流，頭放位置偏向一側，以避免誤吸。迅速建立靜脈通道，配血備血，尿潴留時放置導尿管，嚴格觀察病情發(fā)展，注意神志、呼吸、血壓、脈搏、體溫、眼征的變化，每30min～1h測量一次，重癥患者需每15～30min測量一次，做好特護等各項護理記錄，作為反應病情和治療的依據(jù)。保持呼吸道的通暢，去除口腔假牙或異物，防止舌后墜和窒息的發(fā)生。氣管內(nèi)分泌物增多時應吸痰；必要時行氣管插管或氣管切開，并做好人工呼吸的準備。如若出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律紊亂、呼吸衰竭的表現(xiàn)，可用呼吸機實施搶救。

2.2 皮膚護理做好皮膚護理，定時翻身按摩，預防褥瘡的發(fā)生，在翻身時叩擊背部，以防墜積性肺炎的發(fā)生。

2.3 躁動護理重癥患者如躁動嚴重時，則用床欄保護以防墜床；專人看護，防斷針，剪指甲防抓破，并告知醫(yī)生及時查找躁動原因，予以治療。

2.4 高熱護理對于患者出現(xiàn)高熱時，給以物理降溫。

2.5 口腔護理對重癥患者可用生理鹽水1：5000呋喃西林液或朵貝比液擦洗口腔[3]。

2.6 術前術后護理對需進行手術的患者，手術前2h內(nèi)做好術前常規(guī)準備。手術中執(zhí)行無菌操作，放置引流。術后，屬小腦幕上開顱手術取健側或仰臥位，忌壓切口。小腦幕下開顱手術，取側臥或側俯臥位，手術后創(chuàng)腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致。術后48h后可將引流瓶（袋）略放低，把創(chuàng)腔內(nèi)液體引流，使腦組織膨出，減少局部殘腔。引流3～4d后，當血性腦脊液轉(zhuǎn)清后，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏。

[1] 倪國華.高等職業(yè)教育技能型緊缺人才培養(yǎng)培訓工程系列教材：成人護理(下冊)[M].北京：高等教育出版社,2005：339-339.

[2] 曹曉玲.4例重型腦干損傷患者的觀察和護理[J].中國臨床醫(yī)學研究,2006,11(2)：267.

[3] 曾淑霞.重癥顱腦損傷的護理體會[J].醫(yī)學信息,2008(11)：2106-2108.

R473.6

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1673-5846(2013)02-0328-02

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