療養(yǎng)檔案管理信息化的優(yōu)勢與實現(xiàn)

石曉琦

牡丹江市疾病預防控制中心, 黑龍江 牡丹江 157020

在計算機科學技術(shù)未普及之前，療養(yǎng)院的療養(yǎng)員的療養(yǎng)過程均是用手寫來進行記錄的。傳統(tǒng)的手寫記錄療養(yǎng)過程不僅耗時、耗力，還不方便療養(yǎng)人員的檔案管理工作。如果療養(yǎng)員想要比較清楚地掌握自己的療養(yǎng)療程的話，那么還需要自己將那些記錄進行整理、歸納，然后再找出其中的問題和規(guī)律。而且紙質(zhì)的文檔記錄還不能夠清晰的反映出療養(yǎng)過程中的那些診療、護理數(shù)字特征。相形之下，電子信息化的管理模式更有效率。

1.療養(yǎng)檔案管理信息化的重要性

1.1 療養(yǎng)檔案資料的重要性

療養(yǎng)員的療養(yǎng)記錄是整個療養(yǎng)院的信息的核心部分，療養(yǎng)檔案當中記錄著療養(yǎng)員過去的整個療養(yǎng)過程。這些信息的來源都是最直接、最原始的，沒有經(jīng)過后來人為地一絲加工。這些信息可以為以后的療養(yǎng)員進行療養(yǎng)工作的時候提供可靠的療養(yǎng)根據(jù)，提高療養(yǎng)院的工作質(zhì)量。另外這些重要的信息數(shù)據(jù)也為以后療養(yǎng)院的科學研究提供了良好的事實依據(jù)，規(guī)范好療養(yǎng)院的療養(yǎng)流程。一般來說，傳統(tǒng)的療養(yǎng)檔案在療養(yǎng)員出院之后會有專門的人員對該療養(yǎng)員的本次療養(yǎng)流程檔案進行整理，從而比較詳細地了解該療養(yǎng)員的療養(yǎng)情況。例如療養(yǎng)過程之中的用藥量多少、身體機能的消耗的多少以及在院的身體素質(zhì)情況等。這些數(shù)據(jù)信息都是掌握療養(yǎng)員在療養(yǎng)過程中身體情況的重要依據(jù)。

1.2 保證療養(yǎng)院的工作質(zhì)量

療養(yǎng)員在療養(yǎng)院的療養(yǎng)過程并不是單單只靠一個醫(yī)生和一個護士就可以出色完成的。不同的身體部位需要不同的醫(yī)生來進行療養(yǎng)，而醫(yī)生在對療養(yǎng)員進行療養(yǎng)的過程當中也需要其他醫(yī)生的療養(yǎng)記錄的幫忙。在傳統(tǒng)的療養(yǎng)檔案管理當中，醫(yī)生之間總是通過手寫的檔案來傳播療養(yǎng)信息。傳統(tǒng)的手寫檔案由于不同醫(yī)生的寫字習慣使得檔案的記錄傳遞可能存在意思理解誤差，這毫無疑問地就妨礙了療養(yǎng)員的療養(yǎng)過程。但是一旦采用了信息化的檔案管理手段，不同的醫(yī)生可以通過電腦來獲得療養(yǎng)員的療養(yǎng)過程情況。而且對于一些放射科等需要圖像處理的數(shù)據(jù)，醫(yī)生通過電腦來查詢這些數(shù)據(jù)信息，能夠更直觀、更簡潔、更準確地獲取療養(yǎng)員的療養(yǎng)信息。

1.3 提高療養(yǎng)院的療養(yǎng)工作效率

對于一些大型的療養(yǎng)院來說，其所需要管理的療養(yǎng)員是龐大的。如果對于這些龐大的療養(yǎng)員我們還采用傳統(tǒng)的手寫的紙質(zhì)的療養(yǎng)檔案的話，那么療養(yǎng)院無疑地需要與之相適應的檔案管理人員來進行療養(yǎng)檔案的管理，這樣才能保證療養(yǎng)檔案工作的質(zhì)量?？墒沁@樣的檔案管理工作無疑是耗力、耗時、耗財?shù)摹６爷燄B(yǎng)檔案的管理人員在進行檔案的管理過程中，面對密密麻麻的檔案文字難免的會有厭煩枯燥的情緒，這樣一來就使得檔案的管理工作質(zhì)量得不到保證，降低了檔案的管理工作效率。不僅如此，療養(yǎng)員的療養(yǎng)檔案的制作還需要一定的時間，這就導致了醫(yī)生不能夠快速獲取療養(yǎng)員的療養(yǎng)信息，降低了療養(yǎng)院整體的工作效率。采用了電子信息化的療養(yǎng)檔案的管理模式，療養(yǎng)檔案的管理人員的工作大大地縮減。管理人員只需要將療養(yǎng)人員的療養(yǎng)記錄以及數(shù)據(jù)敲進電腦，然后保存即可。對于一些復雜的圖形處理以及數(shù)據(jù)的運算過程，這些電腦都可以幫忙完成，提高了療養(yǎng)檔案信息化管理水平。

