醫(yī)改的公益性與經(jīng)濟(jì)性博弈分析

聶久勝

醫(yī)改的公益性與經(jīng)濟(jì)性博弈分析

聶久勝

醫(yī)改的方向明確，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式和手段仍在不斷摸索和實(shí)踐中，是依賴于財(cái)政持久大量的投入，還是借助于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的手段，一直因?yàn)樯鐣?huì)轉(zhuǎn)型的復(fù)雜性而困擾醫(yī)藥行業(yè)，本文就醫(yī)改中的改變以藥補(bǔ)醫(yī)、基本藥物中低價(jià)藥的保障、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立方式三個(gè)方面提出醫(yī)改的公益性與經(jīng)濟(jì)性的博弈對(duì)醫(yī)改的影響。

醫(yī)改；公益性；經(jīng)濟(jì)性

醫(yī)改關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，自2009年國(guó)務(wù)院通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》以來(lái)，新一輪自上而下、自下而上的醫(yī)療體制和方法改革不斷推進(jìn)，加大財(cái)政投入無(wú)疑是繼續(xù)推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)改進(jìn)程，圍繞加快公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障的重要基礎(chǔ)，但是在具體措施和方法上，如何將行政措施和經(jīng)濟(jì)手段有效結(jié)合，保持醫(yī)改的長(zhǎng)期有效性，切實(shí)讓普通百姓感到受益，值得商榷。

1 提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的切入點(diǎn)

“看病貴”的源頭直指藥品價(jià)格，因?yàn)榛颊邔?duì)藥品的價(jià)格有著直接和直觀的感受，衛(wèi)生行業(yè)及醫(yī)學(xué)專業(yè)外的認(rèn)知都缺少專業(yè)的判斷，焦點(diǎn)趨向一是以藥養(yǎng)醫(yī)，二是藥品本身價(jià)格，三是過(guò)度用藥形成的大處方。

在醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)，以降低藥品在醫(yī)療費(fèi)用中的比重，進(jìn)一步降低醫(yī)療總費(fèi)用。但醫(yī)院原先由藥品利潤(rùn)提供的運(yùn)行費(fèi)用缺口，只有通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助或增加服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)充，政府財(cái)政無(wú)法類似于像投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣的力度支持市級(jí)以上醫(yī)院，于是衛(wèi)生行業(yè)采取提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格這條途徑[1]。

問(wèn)題的一個(gè)方面是藥品作為商品，在流通環(huán)節(jié)的終端依靠行政手段取消其追逐利潤(rùn)的特性，也將所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定性于社會(huì)公益單位，與此同時(shí)，又提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，二者相悖，給患者以矛盾的信息傳遞，造成錯(cuò)亂的認(rèn)知；而提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與藥品高價(jià)的買單者是同一患者，不知最終減少支出的出路何在，讓社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)保承擔(dān)大部分的費(fèi)用，無(wú)外乎將財(cái)政和個(gè)人分擔(dān)，又回到增加財(cái)政支出彌補(bǔ)患者相應(yīng)減少的費(fèi)用上。何不直接增加財(cái)政補(bǔ)償給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

問(wèn)題的另一面是不論何種所有制為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，都面臨醫(yī)生、醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療如多開(kāi)藥、多提供醫(yī)療服務(wù)的傾向。因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、看病貴，更會(huì)造成對(duì)公眾健康的損害。公認(rèn)的例子就是抗生素的濫用。

