血液透析老年患者結(jié)核病的診治分析

歐陽麗 程愛國

統(tǒng)計(jì)我院2011年1月～2013年1月血液透析患者資料中，在49例老年血液透析患者中，7例患者發(fā)生結(jié)核感染，對比現(xiàn)作分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組7例老年血液透析發(fā)生結(jié)核感染患者中，男6例，女1例；年齡64～70歲，平均年齡66歲；透析前所有患者均無活動性結(jié)核的臨床表現(xiàn)。明確X線片除外肺結(jié)核。透析后2個月～1年內(nèi)臨床診斷為結(jié)核，腎功能衰竭（CRF）的基礎(chǔ)疾病為Ⅰ型糖尿病2例，高血壓病3例，慢性腎小球腎炎2例。

1.2 臨床癥狀所有患者臨床表現(xiàn)為乏力，食欲下降，體重減輕，咳嗽，胸悶，心慌氣急。其中惡心、嘔吐1例；結(jié)核部位：肺結(jié)核2例，結(jié)核性胸膜炎5例（雙側(cè)2例，單側(cè)3例；合并心包積液1例）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)均陰性；7例患者血清結(jié)核抗體 IgG檢查：2例陽性；結(jié)核蛋白芯片3例陽性；血沉均高于正常值；2例肺結(jié)核患者血清 40mm/h，5例結(jié)核患者血清 60～126mm/h；胸水檢查腺苷脫氫酶（ADA）陽性；2例PCR～TBDNA陽性，胸水生化檢查滲出液。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸所有患者均接受世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的一線抗結(jié)核藥物[1]：異煙井（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（乙），短程化療方案：2～3個月HREZ/9HR。藥物劑量：異煙井300mg/d，利福平450mg/d，乙胺丁醇0.75mg/d，吡嗪酰胺1.5g/d。胸腔積液者加潑尼松40mg/d，逐漸減量，療程30～40d。同時配合微波治療儀治療[2]。7例患者經(jīng)正規(guī)抗癆治療1～2個月臨床癥狀減輕或消失，胸水吸收，藥物副作用尚不明顯。6例繼續(xù)治療和透析，1例自動出院。

2 討論

慢性腎功能衰竭（CRF）及長期血流透析的患者免疫機(jī)能低下，結(jié)核的發(fā)病率較普通人群高 12倍[3]，本組結(jié)核發(fā)病明顯增高，約為 14.3%與國內(nèi)報(bào)告相符[4]，本組病例既往未經(jīng)治療的活動性結(jié)核史或近期有活動性結(jié)核的密切接觸史；結(jié)核的特異性檢查PPD、痰菌、活動性結(jié)核標(biāo)志物陽性率不高，老年患者陽性率更低。以肺外結(jié)核為主，結(jié)核性胸膜炎是主要的肺外表現(xiàn)形式，均為首次發(fā)現(xiàn)。其中1例雙上側(cè)肺結(jié)核半結(jié)核球，1例右上中肺結(jié)核。這可能是由于結(jié)核胸膜炎較其它部位結(jié)核更易發(fā)現(xiàn)，更易診斷有關(guān)。

本組患者并發(fā)結(jié)核時，多缺乏典型的結(jié)核呼吸道癥狀及全身中毒癥狀。因此凡是血液透析老年患者出現(xiàn)疲乏、食欲減退，近期明顯消痩，排除體液過多，透析不充分或其它細(xì)菌感染的血沉增快因素，應(yīng)引起注意并高度懷疑為結(jié)核病?？梢哉J(rèn)為在糾正低蛋白血癥、貧血及細(xì)菌感染后，血沉增快是血液透析老年患者結(jié)核病的一個重要臨床標(biāo)志。

血液透析老年患者并發(fā)結(jié)核病，其臨床癥狀體征均不典型，而結(jié)核的特異檢查PPD、痰菌、活動性結(jié)核標(biāo)志物陽性率不高，故存在下述情況應(yīng)考慮結(jié)核性胸腔炎：不明原因的胸腔積液，排除腫瘤、心衰和血透不充分等因素；尿毒癥的原發(fā)病為糖尿??；經(jīng)常規(guī)抗炎治療無效；胸水為滲出液；腺苷脫氫酶大于45U/L，胸水抗PPD、IgG陽性；血沉明顯高于正常。

對7例血液透析老年患者并發(fā)結(jié)核感染治療和一般透析結(jié)核患者的治療同樣有效，重視早期發(fā)現(xiàn)，及時正規(guī)治療，透析質(zhì)量同樣能得到改善，取得很好的臨床療效。

[1]楊紹基,任紅.傳染病學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]王傳海,肖圣桃,李承紅.加用微波治療結(jié)核胸腔炎胸腔積液30例療效觀察[J].江漢大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2006,34(03):47-48.

[3]張訓(xùn),侯凡凡.血液透析與腎移植病人的結(jié)核感染[J].中華腎臟病雜志,1995(1):44.

[4]廖錦良.糖尿病合并肺結(jié)核100例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué),1998(8).