1例梗阻性黃疸患者的用藥分析

岳東文 于文源

1例梗阻性黃疸患者的用藥分析

岳東文 于文源

梗阻性黃疸；用藥分析；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

近年來，臨床藥學(xué)工作在我國飛速發(fā)展，臨床藥師也逐步在各級(jí)醫(yī)院普及，臨床藥師在實(shí)際工作中為促進(jìn)合理用藥、提高藥物治療效果、保證用藥安全性方面起著重要作用，本文是臨床藥師在實(shí)際工作中遇到的典型病例，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例摘要患者，男，68歲，身高168cm，體重72kg，因上腹部脹痛伴皮膚鞏膜黃染10天，加重伴發(fā)熱2天入院。該患者10天前因食用油膩飲食后出現(xiàn)上腹部脹痛伴腰背部疼痛，鞏膜及皮膚輕度黃染，伴尿色加深，無寒戰(zhàn)發(fā)熱、無嘔吐，對(duì)癥保守治療后癥狀緩解；2日前患者上腹部疼痛加重，皮膚瘙癢，體溫39℃，行肝膽CT提示為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊炎。以“梗阻性黃疸”入院。該患者否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)傳染病病史及接觸史，無外傷手術(shù)及輸血史。對(duì)青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史；其它用藥史不詳。

1.2 輔助檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶 173U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶127U/L↑，白蛋白39.5g/L，總膽紅素163.5μmol/L↑，直接膽紅素 49.1μmol/L↑，間接膽紅素114.4μmol/L↑，堿性磷酸酶601U/L↑，γ-谷酰胺轉(zhuǎn)酞酶1638U/L↑，葡萄糖6.66mmol/L；白細(xì)胞總數(shù)11.9×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比89.0%↑，尿膽紅素+++，尿膽原++，尿淀粉酶806U/L；腹部超聲提示膽總管下段結(jié)石可能性大；膽總管下段梗阻征象膽囊體積增大、膽總管內(nèi)徑增寬、肝內(nèi)膽管略增寬；膽囊改變符合膽囊炎聲像圖改變；膽囊內(nèi)結(jié)石、膽汁淤積。

1.3 臨床診斷梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石、膽囊炎、膽囊結(jié)石。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸患者在入院后完善檢查，采取禁食水、保肝、抗感染、抑制分泌、營養(yǎng)支持等方案，使用藥物治療，具體用藥為依替米星注射液0.2g＋ 0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點(diǎn)；奧硝唑注射液 0.5g/100ml，qd，靜點(diǎn)；注射用奧美拉唑（洛賽克）40mg＋0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點(diǎn)；注射用奧曲肽0.6mg＋0.9%氯化鈉注射液250ml，qd，微泵注入；腸外營養(yǎng)液1750ml，qd，靜點(diǎn)；異甘草酸鎂注射液 150mg＋0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點(diǎn)；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1g＋0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點(diǎn)；注射用間苯三酚80mg＋0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，靜點(diǎn)。保守治療1日無緩解，全麻下行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、T管引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管化膿性改變，補(bǔ)充臨床診斷：化膿性膽管炎。手術(shù)過程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)。藥物治療方面以抗感染藥物將依替米星注射液調(diào)整為莫西沙星注射液0.4g靜點(diǎn)，其它用藥不變。術(shù)后6日，患者身體恢復(fù)良好，手術(shù)切口愈合良好，各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)評(píng)估可出院繼續(xù)治療，對(duì)患者進(jìn)行出院教育后，停止藥物治療，患者出院。

