循證醫(yī)學(xué)理論在腫瘤手術(shù)麻醉臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李傳玉 周 峰

循證醫(yī)學(xué)理論在腫瘤手術(shù)麻醉臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李傳玉1周 峰2

循證醫(yī)學(xué)目前在臨床實(shí)踐中起到越來越重要的作用，筆者嘗試將循證麻醉理論引入到腫瘤手術(shù)麻醉臨床教學(xué)，不但可以使學(xué)生初步認(rèn)識(shí)腫瘤手術(shù)麻醉，而且有助于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，有利于知識(shí)的更新、促進(jìn)學(xué)生構(gòu)建起腫瘤手術(shù)麻醉的基本模式和方法。

循證醫(yī)學(xué)；麻醉；教學(xué)；腫瘤

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine,EBM）是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一門新興學(xué)科，要求醫(yī)生按照以往最佳臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況，負(fù)責(zé)、明確、深思熟慮地為每一例患者制訂臨床診療方案[1-3]。目前，臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的EBM模式勢(shì)在必行。麻醉學(xué)雖然只是臨床醫(yī)學(xué)中的二級(jí)學(xué)科，但是在麻醉臨床教學(xué)中引入EBM，對(duì)于訓(xùn)練學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力，提高思考和解決問題的能力，增進(jìn)教學(xué)效果非常重要[4-5]。我院資料顯示，近年來腫瘤手術(shù)逐年增加，且高齡晚期腫瘤患者占了一定比例，因此，我院麻醉教研室在2008屆學(xué)生中選擇一個(gè)班為試點(diǎn)，改革教學(xué)方法，將循證麻醉（Evidence-based anesthesia,EBA）教學(xué)引入到腫瘤手術(shù)中，取得了顯著的效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 循證麻醉（EBA）教學(xué)理念

EBA是以證據(jù)為基礎(chǔ)的麻醉，其核心思想是將現(xiàn)有的最好的科學(xué)證據(jù)運(yùn)用到麻醉服務(wù)對(duì)象身上。這要求麻醉醫(yī)師能謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確地獲取現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)，并與自身的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，按照患者的意愿與需求，制訂出完美的麻醉計(jì)劃[6-7]。麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性和操作性都很強(qiáng)的交叉學(xué)科，對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)以及綜合運(yùn)用知識(shí)能力要求極高。以往傳統(tǒng)的麻醉教學(xué)方法以教師為主導(dǎo)，學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的狀態(tài)，教材和參考書出版周期較長(zhǎng)，知識(shí)更新慢，科學(xué)性不佳。加上教學(xué)理念中存在“重理論輕實(shí)踐”的思想，使得學(xué)生進(jìn)入臨床后所獲知識(shí)的時(shí)效性大打折扣，這樣可能會(huì)導(dǎo)致一些真正有效的、先進(jìn)的麻醉方法因經(jīng)驗(yàn)的遮蔽而不被臨床采用，嚴(yán)重影響了麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生的整體素質(zhì)提高。而EBA使得學(xué)生從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)探索，從死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，從知識(shí)的被動(dòng)吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動(dòng)者和設(shè)計(jì)者，教師也從短期的“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。EBA是一種新的理念和新的思路，也是經(jīng)驗(yàn)麻醉發(fā)展成為科學(xué)麻醉的重要方法。

2 方法

2.1 帶教老師的培訓(xùn)對(duì)一批較年輕的教師進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式采用本院講座、開培訓(xùn)班與外送國(guó)外學(xué)習(xí)相結(jié)合，并采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育，對(duì)EBA模式和方法進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)；培訓(xùn)結(jié)束后，所有參加培訓(xùn)的教師必須考核基本的EBA知識(shí)和循證教學(xué)的方法，考核合格方能上崗。帶教老師必須熟練掌握Pubmed、Ovid、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等文獻(xiàn)檢索工具的使用，可以指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料，帶著問題對(duì)獲取的資料進(jìn)行科學(xué)的分析整理并得出依據(jù)，找出解決問題的方法。

2.2 腫瘤手術(shù)麻醉的EBA帶教

2.2.1 基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段的帶教指導(dǎo)學(xué)生了解基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科尤其是腫瘤外科的發(fā)展動(dòng)態(tài)，以麻醉學(xué)領(lǐng)域權(quán)威教科書為基礎(chǔ)，結(jié)合最新文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)教學(xué)內(nèi)容積極進(jìn)行更新。另一方面，重點(diǎn)講授和訓(xùn)練聯(lián)機(jī)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)的使用方法，通過訓(xùn)練使學(xué)生達(dá)到熟練查詢文獻(xiàn)、分析文獻(xiàn)，并結(jié)合參閱教科書和小組討論等方式解決遇到的問題。在教學(xué)過程中，帶教老師可以模擬臨床提出問題，引導(dǎo)學(xué)生自行查閱文獻(xiàn)，自行提出解決方案。