提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其中收取藥事費(fèi)是新增的一個(gè)項(xiàng)目，本質(zhì)上沒(méi)有和藥品脫鉤。醫(yī)院、醫(yī)生的收入主要依賴于醫(yī)療服務(wù)——以服務(wù)補(bǔ)醫(yī)，相比主要依賴于開(kāi)出的藥品——以藥補(bǔ)醫(yī)，過(guò)度醫(yī)療的情況應(yīng)該會(huì)有所緩解。因?yàn)楹吞幏介_(kāi)藥相比，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)需要付出一定的勞動(dòng)和時(shí)間，過(guò)度醫(yī)療也要付出代價(jià)，且時(shí)間是相對(duì)有限的，總體上會(huì)受到約束。當(dāng)然醫(yī)生的合法收入不提高，效果會(huì)大打折扣。“以藥補(bǔ)醫(yī)”有兩層含義，“以藥補(bǔ)醫(yī)院”和“以藥補(bǔ)醫(yī)生”。醫(yī)生不滿足于現(xiàn)有收入水平，通過(guò)開(kāi)出的藥品提成提高物質(zhì)待遇，導(dǎo)致如今的主要薪酬來(lái)源于藥廠和經(jīng)銷商支付的回扣，所以“以藥補(bǔ)醫(yī)生”不是靠提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就可以解決的[2]。

2 定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)的基藥保障模式

針對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)使用中不斷出現(xiàn)的低價(jià)藥相繼消失和短缺的困擾，“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、合理使用”的模式設(shè)想是創(chuàng)造性的提出[3]，在醫(yī)藥生產(chǎn)和物流企業(yè)中確實(shí)引起極大震動(dòng)——“招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)”的初衷是將部分低盈利的藥品以行政招標(biāo)的方式給特定的企業(yè)生產(chǎn)按照計(jì)劃進(jìn)入流通和使用環(huán)節(jié)，不論時(shí)間的長(zhǎng)短，事實(shí)形成特定時(shí)間的企業(yè)對(duì)品種和市場(chǎng)的壟斷。其實(shí)質(zhì)是回到從前的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷體制，其弊端已勿用闡述。

為什么各類基本藥物中相對(duì)廉價(jià)的產(chǎn)品紛紛退市?為什么大量相對(duì)物美價(jià)廉的基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不被使用？根本原因在于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。按照現(xiàn)行藥品生產(chǎn)、流通、使用的一些具體政策，以患者為本的指導(dǎo)思想在被行政和經(jīng)濟(jì)相互扭曲的推動(dòng)下轉(zhuǎn)變成以局部利益為中心的藥品購(gòu)銷和使用現(xiàn)實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿采購(gòu)，醫(yī)生不愿使用，藥店不愿銷售，怎么可能讓制藥企業(yè)賠錢生產(chǎn)，更沒(méi)有了配送之說(shuō)。

事實(shí)上，政府在科學(xué)制定每種藥品的最高零售價(jià)后，放開(kāi)醫(yī)藥市場(chǎng)的同時(shí)，不管誰(shuí)賣，醫(yī)院也好、藥店也罷，要需同時(shí)放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)，三甲醫(yī)院、二甲醫(yī)院或社區(qū)診所，處方通用，信息公開(kāi)，各方都必須遵循這個(gè)規(guī)則。這樣，可以在很大程度上抑制醫(yī)院主觀使用價(jià)格相對(duì)昂貴藥品的動(dòng)機(jī)，還能促進(jìn)醫(yī)院之間的藥價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，甚至拉動(dòng)藥品零售價(jià)格市場(chǎng)自我下調(diào)。

基本藥物制度的建立，從遴選、生產(chǎn)、銷售、使用等環(huán)節(jié)，是否更多的聽(tīng)取和采納患者的選擇，只有使用者是絕對(duì)從藥品的經(jīng)濟(jì)性和療效性的綜合比值出發(fā)，評(píng)估同類藥品，在科技、服務(wù)的進(jìn)步中不斷完善基本藥物的保障。

3 政府的大包大攬達(dá)到提高醫(yī)療保障的目標(biāo)

