全民減鹽的科學(xué)證據(jù)與政策建議

褚紅玲 顏 力 李 妍 閻麗靜 鈕文異 武陽豐，2，

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)臨床研究所 北京 100191 3.英國帝國理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 倫敦 SW7 3DB 4.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部喬治健康研究所 北京 100191

·公共衛(wèi)生·

全民減鹽的科學(xué)證據(jù)與政策建議

褚紅玲1，2?顏 力3李 妍4閻麗靜4鈕文異1武陽豐1，2，4

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)臨床研究所 北京 100191 3.英國帝國理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 倫敦 SW7 3DB 4.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部喬治健康研究所 北京 100191

大量科學(xué)證據(jù)顯示，降低人群食鹽攝入量或使用低鈉富鉀的代用鹽可以降低血壓，并進(jìn)而減少心腦血管病的發(fā)生。中國人均食鹽量嚴(yán)重超標(biāo)，高血壓患病率逐年升高，心腦血管疾病已成為我國居民的首要致死原因，制定行之有效的全民減鹽政策在我國勢(shì)在必行。本文通過全面回顧相關(guān)的科學(xué)證據(jù)及成本效果分析，借鑒國際減鹽的行動(dòng)與經(jīng)驗(yàn)，基于我國飲食文化和現(xiàn)有的減鹽行動(dòng)，建議政府應(yīng)倡導(dǎo)多部門合作的國家減鹽專項(xiàng)行動(dòng)，加強(qiáng)宣教力度，發(fā)揮餐飲業(yè)的作用，制定加工食品鹽含量標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)低鈉鹽生產(chǎn)和營銷，對(duì)特殊人群進(jìn)行低鈉鹽價(jià)格補(bǔ)貼以及建立和完善監(jiān)測(cè)評(píng)估及績效考核與激勵(lì)系統(tǒng)。

慢性?。环揽?；減鹽；健康政策

心腦血管疾病是我國目前首要的致死性疾病。2010年心腦血管死亡已占我國總死因構(gòu)成的41%。［1］高血壓是心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素，將全人群血壓控制在理想水平，是防治心腦血管疾病的重中之重。但目前我國的高血壓防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。根據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，我國94%的高血壓患者的血壓水平未得到有效控制［2］，與歐美發(fā)達(dá)國家相比存在很大差距。

通過降低人群食鹽攝入量以預(yù)防和控制高血壓，進(jìn)而減少冠心病和腦卒中的發(fā)生，已經(jīng)在國際上得到廣泛認(rèn)可。［3-6］2006年以來世界衛(wèi)生組織多次召開了以減鹽為主題的專家會(huì)議［7］，探討了將全民減鹽作為一種公共衛(wèi)生政策的可行性和重要性，并建議每個(gè)國家都盡早開展適合自己國家的全民減鹽行動(dòng)［8］。

我國作為高鹽攝入、高心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的地區(qū)之一，開展全國范圍的減鹽行動(dòng)必將產(chǎn)生巨大的健康和經(jīng)濟(jì)收益。本文在回顧總結(jié)減鹽科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上，介紹了國際上開展減鹽工作較早國家的經(jīng)驗(yàn)，并在分析我國減鹽行動(dòng)現(xiàn)狀以及所面臨的主要問題的基礎(chǔ)上，提出相關(guān)政策建議。

1 資料與方法

本文采用文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)搜索、頭腦風(fēng)暴、專家討論和研究小組反復(fù)討論等方法對(duì)研究證據(jù)以及政策建議進(jìn)行系統(tǒng)性的歸納與總結(jié)。

減鹽科學(xué)證據(jù)的中外文獻(xiàn)和報(bào)告等采用主題詞（或關(guān)鍵詞）法（單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用主題詞）進(jìn)行檢索，中文主題詞（或關(guān)鍵詞）包括“（食）鹽攝入”、“（高）鈉攝入”、“（高）血壓”、“減（限）鹽”、“低鈉鹽”、“代用鹽”、“成本效果”、“（科學(xué)）證據(jù)”及“策略（建議）”等，英文主題詞（MeSH）包括“Sodium”、“Hypertension”、“Salt Substitute”、“Low-sodium Salt”“Cost-Benefit Analysis”、“Policy”，英文關(guān)鍵詞包括“salt（restriction，reduction）”、“blood pressure”、“diet”、“salt substitute”、“scientific statements”等。對(duì)于國際減鹽經(jīng)驗(yàn)，主要通過網(wǎng)絡(luò)檢索、專家研討會(huì)及日常國際交流等渠道獲得，對(duì)于國內(nèi)已經(jīng)和正在開展的工作，我們主要通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)章報(bào)道、專家討論會(huì)等渠道了解。

