磁共振彌散成像及表觀彌散系數(shù)早期診斷腦膿腫1例報(bào)告

吳秀娟，劉亢丁，王崢崢，李 蓓，劉海玉，鄧 方

磁共振彌散成像及表觀彌散系數(shù)早期診斷腦膿腫1例報(bào)告

吳秀娟，劉亢丁，王崢崢，李 蓓，劉海玉，鄧 方

隨著磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weight image，DWI)以及表觀彌散系數(shù)ADC值(apparent diffusion coefficient)的普遍應(yīng)用，為鑒別腦膿腫及其他囊性病變提供了重要依據(jù)。但在膿腫早期，特別是明顯的膿腔形成前，影像檢查常常缺乏典型表現(xiàn)，DWI與ADC能否提供更多線索，協(xié)助膿腫的早期診斷識(shí)別，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。現(xiàn)結(jié)合1例臨床病例，進(jìn)行其臨床應(yīng)用價(jià)值的相關(guān)嘗試及探討。

1 病例資料

患者，男性，18歲。主因左耳后疼痛4d，頭痛9h，發(fā)作性抽搐7h于2012－10－20日就診于我院?；颊哂谌朐呵?d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳后疼痛，但未訴有發(fā)熱及外耳道流膿史，當(dāng)?shù)匕础罢泶笊窠?jīng)痛”治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，入院前9h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，具體部位及性質(zhì)不詳，7h前突然出現(xiàn)抽搐，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為雙眼向右凝視，頭向右偏，四肢伸直，口吐白沫，伴有尿失禁，無(wú)舌咬傷，共發(fā)作5次，每次發(fā)作約2～3min，發(fā)作間隔時(shí)間最長(zhǎng)約20min，發(fā)作間期意識(shí)不清，遂就診于我院。既往體健。入院查體:意識(shí)朦朧，查體欠合作。第2天，神清語(yǔ)明，粗測(cè)左耳聽力較右側(cè)稍差，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。輔助檢查:頭部CT(2012－10－20)提示左側(cè)顳葉低密度影。血常規(guī)(2012－10－20):白細(xì)胞12.86/L，中性粒細(xì)胞百分比0.90。頭部MRI(2012－10－21)提示左側(cè)顳葉見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，Dark－fluid呈高信號(hào)，邊緣較清晰，DWI呈周邊低、中間高混雜信號(hào)，ADC像呈周邊高、中間低信號(hào)，左側(cè)乳突內(nèi)見(jiàn)蜂窩狀長(zhǎng)T2信號(hào)，考慮為左側(cè)乳突炎癥。磁共振血管成像(MRV)(2012－10－21)提示左側(cè)橫竇、乙狀竇顯示不清，不除外先天發(fā)育所致。磁共振增強(qiáng)掃描(2012－10－22)提示左側(cè)顳葉異常信號(hào)未見(jiàn)強(qiáng)化，結(jié)合MRI平掃考慮為腦水腫。左側(cè)乳突異常信號(hào)輕度強(qiáng)化，考慮為左側(cè)乳突炎癥。進(jìn)一步行中耳CT平掃提示左側(cè)乳突炎癥，骨質(zhì)未見(jiàn)破壞性改變。腰穿腦脊液檢查未見(jiàn)異常。診斷為耳源性腦膿腫(腦炎期)、左側(cè)乳突炎，給予美羅培南抗炎及相應(yīng)對(duì)癥支持治療?；颊哂?0月30日復(fù)查頭部MRI提示左側(cè)顳葉見(jiàn)斑片異常信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)，周圍及其內(nèi)見(jiàn)條形稍高信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)lair呈稍高信號(hào)，ADC呈周圍高、中間低信號(hào)，DWI呈混雜高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度較前減低。左側(cè)橫竇、乙狀竇信號(hào)增高。左側(cè)乳突內(nèi)見(jiàn)蜂窩狀長(zhǎng)T2信號(hào)，考慮左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓伴左側(cè)顳葉水腫及少量滲血;左側(cè)乳突炎。復(fù)查中耳CT提示左側(cè)乳突炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)。補(bǔ)充臨床診斷:靜脈竇血栓，考慮亦與乳突炎癥相關(guān)，加用低分子肝素鈣皮下注射，繼續(xù)應(yīng)用美羅培南抗炎治療?；颊咦≡汉笪丛俪霈F(xiàn)抽搐發(fā)作，頭痛及耳后疼痛消失。12月13日，患者再次復(fù)查頭部MRI，提示左側(cè)顳葉邊緣見(jiàn)片狀異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)、邊緣見(jiàn)略高信號(hào)環(huán)繞，T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)lair為低信號(hào)，周邊繞以高信號(hào)，DWI及ADC序列未見(jiàn)局部明顯異常信號(hào)。考慮左側(cè)顳葉軟化灶伴膠質(zhì)細(xì)胞增生。復(fù)查頭部MRV提示左側(cè)橫竇及未見(jiàn)明確顯影，左側(cè)乙狀竇明顯纖細(xì)，以先天發(fā)育可能性大?；颊呓?jīng)治療未再出現(xiàn)抽搐、頭痛及耳后疼痛。

