職工補(bǔ)充醫(yī)保面臨的困境與出路——基于四川省的實(shí)踐

張列加

（四川省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 成都 610041）

黨的十八大報(bào)告提出：“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”，充分體現(xiàn)了黨中央對(duì)民生問題的高度重視。建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，是健全全民醫(yī)保體系的重大課題。四川省在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，著手構(gòu)建的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在化解疾病風(fēng)險(xiǎn)、解決重特大疾病保障問題上，發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)保制度建設(shè)的深入推進(jìn)，當(dāng)前的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度也面臨一些新情況、新問題，需要認(rèn)真研究與探索。

1 城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全民醫(yī)保體系中的作用

1.1 城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立

城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是伴隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立而建立、隨著基本醫(yī)保制度的發(fā)展而發(fā)展的，包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（含行業(yè)主管的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）、職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌等，其中企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)最多，占第一位。1998年國務(wù)院就提出了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，2000年印發(fā)通知，進(jìn)一步明確“貫徹落實(shí)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法”和“有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，并給予保費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)按成本列支的稅收優(yōu)惠政策，為企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展空間。

四川省自2000年著手構(gòu)建公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2004年，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌以及特殊人群醫(yī)療補(bǔ)助和困難人群醫(yī)療救助制度在全省建立起來，“十五”期末，一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系基本形成。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，大大促進(jìn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴(kuò)面的發(fā)展，一大批困難企業(yè)職工和關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員加入基本醫(yī)保，到“十五”期末，參保人群已覆蓋原享受公費(fèi)和勞保醫(yī)療人群的93.6%，實(shí)現(xiàn)了福利型的公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)保險(xiǎn)型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)轉(zhuǎn)軌，具有里程碑意義。

1.2 城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮的作用

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)已成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中的重要組成部分，在解決職工患重特大疾病的困難，化解“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮了不可替代的作用。主要表現(xiàn)在以下幾方面：

一是重大疾病患者的醫(yī)療得到有效保障。實(shí)施職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，重大疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)基本化解。以德陽、成都、攀枝花為例，2012年德陽市職工醫(yī)保平均報(bào)銷比例為83.41%，加上補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷，平均報(bào)銷比例達(dá)到87.96%。成都市除將重大疾病醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，還將異地就醫(yī)的住院費(fèi)用也納入支付范圍，有效減輕了參保人員因患特殊重大疾病帶來的住院負(fù)擔(dān)。攀枝花市2010-2012年職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助三個(gè)環(huán)節(jié)分別報(bào)銷后，其政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例已連續(xù)三年控制在10%以內(nèi)。

二是參保人員就醫(yī)報(bào)銷極大方便。在“金保工程”建設(shè)中，全省各地都建立了基本醫(yī)保、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，參保人員發(fā)生的應(yīng)由補(bǔ)充醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，與基本醫(yī)保一樣，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了同步賠付，極大方便了參保群眾。

三是職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健持續(xù)運(yùn)行。目前職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理、委托商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理和二者共同管理三種方式。不論哪種經(jīng)辦方式，都實(shí)現(xiàn)了制度的穩(wěn)健持續(xù)運(yùn)行。特別是近幾年職工醫(yī)保封頂線連續(xù)提高，減少了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付額度，支付壓力得到緩解，絕大多數(shù)地方補(bǔ)充醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，有的地方結(jié)余數(shù)額還較大。

2 當(dāng)前城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的困惑

國家發(fā)改委等六部門于2012年下發(fā)了城鄉(xiāng)居民建立大病保險(xiǎn)的文件，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資、保障范圍、運(yùn)作方式和組織安排都作了明確的規(guī)定。這些規(guī)定和現(xiàn)行十多年一直堅(jiān)持的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)做法有很大的不同。具體表現(xiàn)在以下幾方面：

籌資政策。企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定是自愿參加；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)則規(guī)定強(qiáng)制參加。

資金來源。企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在基本醫(yī)保之外籌集資金，由單位或個(gè)人另行繳納；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金是在城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；鹬袆潛?，個(gè)人不單獨(dú)繳費(fèi)。

保障范圍。企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是在基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”內(nèi)，而且設(shè)置了封頂線；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”內(nèi)，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”既包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)，又包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的內(nèi)容，費(fèi)用支付上不封頂。

經(jīng)辦管理。企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)規(guī)定只能由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施，對(duì)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的沖擊和影響至少表現(xiàn)在兩個(gè)方面：

一是職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)都屬于多層次醫(yī)療保障體系中第二層次的報(bào)銷，即均在參保人員報(bào)銷由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用后再進(jìn)行補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷，兩個(gè)同一層面的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)和享受待遇上卻有較大的差距。職工參加補(bǔ)充醫(yī)保個(gè)人要繳費(fèi)，且保障范圍窄（僅限基本醫(yī)保目錄）；城鄉(xiāng)居民參加大病保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，且保障范圍寬（不限基本醫(yī)保目錄）。在同一統(tǒng)籌地區(qū)，同樣的病使用同一種藥，城鄉(xiāng)居民能夠報(bào)銷，而職工不能報(bào)銷，這樣的情況將給統(tǒng)籌地區(qū)帶來不穩(wěn)定因素。

