基層就診人次為何由升轉(zhuǎn)降

宜 靜

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212001）

基層就診人次為何由升轉(zhuǎn)降

宜 靜

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212001）

2012年以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人數(shù)下降，二級(jí)以上醫(yī)院的門急診病人增多，其主要原因是基本藥物的集中采供制度不健全、基本藥物配送不暢和績(jī)效工資考核不科學(xué)。建議進(jìn)一步完善基本藥物制度和績(jī)效工資制度，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)常見(jiàn)病、慢性病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；病人減少；基本藥物采供；績(jī)效工資

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),是黨和政府為了降低醫(yī)療費(fèi)用,緩解群眾“看病難、看病貴”采取的一項(xiàng)有效舉措。為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,鎮(zhèn)江市制定了關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn),采取了建立醫(yī)保激勵(lì)制度等一系列促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的措施，近幾年來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)得到了較快發(fā)展，門急診病人不斷增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007-2009年，鎮(zhèn)江市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診人次平均增長(zhǎng)率為25.63%，2011年占到全市總門急診量的55.09%，小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局初步形成。但是，2012年以來(lái)卻出現(xiàn)了門急診人次下降的現(xiàn)象。本文通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門急診病人下降原因的分析，提出解決對(duì)策。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次下降的原因分析

鎮(zhèn)江市京口區(qū)正東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是市第四人民醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。自2007年以來(lái)發(fā)展較快，門急診人次每年都以25%以上的幅度增長(zhǎng)，但2012年以來(lái)卻出現(xiàn)了下降的態(tài)勢(shì)。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，整個(gè)鎮(zhèn)江市乃至全國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都出現(xiàn)了類似現(xiàn)象。據(jù)鎮(zhèn)江市醫(yī)保結(jié)算中心提供的資料，2012年1-6月，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人門急診人次同比下降3.13%，二、三級(jí)醫(yī)院卻增長(zhǎng)了17.84%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次下降的主要原因包括以下幾點(diǎn)。

1.1 基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)制度不健全，不能滿足用藥需求

基本藥物以省為單位進(jìn)行集中采供。江蘇省第2輪基本藥物集中采供原則是“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、最低價(jià)中標(biāo)”，導(dǎo)致中標(biāo)品種不能完全滿足群眾需求。一是由于實(shí)行最低價(jià)中標(biāo)，使得一些質(zhì)量較好、群眾習(xí)慣使用的品種不能中標(biāo)，中標(biāo)的部分藥品雖然價(jià)格較低，但都是一些小廠生產(chǎn)的，群眾不相信，不敢使用；二是國(guó)家發(fā)改委對(duì)基本藥物規(guī)定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高零售價(jià)，一些品牌品種（如達(dá)克寧、嗎丁啉等）雖屬基本藥物，但這些藥品屬于自主定價(jià)品種，他們的投標(biāo)價(jià)格不能降到發(fā)改委規(guī)定的基本藥物最高零售價(jià)以下，雖中標(biāo)但只限在二、三級(jí)醫(yī)院使用。三是由于一些生產(chǎn)企業(yè)為了品種中標(biāo)，過(guò)分壓低投標(biāo)報(bào)價(jià)，導(dǎo)致中標(biāo)后有的供貨不及時(shí)，有的難以供貨，有的拒絕供貨，有的甚至停產(chǎn)。

1.2 基本藥物配送不及時(shí)，影響臨床用藥

國(guó)家規(guī)定基本藥物實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送。江蘇省第2輪基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)辦法規(guī)定，由藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇確定藥品配送企業(yè)。一些配送企業(yè)因急于取得基本藥物配送權(quán)，不顧自身的能力而爭(zhēng)搶市場(chǎng)，導(dǎo)致配送服務(wù)質(zhì)量下降?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)是點(diǎn)多面廣、高度分散、藥物用量小，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地處偏遠(yuǎn)、效益較差。配送企業(yè)對(duì)這一特點(diǎn)估計(jì)不足?；舅幬镏贫葘?shí)施以來(lái)，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映拖延配送或拒絕配送的情況時(shí)有發(fā)生，影響其臨床用藥，延誤患者的救治。