8500億的財(cái)政投入力度，從縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的全覆蓋建設(shè)，客觀上極大地增強(qiáng)了基層醫(yī)療力量和水平，但完全依賴于投入帶動(dòng)發(fā)展，或者投入與產(chǎn)出的效應(yīng)比是否可以更好一些、更多一些，尤其在鄉(xiāng)、村兩級(jí)的衛(wèi)生資源完全國(guó)有化，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)顧客是政府而不是患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)服務(wù)指導(dǎo)思想是努力完成政府的各項(xiàng)指標(biāo)，患者滿意度只占了很小的成分。醫(yī)療人員的補(bǔ)充在增加基層人員編制的前提下，待遇的固定化、低水平根本不能提高人員的服務(wù)積極性。相反，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有縫隙可鉆的情況下，還會(huì)盡量減少服務(wù)，降低服務(wù)質(zhì)量。因?yàn)闇p少服務(wù)，降低服務(wù)質(zhì)量，一方面可以降低其服務(wù)成本，另一方面還可以從轉(zhuǎn)移服務(wù)中獲取利潤(rùn)，這樣正符合集體與個(gè)人的利益，形成多贏的局面，成為共同的價(jià)值取向[4]。這種投入的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一操作模式，沒(méi)有實(shí)事求是、因地制宜，對(duì)原有的基層個(gè)體醫(yī)療服務(wù)對(duì)醫(yī)療保障予以補(bǔ)充的力量產(chǎn)生較大的沖擊，原有的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，可能是依賴于經(jīng)濟(jì)效益得到的，在一些地區(qū)新的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員卻沒(méi)能替代和超越。

是否直接將財(cái)政補(bǔ)償交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，而是提高社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌的標(biāo)準(zhǔn)，將財(cái)政補(bǔ)償交給每位居民。讓每一位居民自由選擇自己的全科醫(yī)生，讓基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)居民需求，評(píng)估社區(qū)醫(yī)療需求并向各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人醫(yī)療服務(wù)提供者通過(guò)招標(biāo)的方式采購(gòu)醫(yī)療服務(wù)。發(fā)揮市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)杠桿作用?！罢l(shuí)需求，誰(shuí)付費(fèi)，誰(shuí)做主”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生都需要從拓寬服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)水平，從患者角度爭(zhēng)取“服務(wù)”得到經(jīng)濟(jì)效益，何愁醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋、醫(yī)療水平得不提高。

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簡(jiǎn)單“國(guó)有化”，不一定有利于“小病大治”的趨勢(shì)，如果積極引入不同所有制形式的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)主體后，有了多種資源的參與，公立和私立機(jī)構(gòu)互相競(jìng)爭(zhēng)，這樣才能促進(jìn)有限資源的合理配置。通過(guò)進(jìn)一步深化改革，擴(kuò)大政策的普惠面，讓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣得到重視，在為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮作用。

備受關(guān)注的醫(yī)改正向更加以人為本和公平合理的方向發(fā)展，向基層傾斜、向弱勢(shì)群體傾斜、向大病特病傾斜等，如新農(nóng)合制度自2003年開(kāi)始試點(diǎn)，到2012年6月底，參合率達(dá)到95%以上，這些都是看得見(jiàn)的進(jìn)步。然而，財(cái)政無(wú)法永續(xù)大幅投入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，無(wú)法去包攬解決醫(yī)療衛(wèi)生中的所有問(wèn)題，改革整體推進(jìn)的同時(shí)，方案中的具體條款也需要充分考慮到公益性與經(jīng)濟(jì)性的博弈，通過(guò)公益性的意識(shí)和保障，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的手段和促進(jìn)，以保障實(shí)施的途徑、手段符合醫(yī)改的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)需求。

[1] 陳秋霖.“以服務(wù)補(bǔ)醫(yī)”能否破“以藥養(yǎng)醫(yī)”[J].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào), 2012(F02).

[2] 衛(wèi)陳.我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)政策實(shí)施的障礙及其對(duì)策分析[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2011(05)：22-27.

[3] 張利剛.“基本藥物制度”出現(xiàn)顯著變數(shù)[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2010(4)：52-53.

[4] 桂克全.基本藥物制度：以其昏昏,使人昭昭[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2008(11)：59.

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