胃原發(fā)性淋巴瘤胃切除術(shù)后致醫(yī)療糾紛1例

陳旺根，曾艷紅

（1.福建宗證司法鑒定所，福建 龍海 363100；2.龍海市中醫(yī)院，福建 龍海 363100）

1 案例

1.1 案情摘要

患者曾某，女，47歲，某年2月18日以“反復(fù)上腹部悶痛2個(gè)月，排黑便1周”入某縣醫(yī)院外科。2月24日病理報(bào)告示：（胃體）黏膜中見(jiàn)彌漫性異型細(xì)胞浸潤(rùn)，不排除淋巴瘤可能。2月26日某市醫(yī)院病理會(huì)診報(bào)告示：符合胃體B細(xì)胞淋巴瘤。醫(yī)院診斷“胃原性惡性B細(xì)胞淋巴瘤”，于2月26日行“全胃切除術(shù)（改良 Roux-y）”。術(shù)后病理示：（全胃）惡性淋巴瘤（B 細(xì)胞性）侵及胃壁全層。于3月10日出院。術(shù)后分別于同年3月16日，4月13日，5月10日、6月28日在該縣醫(yī)院進(jìn)行化療（化療方案為CHOP）。7月26日轉(zhuǎn)某省腫瘤醫(yī)院治療，因B細(xì)胞瘤已腦膜浸潤(rùn)，后予以全腦姑息性放療。因療效不佳于8月14日出院，同年8月15日死亡。

曾某死亡后其親屬認(rèn)為某縣醫(yī)院對(duì)其診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，訴于人民法院要求對(duì)某縣醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及參與度司法鑒定。

2 討論

2.1 關(guān)于胃淋巴瘤

淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)和其他淋巴組織的惡性腫瘤。分為霍奇金淋巴瘤（Hodg：kin lymphoma） 和非霍奇金淋巴瘤 （Non-Hodgkin、Lymphoma）。本案患者曾某所患淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤（NHL）。由于起源胃淋巴瘤組織，故稱之為胃淋巴瘤。

胃原發(fā)性淋巴瘤占胃的惡性腫瘤發(fā)生率的0.5%～8%，始發(fā)于胃竇部，可表現(xiàn)為彌漫胃黏膜皺襞不規(guī)則增厚，有不規(guī)則的多發(fā)性潰瘍形式?；虮憩F(xiàn)為黏膜糜爛。因?yàn)榉腔羝娼鹆馨土鍪且环N全身性疾病，多數(shù)患者應(yīng)以聯(lián)合化療為主。大B細(xì)胞淋巴瘤一線治療方案為CHOP+利妥昔單抗或EPOCH+利妥昔單抗治療。對(duì)非霍奇金淋巴瘤治療很少采用手術(shù)治療。非霍奇金淋巴瘤預(yù)后（治愈率），根據(jù)腫瘤自身的特性以及患者自身的免疫力差異很大，根統(tǒng)計(jì)（國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）預(yù)計(jì)5年總生存率分別為73%、51%、43%和26%）總體來(lái)說(shuō)，目前非霍奇金淋巴瘤病死亡率還是相當(dāng)高的，對(duì)其治療是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療界的一大難題。

2.2 醫(yī)患雙方針對(duì)手術(shù)治療的爭(zhēng)議問(wèn)題

外科手術(shù)治療是臨床醫(yī)學(xué)常用的一種治療方式。手術(shù)治療無(wú)非是兩種目的。一是治愈疾??；二是雖然不能治愈疾病，但能通過(guò)手術(shù)減輕疾病對(duì)人體危害，或減少和改善患者的病痛。本案曾某在被明確診斷為胃大B細(xì)胞淋巴瘤后2d即被全胃切除。某縣醫(yī)院認(rèn)為患者存在“手術(shù)指針”。但是本案患者存在其自身的特殊性。雖然曾某是患胃的惡性腫瘤，但她患的不是一般的“胃癌”，而是胃淋巴瘤，這是一種全身性的疾病，一段并不主張手術(shù)治療，而是應(yīng)采用聯(lián)合化療的治療方案。

切除全胃并不能治愈曾某的全身性疾病。在這里我們也要強(qiáng)調(diào)一下，并不是說(shuō)曾某患胃淋巴瘤絕不能手術(shù)。如果患者出現(xiàn)因胃淋巴瘤引起的大出血，或因淋巴瘤致使消化道（賁門處或幽門處）完全堵塞，采取姑息手術(shù)延長(zhǎng)患者的生存期，是可以采用的。但曾某全胃被切除時(shí)，上述情況并不存在。由此可以看出某縣醫(yī)院對(duì)曾某采用的全胃手術(shù)切除其目的性不明確，對(duì)胃淋巴瘤的治療原則缺乏認(rèn)識(shí)。

由于某縣醫(yī)院對(duì)患者曾某進(jìn)行全胃切除?；颊弑旧砘紣盒阅[瘤，體質(zhì)十分虛弱，手術(shù)會(huì)加重對(duì)其免疫系統(tǒng)的損害，同時(shí)患者的進(jìn)食和消化吸收功能會(huì)受到很大影響，這些因素會(huì)影響其治療效果和生存質(zhì)量。因此，我們認(rèn)為某縣醫(yī)院對(duì)胃淋巴瘤患者采用全胃切除治療方式存在過(guò)錯(cuò)。

2.3 鑒定意見(jiàn)

綜上所述，本例某縣醫(yī)院對(duì)患者曾某胃淋巴瘤采用全胃切除手術(shù)治療，其目的性不明確，對(duì)淋巴瘤的治療原則認(rèn)識(shí)不足，存在一定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。但是必須強(qiáng)調(diào)的是，某縣醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與曾某的死亡原因之間并不存在直接因果關(guān)系。曾某患胃非霍奇金淋巴瘤，是一種目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界都難以應(yīng)對(duì)的惡性腫瘤，其死亡率是非常高的。任何人也不能說(shuō)曾某如果不做全胃切除手術(shù)，就不會(huì)死亡。我們認(rèn)為全胃切除對(duì)曾某患病期間的生活質(zhì)量以及生存期有一定的影響，其醫(yī)療行為存在一定過(guò)錯(cuò)，建議過(guò)錯(cuò)參與度為20%左右。