1.3 績(jī)效工資考核不科學(xué)，醫(yī)務(wù)人員積極性受挫

國(guó)家為了加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，實(shí)行績(jī)效工資制度，定崗定編，并結(jié)合基本藥物制度的實(shí)施，收支差額部分由政府補(bǔ)助，這是好事。但由于績(jī)效工資制度設(shè)計(jì)的缺陷和操作的簡(jiǎn)單化，特別是實(shí)行“收支兩條線”管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又形成了新的“大鍋飯”，醫(yī)務(wù)人員不再積極收治病人，干多干好也不能多得，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)條件，績(jī)效工資制既不講“績(jī)”更不講“效”，不過(guò)是戴了一個(gè)“績(jī)效”的帽子而已。導(dǎo)致大量病人從基層“回流”到大醫(yī)院。

2 解決對(duì)策

筆者認(rèn)為，必須進(jìn)一步完善基本藥物制度和績(jī)效工資制度及其他管理制度，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.1 進(jìn)一步完善基本藥物制度

完善基本藥物制度，尤其要完善集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制。一是適當(dāng)增加基本藥物的品種，特別是治療慢性病的藥物品種，以滿足常見(jiàn)病、慢性病人的醫(yī)療需求。二是要將一些基本藥物目錄內(nèi)的品牌產(chǎn)品允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，以提高基層用藥的質(zhì)量。老百姓看到一些品牌藥不準(zhǔn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，也就不來(lái)看病了。因這個(gè)原因流向大醫(yī)院的患者占40%以上，因?yàn)槔习傩湛粗氐氖钳熜?，而不是價(jià)錢。

2.2 加強(qiáng)基本藥物配送的管理

一是要規(guī)范配送企業(yè)遴選標(biāo)準(zhǔn)，選擇物流能力強(qiáng)、成本低、品種全、服務(wù)優(yōu)的企業(yè)來(lái)承擔(dān)此項(xiàng)事關(guān)民生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大事。二是要強(qiáng)化配送措施與監(jiān)督措施的銜接配套。依托農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)和供應(yīng)網(wǎng)，充分發(fā)揮監(jiān)督員和協(xié)管員的作用，保障農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物的質(zhì)量和及時(shí)供應(yīng)。三是要加強(qiáng)對(duì)投標(biāo)企業(yè)的管理，一旦中標(biāo)，必須保證供應(yīng)，否則取消下次投標(biāo)資格，并實(shí)施嚴(yán)厲的處罰措施?，F(xiàn)在對(duì)配送企業(yè)失之管理，不及時(shí)配送或不配送，無(wú)人過(guò)問(wèn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)束手無(wú)策。四是將藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)，改為由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇確定配送企業(yè)，實(shí)現(xiàn)用藥者選擇配送者。

2.3 進(jìn)一步完善績(jī)效工資制度

要加強(qiáng)對(duì)績(jī)效工資的考核力度，降低基礎(chǔ)性績(jī)效工資的比重，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比重，拉開(kāi)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的分配檔次和差距，打破“鐵飯碗”、“大鍋飯”。取消對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)致命性打擊的“收支兩條線管理”，從調(diào)動(dòng)其積極性的角度建立新的機(jī)制，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)條件。

[1]江里程,李一平.建立醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制 促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007(5):31-32.

[2]于娣,馬月丹,張抒,等.國(guó)家基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和解決對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011(9):14-15.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Primary Treatment Person-time Why from Up to Down

Jing Yi (Fourth People's Hospital of Zhenjiang city jiangsu province, Zhenjiang, 212001)

Since the fi rst half of this year, the number of outpatients and emergency patients decreased in basic medical units, but increased in second-class and upwards hospitals, this is probably due to the unsuitable centralized purchasing and supplying system of essential drugs, the dis fl uency distribution system of essential drugs, and the unscienti fi c evaluation of performance salary. According to these problems, this paper put forward some suggestions at the end: further perfect the essential drugs system and performance salary system ,arouse the enthusiasm of basic medical units, so as to lead the patients of common diseases and chronic disease to basic medical units.

basic medical units, the number of patients decreased, centralized purchasing and supplying of essential drugs, performance salary

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-55-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.19

2012-9-10

宜靜，高級(jí)會(huì)計(jì)師，鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)保管理與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理論研究及實(shí)踐。