2 用藥分析

2.1 抗感染治療因該患者有青霉素及頭孢菌素過敏史，抗菌藥物選擇有一定局限制，在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭氏陰性細(xì)菌約占2/3，前三位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；革蘭氏陽性細(xì)菌前三位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%～75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主[1]。因此抗菌藥物的選擇應(yīng)有效覆蓋可能的致病菌，該患者選用依替米星注射液聯(lián)合奧硝唑注射液，藥師覺得不妥，理由是依替米星不適于膽道系統(tǒng)感染，原因：①該藥物具有較強(qiáng)的腎毒性和耳毒性，在膽汁淤積的情況下會(huì)加重依替米星對(duì)人體的毒性，可能對(duì)老年患者毒性更大；②依替米星是半合成水溶性抗生素，在膽汁中濃度較低，尤其有膽道梗阻時(shí)濃度更低，達(dá)不到有效的抗菌濃度；③依替米星抗菌譜不能覆蓋可能的致病菌，引起膽道感染的細(xì)菌包括屎腸球菌、糞腸球菌等，對(duì)氨基苷類抗生素高度耐藥。因此臨床藥師經(jīng)過與醫(yī)師溝通，將依替米星調(diào)整為莫西沙星注射液，其抗菌譜可有效覆蓋奧硝唑注射液[2]，因此，無必聯(lián)合奧硝唑注射液。

2.2 保肝藥物治療因該患者轉(zhuǎn)氨酶較高，肝細(xì)胞有較大損害，而異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。該藥物能有效降低血清轉(zhuǎn)氨酶，減輕肝細(xì)胞變性，從而減輕肝組織損害，有效改善肝功能。

2.3 腸外營養(yǎng)對(duì)于禁食水準(zhǔn)備手術(shù)的患者，給予有效足量的腸外營養(yǎng)，對(duì)保持患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)手術(shù)后傷口的愈合，是比較重要的。同時(shí)要注意營養(yǎng)成分的配比，藥品配制各種藥物的加入方法及營養(yǎng)液的輸入速度、靜脈插管方式等都很重要。

2.4 其它藥物該患者由于膽總管結(jié)石，易引起膽道感染和膽汁淤積，可進(jìn)一步引起應(yīng)激性潰瘍與膽源性胰腺炎，因此必須對(duì)此加以預(yù)防，奧美拉唑可有效抑制胃酸分泌，預(yù)防消化道潰瘍和出血，同時(shí)配合奧曲肽抑制消化酶的分泌，防止膽源性胰腺炎的發(fā)生。但應(yīng)注意的是，奧曲肽的使用不易過長，在患者腸道功能恢復(fù)或該腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停用；另外，膽結(jié)石和膽總管結(jié)石的患者時(shí)常伴發(fā)劇烈的疼痛，而間苯三酚直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌，是親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥物，與其它平滑肌解痙藥物相比，不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿樣副作用，對(duì)心血管功能也沒有影響，非常適用于緩解膽結(jié)石引起的疼痛。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

3.1 治療效果監(jiān)護(hù)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸均可引起疼痛、發(fā)熱，還會(huì)發(fā)展成為急性胰腺炎，十分兇險(xiǎn)，臨床應(yīng)重視，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如一般狀態(tài)、腹部劇烈疼痛、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀，對(duì)患者的體溫、心率、呼吸、血壓等各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，同時(shí)提取患者的血、尿常規(guī)，血、尿淀粉酶檢查，血鈣、血糖檢測(cè)，應(yīng)警惕各種并發(fā)癥，如應(yīng)激性潰瘍、感染性休克、膿毒血癥等。

3.2 用藥安全性監(jiān)護(hù)該患者病情較重，使用藥物較多，可能會(huì)出現(xiàn)潛在的藥物相互作用，需在藥物治療過程中密切觀察是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如果發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理，并記錄；在治療中使用青霉素類、頭孢菌素試敏陽性，可能屬于過敏體質(zhì)，應(yīng)警惕對(duì)其它藥物過敏的可能，一旦出現(xiàn)過敏樣癥狀，如皮疹、胸悶、心悸等，應(yīng)立即采取措施，停止使用可疑藥物，對(duì)癥治療；另外，還要監(jiān)護(hù)患者的肝、腎功能、血糖、離子等項(xiàng)目，以判斷疾病的恢復(fù)或變化。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(9).

[2] (美)桑福德,范洪偉,等.熱病——桑福德抗微生物治療指南(新譯41版)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.

R914.1

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