2 病例討論

腦膿腫是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)化膿性感染，其早期診斷及治療對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要。但其診斷主要依賴身體其他部位的感染灶或病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液和相應(yīng)影像學(xué)檢查結(jié)果等，定位、定性的正確診斷率不高，尤其是早期腦膿腫、隱源性腦膿腫或表現(xiàn)不典型者，更難于診斷。本例患者因左側(cè)乳突炎癥，導(dǎo)致臨近部位播散，使左側(cè)顳葉組織受累，引起了反應(yīng)遲鈍、問(wèn)話不答、頭痛及癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)。乳突炎癥病原菌以化膿菌為主，故考慮左側(cè)顳葉病變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)內(nèi)的化膿菌感染，因腦膜尚未受累，所以患者腦脊液檢查未見(jiàn)異常。本例患者的顳葉病灶尚未形成典型的膿腫囊變表現(xiàn)。這是因?yàn)槟X膿腫具有如下的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，根據(jù)其病理組織學(xué)特點(diǎn)可分為4期［1］:(1)腦炎早期(0～5d):微生物在腦實(shí)質(zhì)中生長(zhǎng)，急性炎性細(xì)胞特別是多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，血腦屏障破壞，產(chǎn)生水腫;(2)腦炎晚期(7～10d):小壞死區(qū)融合成中間壞死的大病灶，外周為肉芽組織，周圍環(huán)繞水腫及小的炎性病灶即伴隨病灶;(3)腦膿腫包膜期早期(10～14d):可見(jiàn)纖維細(xì)胞構(gòu)成膠原囊，壞死區(qū)中央液化，周圍有水腫包繞;(4)包膜期晚期(14d以上):周圍水腫減輕，囊周可見(jiàn)膠質(zhì)增生。參考上述病理分期，結(jié)合患者的病程及影像資料，考慮該患的病變處于腦膿腫的腦炎期。

3 影像特點(diǎn)

在影像表現(xiàn)上，腦膿腫典型表現(xiàn)出現(xiàn)在包膜期，即膿腔形成后。隨著腦組織的壞死及包膜的形成，可出現(xiàn)特征性T2WI中心區(qū)高信號(hào)而外周低信號(hào)環(huán)繞的表現(xiàn)。由于膿腫壁肉芽組織的血運(yùn)豐富，MRI或CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化。由于膿腫在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)、ADC像上為低信號(hào)，壞死囊變性腫瘤則相反，可資鑒別［2，3］。但在腦膿腫的腦炎期，膿腔尚未形成，膿腫壁的肉芽組織也沒(méi)有出現(xiàn)，所以在CT上表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則低密度區(qū)，在MRI上表現(xiàn)為T2WI高信號(hào)、T1WI稍低信號(hào)(見(jiàn)圖1、圖2)，增強(qiáng)掃描異常信號(hào)未見(jiàn)強(qiáng)化。鑒于此期的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，所以我們希望DWI序列和ADC值提供更多的信息。