對(duì)所搜集的資料進(jìn)行分類，并結(jié)合本文的主題進(jìn)行資料的選擇。科學(xué)證據(jù)方面，按照研究資料的性質(zhì)和設(shè)計(jì)類型，分為觀察性研究和干預(yù)性研究，再把觀察性研究進(jìn)一步分為橫斷面研究和前瞻性研究；干預(yù)性研究根據(jù)干預(yù)具體方式的不同，分為單純限鹽的干預(yù)研究和采用低鈉代用鹽的干預(yù)性研究。為了保證研究結(jié)果的可靠可信，結(jié)論適用于我國人群，本研究納入有我國人群參加的大型國際合作研究，國內(nèi)的其他相關(guān)研究工作簡略提及。

2 減鹽科學(xué)證據(jù)

減少食鹽的攝入可以明顯降低血壓。這一結(jié)論目前已通過大量動(dòng)物試驗(yàn)、人群觀察性研究以及人群臨床試驗(yàn)得到證實(shí)。限于篇幅，本文僅對(duì)在人群中直接觀察到的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行綜述。

2.1 人群觀察性研究

20世紀(jì)中期之后，許多流行病學(xué)研究開始報(bào)道食鹽攝入與血壓之間的關(guān)系。但由于研究方法不統(tǒng)一，研究結(jié)果相互矛盾，結(jié)果備受爭議。為了解決這一問題，20世紀(jì)80年代開展了一項(xiàng)大規(guī)模國際合作研究——INTERSALT研究［9］，涵蓋了32個(gè)國家52個(gè)人群的10 079人，通過24小時(shí)尿鈉這一“金標(biāo)準(zhǔn)”來評(píng)價(jià)食鹽攝入與血壓之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)在四個(gè)鹽攝入量非常低的人群中，血壓水平不隨年齡增加而上升并且一直維持在較低水平；而在其余48個(gè)人群之中，血壓隨年齡上升的斜率與鈉鹽攝入量顯著相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，研究人群（N=52）24小時(shí)尿鈉的中位數(shù)每增加100mmol，收縮壓／舒張壓的中位數(shù)增加5～7／2～4mmHg；人群內(nèi)（n=10 079）的分析也得到了類似結(jié)果。［10］其中，我國天津中心的24小時(shí)尿鈉平均值是245.6mmol［9］（相當(dāng)于每日食鹽攝入14.4g），為52個(gè)中心之中最高。

20世紀(jì)90年代，在上述研究基礎(chǔ)上，在中國、日本、美國和英國又開展了INTERMAP研究。此項(xiàng)研究方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度和質(zhì)量控制措施更為嚴(yán)格。［11］研究采用2次24小時(shí)尿電解質(zhì)測(cè)定（由統(tǒng)一的中心實(shí)驗(yàn)室完成），并結(jié)合4次24小時(shí)膳食回憶，更為全面準(zhǔn)確的估計(jì)研究對(duì)象的食鹽攝入量。研究結(jié)果不僅再次證實(shí)了INTERSALT的發(fā)現(xiàn)，而且揭示了高鹽攝入對(duì)于中國人群血壓的關(guān)鍵影響［12］，間接提示了中風(fēng)在我國的高發(fā)可能與高鹽的攝入存在關(guān)聯(lián)。

我國北方食鹽攝入水平和血壓平均水平都遠(yuǎn)高于南方。對(duì)INTERMAP的中國樣本人群（兩個(gè)北方人群，一個(gè)南方人群）進(jìn)行深入分析顯示［13］，我國南北地區(qū)收縮血壓差異的66%能夠被不同水平的鈉、鉀離子攝入所解釋，同時(shí)，僅鈉離子攝入水平的差別就能夠解釋南北地區(qū)收縮壓差異的1／3。由此可見，我國南北地區(qū)血壓水平存在差異的一個(gè)重要原因是食鹽攝入的不同。

2.2 人群減鹽干預(yù)性研究

更加令人信服的證據(jù)來自于試驗(yàn)性研究。最為著名的DASH-Sodium（Dietary Approaches to Stop Hypertension-Sodium）研究［14］，通過隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)無論采取DASH飲食或是普通飲食，研究對(duì)象收縮壓均隨著鹽攝入的減少呈依次顯著降低的趨勢(shì)，清楚呈現(xiàn)了食鹽攝入與血壓改變的劑量反應(yīng)關(guān)系。

一項(xiàng)包含有28個(gè)臨床試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，無論是在高血壓人群還是健康人群中，持續(xù)、中等程度的減鹽行動(dòng)能夠顯著降低血壓水平，而且血壓降低的程度和減鹽的程度存在顯著的劑量反應(yīng)關(guān)系:鹽攝入越少，血壓降低幅度越大。［15］近期一項(xiàng)Meta分析納入了167項(xiàng)鹽與血壓關(guān)系的試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)無論研究對(duì)象的種族以及是否患有高血壓，減少食鹽攝入都能夠顯著降低血壓水平。［16］

不僅如此，TOHP（the Trials Of Hypertension PreventionⅠandⅡ）系列隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［17］發(fā)現(xiàn)限鹽干預(yù)組不僅血壓下降，而且心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低25%～30%［18］。