二是職工醫(yī)保參保人員流失，供養(yǎng)比進(jìn)一步惡化。據(jù)某市反映，現(xiàn)在靈活就業(yè)人員參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)金額是居民的10至15倍左右（因單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由個(gè)人承擔(dān)），參加職工補(bǔ)充醫(yī)保，個(gè)人還要再繳費(fèi)。而城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)少，參加補(bǔ)充醫(yī)保個(gè)人不繳費(fèi)，兩相對(duì)比的結(jié)果將導(dǎo)致參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的參保人群，特別是靈活就業(yè)人員和民營企業(yè)職工，有可能選擇退出職工醫(yī)保轉(zhuǎn)而參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。據(jù)該市抽樣調(diào)查分析，靈活就業(yè)人員約占企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保人數(shù)的20%左右，如果參保人員流失，將會(huì)使供養(yǎng)比由現(xiàn)在的2.34:1 變成1.6:1，尤其是職工醫(yī)保還承擔(dān)了破產(chǎn)改制退休人員低成本進(jìn)入、高費(fèi)用享受的沉重?fù)?dān)子，靈活就業(yè)人員和民營企業(yè)職工的流失將會(huì)使職工醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)，加劇供養(yǎng)比例的惡化。

3 推進(jìn)和完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考

3.1 建立城鄉(xiāng)一體的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度

建立“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的全民醫(yī)保體系的根本目的是為全體人民病有所醫(yī)提供更可靠、更穩(wěn)健、更公平的制度保障。十八大提出，今后一個(gè)時(shí)期健全全民醫(yī)保體系的主要工作目標(biāo)是：努力使制度更加完善、保障更加有力、服務(wù)更加健全、資源利用要更加有效。而現(xiàn)實(shí)是基本醫(yī)保城鄉(xiāng)沒有統(tǒng)籌起來，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)又出現(xiàn)兩條道上跑兩路車的情況，任其發(fā)展下去，全民醫(yī)保體系不但不能鞏固，還會(huì)出現(xiàn)新的問題。為此兩個(gè)制度之間，一定要考慮相互銜接。一是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌整合的地區(qū)，應(yīng)適時(shí)將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度也統(tǒng)籌起來，建立覆蓋不同人群、兼顧不同層次醫(yī)療需求、城鄉(xiāng)一體的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。二是還沒有實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，在開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中，需要統(tǒng)籌完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做到同一診療項(xiàng)目,居民能報(bào)銷的，職工補(bǔ)充醫(yī)保也能報(bào)銷。各地可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、職工收入水平及基金結(jié)余情況，統(tǒng)籌調(diào)整安排職工補(bǔ)充醫(yī)保的籌資水平、保障范圍和報(bào)銷比例，使保障水平等于或高于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

3.2 明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位

健全全民醫(yī)保體系是要把絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求解決好、保障好，在這當(dāng)中，基本醫(yī)保是扛大梁擔(dān)重任的，補(bǔ)充醫(yī)保是對(duì)基本醫(yī)保的進(jìn)一步補(bǔ)充，但是它不能也不可能解決所有人的全部醫(yī)療需求。為此，我們應(yīng)該防止“泛福利化”傾向，避免不同制度之間相互攀比。不顧經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力盲目提高待遇，只會(huì)損害參保人員的根本利益。

3.3 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)強(qiáng)制參保

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是以政府為主導(dǎo)建立的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，是多層次醫(yī)保體系不可或缺的組成部分，應(yīng)改變職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參加的提法，鼓勵(lì)提倡或者強(qiáng)制參保人員在參加基本醫(yī)保的同時(shí)就參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。從四川目前開展的城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來看，籌資形式有三種：一是單位或個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，另外再繳一筆補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)；二是從基本醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃撥（降低個(gè)人賬戶的劃撥比例）；三是從基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余中劃撥。三種形式都起到了“捆綁”和“強(qiáng)制”的作用，既達(dá)到了化解個(gè)人患大病的風(fēng)險(xiǎn)，又實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)充保險(xiǎn)的大數(shù)法則，避免少數(shù)人帶病參保的投機(jī)行為發(fā)生。

3.4 以費(fèi)用確定大病保障范圍更公平

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病應(yīng)該是指較一般疾病治療費(fèi)用高、治療周期長的疾病，特殊疾病是指伴有相關(guān)多種疾病、需長期或終身服藥和治療，且醫(yī)療費(fèi)用較一般疾病高的疾病。只有用費(fèi)用來界定，才能真正解決老百姓“因病致貧、因病返貧”的問題，僅以疾病種類來界定，是無法窮盡所有疾病種類的，而且病員個(gè)體差異很大，同一疾病治療費(fèi)用有高有低，既無法把握，又有失公允。

3.5 妥善解決目錄外醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決了絕大部分患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但現(xiàn)實(shí)中因產(chǎn)生大量目錄外醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)過重的怎么解決？筆者認(rèn)為，首先要堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”，原則上不能突破。其次對(duì)于確屬于必須治療和施救的，在費(fèi)用測(cè)算和基金承受能力的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，分批審查，適當(dāng)放開。在使用過程中加強(qiáng)管理，防止濫用，使這類醫(yī)療費(fèi)用在可控范圍內(nèi)增長。三是建議參照國外的某些做法，設(shè)立參?；颊邆€(gè)人自付費(fèi)用最高限額，凡超過這個(gè)最高限額的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收取。同時(shí)，還應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相銜接的制度，對(duì)于家庭困難本人難以支付的大病醫(yī)療費(fèi)用，可通過申請(qǐng)醫(yī)療救助來幫助解決。

[1] 國務(wù)院.關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國發(fā)[1998]44號(hào))[Z].1998.

[2] 國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)完善城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障體系試點(diǎn)工作方案的通知(國發(fā)[2000]42號(hào))[Z].2000.

[3] 國家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財(cái)政部,等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào))[Z].2012.