核磁共振彌散成像的物理基礎(chǔ)是水分子在媒介中的布朗運(yùn)動(dòng)。DWI是在自旋回波T2加權(quán)序列的180°脈沖序列前后加上兩個(gè)大小相等、方向相反的彌散敏感梯度脈沖。對(duì)于靜止水分子，第一個(gè)梯度脈沖所致的質(zhì)子自旋去相位會(huì)被第二個(gè)梯度脈沖再聚焦，信號(hào)不降低;而對(duì)于運(yùn)動(dòng)(彌散強(qiáng))的水分子，第一個(gè)梯度脈沖所致的質(zhì)子自旋去相位離開了原位，不能被第二個(gè)脈沖梯度再聚焦，信號(hào)降低。因此，DWI圖像的對(duì)比主要取決于組織中水分子運(yùn)動(dòng)的快慢，擴(kuò)散快的組織由于信號(hào)衰減明顯而呈低信號(hào)，而擴(kuò)散慢的組織由于信號(hào)衰減小而呈高信號(hào)［4］。當(dāng)然水分子在活體組織中的彌散也與組織的空間結(jié)構(gòu)有關(guān)，病理情況下，細(xì)胞內(nèi)外的大分子分布發(fā)生變化以及膜結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，均可使其中水分子的彌散速度發(fā)生改變，導(dǎo)致DWI上信號(hào)異常。由于組織的T2效應(yīng)在DWI信號(hào)形成中亦起一定作用，所以用ADC值來(lái)描述核磁共振彌散加權(quán)成像中不同方向的分子彌散運(yùn)動(dòng)的速度和范圍，以便更客觀地反應(yīng)水分子的流動(dòng)性，籍此區(qū)別不同組織及不同的病理、生理過(guò)程。通常ADC值與DWI信號(hào)呈負(fù)指數(shù)關(guān)系［5，6］。

本例中，病變的中心區(qū)DWI像上表現(xiàn)為高信號(hào)，而ADC像表現(xiàn)為低信號(hào)(見(jiàn)圖3、圖4)。分析此期的病理過(guò)程主要為微生物在腦實(shí)質(zhì)中生長(zhǎng)增殖、局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及腦組織逐漸軟化壞死形成液化區(qū)，中心區(qū)已經(jīng)開始形成對(duì)水分子有明顯吸附作用的大量炎性細(xì)胞、細(xì)菌及其殘余物、壞死組織以及蛋白分泌物的粘稠液體，水分子的彌散開始受限，故出現(xiàn)DWI像高信號(hào)而ADC像低信號(hào)［7］，隨著病變進(jìn)展，信號(hào)改變可進(jìn)一步明顯。病變周邊區(qū)則表現(xiàn)為DWI像上低信號(hào)而ADC像上高信號(hào)。分析其病理過(guò)程為病灶周圍組織的明顯間質(zhì)性水腫，水分子彌散增強(qiáng)，故有上述改變。但因此時(shí)組織局部液化不全、由肉芽組織構(gòu)成的膿腫壁也未形成，故T1、T2序列和增強(qiáng)掃描上均未見(jiàn)典型表現(xiàn)，提示了DWI及ADC像則對(duì)腦膿腫的早期識(shí)別具有重要價(jià)值［8］，但在本案例中未見(jiàn)典型的腦膿腫的核磁表現(xiàn)，且復(fù)查MRI好轉(zhuǎn)，考慮與患者早期應(yīng)用足量抗生素治療有關(guān)。

對(duì)于這一病例的分析，可見(jiàn)核磁共振彌散成像及表觀彌散系數(shù)結(jié)合患者的病史及相關(guān)輔助檢查，有助于早期腦膿腫的識(shí)別，肯定了兩者對(duì)于腦膿腫的早期識(shí)別具有重要的臨床價(jià)值。

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1003－2754(2013)06－0558－02

R742.7

2013－04－12;

2013－05－28

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130021)

鄧 方，E－mail:fdeng_frances@yahoo.com.cn

圖1 發(fā)病1d、治療10d及54d所示逐漸縮小的T1WI低信號(hào)

圖2 發(fā)病1d、治療10d及54d所示逐漸縮小及消失的T2WI高信號(hào)

圖3 發(fā)病1d、治療10d及54d DWI圖像，可見(jiàn)病變范圍逐漸縮小消失

圖4 發(fā)病1d、治療10d及54d ADC圖像，可見(jiàn)病變范圍逐漸縮小消失

綜 述