2.3 人群低鈉代用鹽臨床試驗(yàn)性研究

考慮到鈉的攝入量與血壓存在正向關(guān)聯(lián)，而鉀的攝入與血壓存在負(fù)向關(guān)聯(lián)，用氯化鉀代替部分氯化鈉來達(dá)到減少鈉攝入、提高鉀攝入的低鈉代用鹽應(yīng)運(yùn)而生。

2004年，為了評(píng)價(jià)低鈉代用鹽降低血壓的效果，在我國北方六個(gè)農(nóng)村地區(qū)開展了中國代用鹽研究，此項(xiàng)研究是全球規(guī)模最大、干預(yù)時(shí)間最長的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。［19］研究選取了608名心血管病高危個(gè)體，在干預(yù)隨訪12個(gè)月后，干預(yù)組血壓出現(xiàn)明顯降低。更為深入的研究發(fā)現(xiàn)，低鈉鹽不僅僅降低了血壓的水平，同時(shí)也改善了血管的彈性。［20］

我國臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者將一家療養(yǎng)院的5個(gè)廚房隨機(jī)分為兩組，其中干預(yù)組廚房使用富鉀代用鹽，對(duì)照組廚房使用普通鹽，對(duì)1 981名研究對(duì)象隨訪31個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，富鉀鹽干預(yù)組降低了約41%的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，其心血管疾病住院治療費(fèi)用減少了約426美元／年。［21］

低鈉代用鹽隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果為減鹽行動(dòng)提供了一種新的思路，同時(shí)也為“減少鈉鹽攝入能夠降低血壓水平并進(jìn)而降低心血管疾病的死亡率”提供了有利證據(jù)。

2.4 近期關(guān)于鹽與結(jié)局事件關(guān)聯(lián)的爭議

2011年美國高血壓雜志（AJH）和美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表了數(shù)篇關(guān)于鈉攝入與心血管事件的研究［22-24］，導(dǎo)致出現(xiàn)了許多質(zhì)疑減鹽干預(yù)效果的聲音。由于大量觀察性研究以及金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果，高鹽攝入導(dǎo)致血壓水平的升高已經(jīng)不存在爭議，反對(duì)限鹽策略者即開始質(zhì)疑通過減鹽能否改善一些硬結(jié)局指標(biāo)（心血管事件、卒中以及全死因死亡等）。一篇Meta分析的結(jié)果認(rèn)為，沒有充分證據(jù)顯示通過減鹽能夠顯著減少腦卒中等重大的心血管事件，呼吁應(yīng)進(jìn)行更為大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，并且以硬結(jié)局指標(biāo)作為終點(diǎn)指標(biāo)來最終確認(rèn)［24］；而其他兩篇觀察性研究結(jié)果認(rèn)為鹽攝入量與心血管事件的關(guān)系是“J型”曲線［22］，低鹽攝入導(dǎo)致了更高的心血管死亡率［23］。但仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，這些研究的方法存在明顯缺陷。Meta分析納入研究的人群構(gòu)成存在明顯的異質(zhì)性（如納入了合并復(fù)雜臨床情況的心衰病人研究），導(dǎo)致結(jié)論并不可靠。有學(xué)者將心衰患者排除后重新進(jìn)行Meta分析，得到了完全相反的結(jié)論，即發(fā)現(xiàn)減鹽能夠降低20%的腦卒中等心血管事件的發(fā)生。［25］而其他兩篇并非專門研究鈉攝入與心血管事件關(guān)聯(lián)的觀察性研究，由于暴露因素（鈉攝入）測(cè)量的準(zhǔn)確性問題、其他混雜因素的影響（營養(yǎng)素?cái)z入之間的共線性等）、觀察性研究中的因果關(guān)系倒置問題（如攝入鈉少是心血管事件發(fā)生后的結(jié)果，而非原因）等，導(dǎo)致結(jié)論不可信。

鑒于以上的爭議，美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）多次發(fā)表專家共識(shí)［5-6］，認(rèn)為減鹽干預(yù)的有效性已經(jīng)得到了充分的證據(jù)支持。至于需要通過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來證實(shí)限鹽能夠降低硬結(jié)局指標(biāo)的呼聲，考慮到研究周期、經(jīng)濟(jì)成本、可行性等方面，該試驗(yàn)尚未能開展，但這不應(yīng)成為延緩全民減鹽行動(dòng)的理由。

綜合以上證據(jù)，減鹽能夠降低血壓已經(jīng)得到了科學(xué)證實(shí)，而血壓降低則進(jìn)而降低心血管疾病和死亡發(fā)生。減鹽措施的降壓作用，對(duì)于維持全人群的血壓處于理想水平具有重要意義。因此，減少人群食鹽攝入量應(yīng)是我國預(yù)防和控制心血管疾病的重要策略之一。