2.2.2 臨床實(shí)習(xí)階段的帶教進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，學(xué)生被分成若干個(gè)小組，學(xué)生可在帶教老師指導(dǎo)下自主選擇病例。在圍手術(shù)期，帶教老師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生積極與臨床科室合作，全面了解病史和對(duì)患者體檢以及正確診斷。將現(xiàn)有的循證資料集中起來，若還有要補(bǔ)充的證據(jù)資料，再集中查閱圖書館數(shù)據(jù)庫，得到準(zhǔn)確完備的文獻(xiàn)資料后，組織開展術(shù)前討論會(huì)，術(shù)前討論會(huì)上引導(dǎo)學(xué)生分析篩選有價(jià)值、可以解決問題的資料，并積極引進(jìn)新技術(shù)和開展研究，然后與病例實(shí)際情況相結(jié)合，給出最佳的治療方案，并應(yīng)用到臨床中去。比如綜合文獻(xiàn)圍手術(shù)期間給予營(yíng)養(yǎng)不良患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正出現(xiàn)的水電解質(zhì)及酸堿平衡，鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉。對(duì)圍手術(shù)期老年腫瘤患者低氧血癥發(fā)生率較高的情況，我們采用鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合術(shù)中電刺激的方法，改善患者的氧合功能。手術(shù)室麻醉操作的臨床帶教，實(shí)際上就是應(yīng)用證據(jù)做出決策的過程，在這一過程中，帶教老師要結(jié)合患者的具體情況，指導(dǎo)學(xué)生思考討論證據(jù)對(duì)患者的實(shí)用性和不實(shí)用性以及患者和家屬的意愿，并且觀察運(yùn)用最佳證據(jù)實(shí)施麻醉后，是否取得了預(yù)期的麻醉效果。在教學(xué)過程中，老師要發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，不提供答案，也不回答問題，讓學(xué)生自己提出問題，自己獨(dú)立思考解決問題。比如有學(xué)生就提出了腫瘤手術(shù)中鎮(zhèn)痛與肌肉松馳的問題、術(shù)中如何充分發(fā)揮監(jiān)測(cè)儀器作用等熱點(diǎn)問題。

3 結(jié)果評(píng)估

將EBA的概念引入腫瘤手術(shù)麻醉教學(xué)后，帶教老師樹立了持續(xù)學(xué)習(xí)、不斷更新知識(shí)、積極創(chuàng)新的意識(shí)，培育了“終身教育”的理念。教師的專業(yè)素質(zhì)在不斷學(xué)習(xí)和臨床帶教中得到了提高的同時(shí)，我院麻醉教學(xué)的專業(yè)水平也不斷提升，處理復(fù)雜病情的能力也不斷提高。由于教學(xué)手段改變，因此教學(xué)效率也得到提高。通過EBA教學(xué)，培養(yǎng)了學(xué)生系統(tǒng)、快速和有效地獲取所需相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力，使學(xué)生一直處于主動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，鍛煉了學(xué)生綜合運(yùn)用相關(guān)專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立思考、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、主動(dòng)解決問題的能力。但是，EBA教學(xué)模式也有一些小小的不足需要克服，比如教學(xué)時(shí)間較長(zhǎng)，需要的師資力量較多，需要學(xué)校的積極投入和主動(dòng)配合等[8]。

總之，EBA克服了傳統(tǒng)麻醉專業(yè)教育中的缺陷和不足，是取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的必然趨勢(shì)。EBA能幫助麻醉工作者與學(xué)生解決臨床實(shí)際問題，提高臨床技能，充分發(fā)掘和發(fā)揮他們的創(chuàng)造力，有利于培養(yǎng)符合我國(guó)國(guó)情的合格的麻醉學(xué)專業(yè)人才，有利于推動(dòng)我國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，相信循證麻醉教育必將成為我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成部分，并為推動(dòng)我國(guó)麻醉學(xué)科發(fā)展發(fā)揮重要作用。

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R614;R73

B

1673-5846(2013)04-0404-02

1牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院麻醉科，黑龍江牡丹江 157009

2上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院，上海 201713