2.5 減少食鹽攝入的成本效果

2010年，Bibbins-Domingo等人使用冠心病政策模型（Coronary Heart Disease Policy Model）對(duì)減鹽的成本效果進(jìn)行了預(yù)測(cè)分析，如果美國人均食鹽攝入量能夠減少3克／天，美國每年新發(fā)冠心病將減少6萬～12萬例，卒中將減少3.2萬～6.6萬例，心梗將減少5.4萬～9.9萬例，全死因死亡將減少4.4萬～9.2萬例。［26］減鹽行動(dòng)的收益基本與全民戒煙、體重控制、降低血脂等同。而對(duì)于減鹽干預(yù)的成本以及經(jīng)濟(jì)學(xué)效益分析顯示，在全美開展減鹽行動(dòng)的成本大概為3億美元／年；而在全國推廣高血壓藥物治療的干預(yù)項(xiàng)目成本則需要195億美元／年，而且每增加一單位質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life year，QALY），成本為15 800美元。與此相比，減鹽行動(dòng)的干預(yù)成本效果比更高。據(jù)估計(jì)，在減鹽干預(yù)上花費(fèi)1美元，可以節(jié)省相應(yīng)成本（如醫(yī)療開支等）45.276美元；總體來看，若通過全國性的減鹽行動(dòng)減少食鹽攝入3克／天，可以節(jié)省100億～240億美元的醫(yī)療開支。

為了有效預(yù)防控制心腦血管疾病的流行，世界衛(wèi)生組織聯(lián)合相關(guān)專家委員會(huì)確定了5項(xiàng)最優(yōu)先采取的干預(yù)策略，這些被確立的優(yōu)先策略需要滿足的條件包括:能夠顯著改善人群健康水平、具備成本有效的充分證據(jù)、干預(yù)實(shí)施的可行性等。［27］在這五項(xiàng)最優(yōu)先策略中，全民減鹽干預(yù)僅次于全球控?zé)?，并預(yù)測(cè)通過減少人群15%的食鹽攝入可以使23個(gè)高疾病負(fù)擔(dān)國家在10年內(nèi)減少850萬人的死亡。［28］其中，針對(duì)于中國所估算的五項(xiàng)最優(yōu)先策略的成本中，減鹽策略的成本最為低廉，為0.05美元／人／年，低于限酒（0.07美元／人／年）、全民控?zé)煟?.14美元／人／年）、控制體重與加強(qiáng)體力活動(dòng)（0.43美元／人／年）以及高危心腦血管疾病個(gè)體的基本藥物干預(yù)（1.02美元／人／年）。［29］

3 國際減鹽行動(dòng)和經(jīng)驗(yàn)

3.1 世界衛(wèi)生組織

WHO十分重視推廣減鹽促進(jìn)健康的策略，并出臺(tái)了一系列關(guān)于減鹽的文件和報(bào)告。2004年第57屆世界衛(wèi)生大會(huì)明確建議，限制所有來源的鈉（鹽）消費(fèi)。［30］2006年WHO發(fā)布的技術(shù)報(bào)告討論鈉鹽攝入與健康的關(guān)系、可能的減鹽策略和措施、人群減鹽的成本和效果、影響食鹽消費(fèi)的決定因素等。［31］2008年第61屆世界衛(wèi)生大會(huì)再次建議成員國要建立和實(shí)施以食品為基礎(chǔ)的飲食準(zhǔn)則，并明確提出要減少鹽的用量。［32］2010年WHO強(qiáng)調(diào)了對(duì)各國減鹽政策的支持和社會(huì)各界力量的推動(dòng)作用，并針對(duì)不同鈉鹽來源類型，提出針對(duì)性減鹽策略。［33］2011年WHO將“降低鹽量攝入和食品中的鹽含量”作為非傳染性疾病的最佳干預(yù)措施之一。［34］2011年9月，聯(lián)合國大會(huì)預(yù)防和控制非傳染性疾病高級(jí)別會(huì)議提出將減鹽作為預(yù)防控制非傳染性疾病的重要一環(huán)，并促成各國政府達(dá)成共識(shí)。2013年1月31日，WHO發(fā)布膳食鈉及鉀攝入新指南［8］，再次強(qiáng)調(diào)鈉攝入過量或鉀攝入不足的人群，高血壓患病率會(huì)增加，同時(shí)也會(huì)增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，成年人每天的食鹽攝入推薦量不超過5克，兒童食鹽量還要適當(dāng)下調(diào)。

3.2 英國

英國是最早實(shí)施減鹽措施的國家之一，并形成具有推廣價(jià)值的英國減鹽行動(dòng)模式。英國的“鹽與健康共識(shí)和行動(dòng)”（Consensus and Action on Salt and Heath，CASH）是推動(dòng)政府減鹽運(yùn)動(dòng)的一個(gè)關(guān)鍵因素。CASH啟動(dòng)于1996年，旨在保障和推動(dòng)政府、食品加工業(yè)和消費(fèi)者能夠在限鹽上采取相應(yīng)的措施。2003年開始實(shí)施減鹽行動(dòng)，通過大規(guī)模可持續(xù)公眾宣傳教育和指導(dǎo)，設(shè)置食品標(biāo)簽以及食品生產(chǎn)行業(yè)對(duì)含鹽加工食品進(jìn)行改良，5年內(nèi)使超市的大多數(shù)加工食品含鹽量降低20%～30%，并將減鹽目標(biāo)推廣至餐館等食品供應(yīng)行業(yè)。2008年英國人均每天食鹽攝入量降低了10%。成年人中努力減少飲食中食鹽攝入的人群比例由2004年的34%上升至2009年的43%。［35］

2005年，為了敦促并支持其它國家也采取相似的減鹽措施，CASH發(fā)起了“世界鹽與健康行動(dòng)（World Action on Salt and Health，WASH）”，目前已有85個(gè)國家455位成員參與。加拿大、法國、美國、瑞士、泰國等國家也逐漸開始在國家水平上開展減鹽行動(dòng)，其人群食鹽攝入量也出現(xiàn)明顯下降。［3］

3.3 芬蘭

芬蘭從20世紀(jì)70年代末開始實(shí)施減鹽系列措施:（1）食品企業(yè)通過使用含低鈉、高鉀鎂的礦物鹽替代傳統(tǒng)鈉鹽，降低食品中的鈉鹽含量；（2）出臺(tái)含鹽食品標(biāo)簽法，規(guī)定高鹽食品必須標(biāo)注“高鹽食品”的警告，如果是低鹽食品，可以標(biāo)注低鹽標(biāo)簽；（3）其他措施:消費(fèi)者健康教育、培訓(xùn)食品從業(yè)人員如何減鹽、媒體宣傳活動(dòng)等。上述措施使得2002年芬蘭人均每天食鹽攝入量比1979年降低了25%以上［36］，同期人群平均舒張壓和收縮壓均下降了10mmHg，人群中死于腦卒中和缺血性心臟病的人數(shù)減少了約75%～80%［37］。

3.4 日本

日本政府于20世紀(jì)60年代開始減鹽行動(dòng)，利用10年的時(shí)間，通過政策宣傳引導(dǎo)、控制加工食品的含鹽量、替換高鹽調(diào)味品以及建設(shè)減鹽示范餐廳，將食鹽攝入量由原來的13.5克／天減少至12.1克／天，隨著食鹽量的降低，成人及兒童血壓有效降低，腦卒中發(fā)病率減少了80%。［38］

3.5 澳大利亞

澳大利亞的A-WASH（The Australian Division of World Action on Salt and Health）借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，于2007年5月推出了“減鹽（Drop the salt）”運(yùn)動(dòng)。政府部門、食品工業(yè)、衛(wèi)生和消費(fèi)者組織以及醫(yī)學(xué)專家等各利益相關(guān)者對(duì)減鹽目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，并制定相關(guān)策略［39］:（1）實(shí)現(xiàn)加工食品和服務(wù)行業(yè)飲食含鹽量平均減少25%；（2）提高人們對(duì)低鹽飲食及其收益的認(rèn)識(shí)；（3）促進(jìn)食品標(biāo)簽的推廣，明確食品含鹽量，幫助消費(fèi)者選擇低鹽食品。澳大利亞減鹽行動(dòng)雖然起步較晚，但通過借鑒其他發(fā)達(dá)國家的減鹽經(jīng)驗(yàn)，也取得較好的成果:（1）有20家食品企業(yè)承諾開展食品減鹽；（2）建立了多種品牌的食物成分監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫，以監(jiān)測(cè)減鹽行動(dòng)期間相應(yīng)食物成分的變化；（3）政府部門、食品企業(yè)和消費(fèi)者在減鹽目標(biāo)上達(dá)成共識(shí)，并將9類食物的含鹽量分級(jí)；（4）獲得媒體支持，向消費(fèi)者和利益相關(guān)方宣傳減鹽相關(guān)事項(xiàng)。

4 我國開展的減鹽行動(dòng)以及存在的問題

4.1 我國開展的減鹽行動(dòng)

我國是傳統(tǒng)高鹽飲食國家。1982年、1992年、2002年三次中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，中國居民食鹽攝入水平一直居高不下。［40］近年來，食用半成品和各種包裝食品在我國居民尤其是城市居民中已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，居民鈉鹽攝入量實(shí)際上可能被低估。高鹽飲食在北方尤其嚴(yán)重。

INTERMAP研究顯示，我國75.8%的人群攝入鹽來自家庭烹調(diào)時(shí)加入的食鹽。［41］這與發(fā)達(dá)國家食鹽攝入主要來源于加工食品有較大差異。我國人群的第二大食鹽攝入來源于高鹽調(diào)味品。2011年針對(duì)山東省城鄉(xiāng)居民食鹽攝入水平與來源的研究顯示，12.6%的食鹽攝入來自醬油，5.96%的食鹽攝入來自咸菜。［42］因此，國外成功的減鹽經(jīng)驗(yàn)在我國的適用性有待考證。我國城市居民的生活方式正在快速改變，越來越多的人群在工作場(chǎng)所等家庭以外的地方就餐，加工食品也越來越多，致使人群盡管知曉高鹽飲食不健康但也難以減少攝入。而以食品加工企業(yè)和餐飲企業(yè)為目標(biāo)減少食鹽的攝入，是世界范圍內(nèi)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

此外，一直以來人們對(duì)食鹽的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)根深蒂固，加劇人群高鹽飲食。而北方地區(qū)人們高鹽飲食的習(xí)慣主要來自傳統(tǒng)上漫長的冬春兩季無蔬菜生產(chǎn)的自然條件，從而被迫食用高鹽腌制食品。

盡管面臨巨大挑戰(zhàn)，但我國也陸續(xù)開展了一系列減鹽工作，在《中國居民膳食指南2007》之中，推薦多吃蔬菜，少吃高鹽食品。2008年，我國《食品營養(yǎng)標(biāo)簽管理規(guī)范》要求加工食品營養(yǎng)標(biāo)簽中應(yīng)包含鈉含量。2009年全國高血壓日的教育主題為“高血壓與鹽”。［43］《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要（2001—2010年）》鼓勵(lì)食品業(yè)和鹽業(yè)開發(fā)更多低鈉產(chǎn)品?！叭窠】瞪罘绞健?009年的主題是“減少鹽攝入量，保持健康血壓”，該活動(dòng)涉及12個(gè)省258個(gè)縣59%的社區(qū)，共4 000萬居民參與。

學(xué)術(shù)領(lǐng)域也開始重視全民減鹽策略的研究。2010年12月舉辦了以“全民減鹽與慢病防控”為主題的健康政策圓桌會(huì)議，回顧了減鹽預(yù)防疾病的大量科學(xué)依據(jù)、中國鹽業(yè)生產(chǎn)管理現(xiàn)狀，并根據(jù)國際上的全民減鹽成功案例以及國內(nèi)一些地區(qū)的成功案例，結(jié)合食品企業(yè)的減鹽經(jīng)驗(yàn)以及所面臨的困難，對(duì)在我國推廣全民減鹽提出了一系列合理性建議。2011年3月召開了第一屆減鹽與健康研討會(huì)，論述了減鹽和補(bǔ)鉀對(duì)降低高血壓的發(fā)病率、減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、緩解高血壓癥狀的顯著作用，介紹了各地減鹽行動(dòng)的有效做法。會(huì)議指出，中國的高血壓發(fā)病率普遍上升，政府應(yīng)采取有效措施推進(jìn)減鹽行動(dòng)。2011年9月，組建了“減鹽行動(dòng)工作網(wǎng)絡(luò)”，協(xié)調(diào)和分享減鹽領(lǐng)域相關(guān)研究、實(shí)踐成果，為減鹽產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和評(píng)估提供咨詢。

一些地區(qū)也逐漸探索有效的減鹽策略。2008年上海市政府啟動(dòng)鹽勺工程，通過市郵政公司和社區(qū)向全市600多萬家庭免費(fèi)發(fā)放限鹽勺，倡導(dǎo)市民養(yǎng)成每人每天6克鹽的習(xí)慣。派發(fā)鹽勺后1個(gè)月、6個(gè)月和1年后的入戶調(diào)查結(jié)果顯示:上海市民減鹽知識(shí)知曉率大幅提升，食鹽攝入量由發(fā)放前的7.13克／天下降至6.38克／天。［44］2010年，上海市啟動(dòng)了減鹽行動(dòng)，通過健康教育進(jìn)食堂、進(jìn)學(xué)校等措施，全面推廣低鹽生活健康教育，改變居民的生活習(xí)慣，最終達(dá)到減鹽的目的。2010年北京市啟動(dòng)推廣使用低鈉鹽、預(yù)防和控制高血壓行動(dòng)，向餐館、集體食堂和家庭推廣使用低鈉鹽。市民買一袋400克包裝的低鈉鹽，政府免費(fèi)加送75克的低鈉鹽和一把限鹽勺，并配送到各食鹽批發(fā)企業(yè)及28家大型連鎖超市，確保居民在多數(shù)連鎖超市都能獲得這種低鈉鹽。［45］2011年3月，山東省人民政府與原國家衛(wèi)生部簽訂了省部聯(lián)合開展減鹽防控高血壓項(xiàng)目協(xié)議書，在全省范圍實(shí)施減鹽防控高血壓行動(dòng)，并從2011年6月在山東省開展了膳食食鹽攝入量、人群減鹽知識(shí)、態(tài)度和行為以及低鈉鹽相關(guān)的調(diào)查，擬定了相關(guān)的減鹽策略和措施。

4.2 存在的問題

雖然我國已陸續(xù)開展了一些減鹽相關(guān)的活動(dòng)，但基本還停留在宣傳動(dòng)員階段，尚未落實(shí)為大范圍的行動(dòng)，更缺乏具體的政策。尤其與國際上發(fā)達(dá)國家減鹽行動(dòng)相比，我國開展的減鹽行動(dòng)實(shí)施力度明顯不夠。

5 推動(dòng)我國減鹽行動(dòng)的政策建議

5.1 成立“國家全民減鹽專項(xiàng)行動(dòng)”，從組織、經(jīng)費(fèi)、技術(shù)、政策等方面予以保障

鑒于全民減鹽對(duì)我國慢性病防控的巨大作用和良好的成本效益，無論從必要性還是從可行性來看，我國均應(yīng)當(dāng)考慮成立“國家全民減鹽專項(xiàng)行動(dòng)”，將減鹽工作納入我國慢性病防控的整體規(guī)劃中，并有計(jì)劃有系統(tǒng)地推進(jìn)。減鹽行動(dòng)不僅需要政府主導(dǎo)，還需要疾控中心和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等專業(yè)技術(shù)部門的支持，醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與和宣傳，食品生產(chǎn)和銷售以及餐飲企業(yè)的配合以及非政府組織、媒體、公眾的共同參與。政府應(yīng)從宏觀層面協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者更好地統(tǒng)一行動(dòng)目標(biāo)和策略，出臺(tái)相關(guān)政策并監(jiān)督食品標(biāo)簽等已有政策的落實(shí)，從經(jīng)費(fèi)上予以支持，保障減鹽相關(guān)科學(xué)研究、健康教育和健康促進(jìn)等活動(dòng)得以在全國范圍內(nèi)長期持續(xù)開展。

5.2 加大減鹽的健康教育宣傳力度

我國居民攝入鹽的主要途徑目前仍是家庭烹調(diào)用鹽，這就決定了我國對(duì)全人群進(jìn)行減鹽教育的同時(shí)，應(yīng)以家庭為主，同時(shí)重點(diǎn)傾向餐飲行業(yè)。在“國家減鹽專項(xiàng)行動(dòng)”下，設(shè)立“減鹽健康教育和健康促進(jìn)專項(xiàng)”，政府每年劃撥專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，充分調(diào)動(dòng)衛(wèi)生部、教育部、國家廣電總局、中宣部等各大部委的協(xié)同宣傳機(jī)制和各自的宣傳渠道，開展全方位、立體式的全民教育，同時(shí)對(duì)家庭主婦、餐飲人員和食品加工人員等人群進(jìn)行周期性強(qiáng)化教育。從初級(jí)預(yù)防的角度來看，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)育齡婦女、孕婦、產(chǎn)婦、年輕夫婦、幼教老師等人群的教育，使其努力減少嬰幼兒和少年兒童的鈉攝入量，從小養(yǎng)成少吃鹽的習(xí)慣，做到關(guān)口前移，更早地預(yù)防慢性病的發(fā)生，降低罹患心腦血管疾病等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 積極發(fā)揮餐飲業(yè)的作用，促進(jìn)新的低鹽健康飲食文化的形成

改變我國人群長期形成的高鹽飲食文化，重新建立和形成低鹽健康飲食文化是減鹽行動(dòng)能否最終取得成功的關(guān)鍵，而餐飲行業(yè)發(fā)揮至關(guān)重要的作用。一方面，政府應(yīng)出臺(tái)餐飲業(yè)的用鹽規(guī)范，對(duì)餐飲行業(yè)提出明確減鹽標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)學(xué)校和工作場(chǎng)所的食堂更為重要。另一方面，政府應(yīng)調(diào)動(dòng)餐飲行業(yè)協(xié)會(huì)和廣大廚師的積極性，充分發(fā)揮其在飲食文化形成和發(fā)展中的作用，及早拋棄傳統(tǒng)落后觀念，提供不加鹽或含鹽量低的、更健康的飲食，建立和形成低鹽健康飲食新文化。

5.4 建立加工食品健康標(biāo)識(shí)，制定國家加工食品鹽含量標(biāo)準(zhǔn)

隨著我國城市化進(jìn)一步推進(jìn)，食品生產(chǎn)和加工企業(yè)的參與將成為控鹽工作成功的另一個(gè)關(guān)鍵因素。我國已經(jīng)出臺(tái)了食物標(biāo)簽政策，要求加工食品標(biāo)注鹽含量以及其它有關(guān)營養(yǎng)標(biāo)識(shí)。還應(yīng)進(jìn)一步建立加工食品健康標(biāo)識(shí)體系，借鑒英國等地的食品“紅綠燈”選擇標(biāo)識(shí)，以消費(fèi)者理解的方式幫助消費(fèi)者做出低鹽加工食品的選擇。同時(shí)制定并出臺(tái)各類加工食品鹽含量標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)食品生產(chǎn)加工企業(yè)自覺主動(dòng)地減少加工食品的食鹽添加量。

5.5 積極鼓勵(lì)生產(chǎn)和營銷低鈉鹽

低鈉鹽的降壓效果已經(jīng)得到了科學(xué)證實(shí)，并且我國各地均具備生產(chǎn)低鈉鹽的能力。鑒于其良好的降壓效果、較低的價(jià)格、廣泛的可覆蓋性和可接受性，推廣低鈉鹽應(yīng)作為我國高血壓防治的一個(gè)重要公共衛(wèi)生措施。促進(jìn)食鹽生產(chǎn)企業(yè)的改革，使得企業(yè)具有營銷低鈉鹽的動(dòng)力，同時(shí)積極鼓勵(lì)其他非國有企業(yè)參與創(chuàng)新，研發(fā)生產(chǎn)和銷售不同品種的低鈉鹽滿足各類消費(fèi)者的需求。

5.6 對(duì)納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的高血壓患者實(shí)施低鈉鹽購買價(jià)格補(bǔ)貼

為了切實(shí)加強(qiáng)慢性病防治，我國于2009年起開始實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其經(jīng)費(fèi)保障從人均15元提高到目前的25元。高血壓為其中一個(gè)服務(wù)內(nèi)容，但目前社區(qū)高血壓患者接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的比例并不高，高血壓的控制率也不是很理想。如果能夠通過國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)包對(duì)參與的高血壓患者實(shí)施低鈉鹽價(jià)格補(bǔ)貼，使其能夠以普通食鹽相同的價(jià)格購買到低鈉鹽，不僅吸引社區(qū)患者參加基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而且還會(huì)提高高血壓控制率。假設(shè)人群高血壓患病率為25%，知曉率為50%，成本測(cè)算表明:一個(gè)10 000人的社區(qū)每年只需投入12 500元，人均1.25元，約占基本公共衛(wèi)生服務(wù)包總費(fèi)用的5%。未來隨著我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)包經(jīng)費(fèi)增加，這一成本完全可以負(fù)擔(dān)。

5.7 建立和完善監(jiān)測(cè)評(píng)估及績效考核與激勵(lì)系統(tǒng)

為了激勵(lì)減鹽行動(dòng)的進(jìn)一步開展，應(yīng)在減鹽行動(dòng)中多階段地監(jiān)測(cè)和評(píng)估減鹽工作開展的情況和取得的成績，開展人群食鹽攝入量監(jiān)測(cè)、加工食品鹽含量監(jiān)測(cè)、消費(fèi)者態(tài)度調(diào)查等，同時(shí)評(píng)估策略的實(shí)施過程、產(chǎn)出和結(jié)果，以激勵(lì)減鹽工作的進(jìn)一步開展。減鹽行動(dòng)的成功與否，與所有相關(guān)人員的重視程度、積極性及行動(dòng)力度有很大關(guān)系。因此，基于客觀監(jiān)測(cè)與評(píng)估數(shù)據(jù)，建立各機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的績效考核和激勵(lì)制度，可以很大程度上推進(jìn)減鹽工作的順利開展。

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Scientific evidence and policy recommendations for population-w ide salt reduction

CHU Hong-ling1，2，YAN Li3，LIYan4，YAN Li-jing4，NIUWen-yi1，WU Yang-feng1，2，4
1.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China 2.Peking University Clinical Research Institute，Beijing 100191，China 3.School of Public Health，Imperial College London，London SW7 3DB，United Kingdom 4.The George Institute for Global Health，Peking University Health Science Center，Beijing 100191，China

Extensive scientific evidence shows that lowering sodium intake or using reduced-sodium and potassium salt substitutes can lower blood pressure levels across a population，and subsequently lower the incidence of cardiovascular disease.In China，salt consumption is extremely high，as a result，hypertension is a rising problem，and cardiovascular diseases have become the leading cause of death.Salt-reduction policy-making has become imperative. This paper reviews relevant scientific evidence，the cost-benefit of salt reduction，building on international experience，food culture in China，and current salt reduction initiatives in China.The paper puts forward plausible policy recommendations for reducing salt intake in China.These recommendations include establishing a national action on salt reduction with multisector collaboration，improving public health education，engaging the efforts of the food and catering industries，setting salt levels standards for processed food，encouraging themanufacture and sales of reducedsodium potassium containing salt substitutes，providing subsidies for salt substitutes to target populations，and establishing a surveillance and evaluation system.

Non-communicable disease；Prevention and control；Salt reduction；Health policy

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.004

2013-07-22

2013-11-04

（編輯 趙曉娟）

褚紅玲，女（1985年—），碩士，主要研究方向?yàn)榱餍胁W(xué)。E-mail:chuhl_pucri＠bjmu.edu.cn

武陽豐。ywu＠georgeinstitute.org.cn