2.信息化的措施

2.1 加強檔案文件的質(zhì)量

好的檔案管理模式前提就是要有檔案管理能力強的檔案管理人員來采用。千里馬也需要伯樂的賞識才能夠發(fā)揮出自己的優(yōu)勢。療養(yǎng)院的檔案管理人員即使僅僅是療養(yǎng)記錄輸入電腦也需要注意書寫檔案的規(guī)范性。這需要每位工作者的自覺執(zhí)行書寫規(guī)范。醫(yī)生之間能夠準確無誤的采納療養(yǎng)檔案所提供的療養(yǎng)信息，最為重要的便是檔案的書寫習慣能夠符合所有的醫(yī)生的閱讀習慣。這樣一來，在書寫檔案的時候就需要一個統(tǒng)一的書寫標準，保證檔案的書寫質(zhì)量，規(guī)范各種信息的處理。對此，療養(yǎng)院可以對于自己院中的護士進行一些培訓，提高他們的文字處理能力、邏輯思維能力和文字的書寫能力，從而保證療養(yǎng)檔案的規(guī)范化書寫。避免因檔案信息傳遞的盲目而導致的一些意外情況。特別是在書寫療養(yǎng)檔案當中，對于其中的一些專業(yè)術(shù)語的使用和一些圖形的畫法，都需要嚴格的規(guī)范。一旦某一個數(shù)據(jù)出錯，可能會導致醫(yī)生的開藥劑量出錯，從而耽誤了療養(yǎng)員的正常療養(yǎng)過程，影響其身體健康恢復。

2.2 樹立工作人員的道德觀

我國現(xiàn)今的各大醫(yī)院和病人之間的信任度已經(jīng)降到了最低。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因一方面在于某些醫(yī)生的不負責任，沒有盡心盡力地為病人診治，另一方面也在于醫(yī)生和病人之間缺乏必要的溝通和理解，導致了病人對醫(yī)生的信賴度下降。對此，療養(yǎng)院需要培養(yǎng)起護理人員全面的道德法制觀念，增強他們的工作責任感。護理人員在書寫療養(yǎng)檔案的時候，需要尊重客觀現(xiàn)實，不要帶入個人的情感因素，需要準確、及時地記錄療養(yǎng)人員的療養(yǎng)記錄。既要保證自己的醫(yī)護權(quán)利，又要兼顧療養(yǎng)人員的權(quán)益。一份好的療養(yǎng)檔案不僅是護理人員心細負責工作態(tài)度的體現(xiàn)，也是護理人員工作道德觀的一種折射。

2.3 加強醫(yī)生和護士的醫(yī)療行為

實現(xiàn)電子療養(yǎng)檔案后，可以提高療養(yǎng)檔案和醫(yī)療服務質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的發(fā)生及規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。療養(yǎng)檔案管理中療養(yǎng)員出院后三日歸檔，是療養(yǎng)院管理中的重要環(huán)節(jié)。通過綜合查詢子系統(tǒng)可查詢當日出院療養(yǎng)員名單，督促醫(yī)生按時完成療養(yǎng)檔案總結(jié)、打印、送療養(yǎng)檔案室歸檔，使療養(yǎng)檔案納入信息鏈，為療養(yǎng)管理提供及時、準確的信息。另外規(guī)范化的電子療養(yǎng)檔案也可為療養(yǎng)院進行科學研究打下堅實的基礎。電子療養(yǎng)檔案為滿足醫(yī)務人員對臨床和科研的需求，提供了大量處理療養(yǎng)信息的實用工具。例如通過疾病索引可查詢疾病分類，通過綜合查詢子系統(tǒng)可隨時提取所需的各種信息。

2.4 嚴格控制療養(yǎng)檔案的質(zhì)量檢測工作

建立療案終末檢查制度，根據(jù)具體工作量的不同，選派2到4名有一定療養(yǎng)臨床經(jīng)驗的高年資醫(yī)師擔任質(zhì)檢專家，由質(zhì)控科或質(zhì)控辦公室直接組織實施，對出院歸檔療案進行抽檢，每月匯總檢查出的主要問題，并向機關(guān)和科室反饋。同樣的也需要強調(diào)強調(diào)科室療案自檢工作。療養(yǎng)科主任主治醫(yī)師要充分利用巡診、查房、療案討論、會診、療案出院審簽等時機，對下級醫(yī)師療案書寫進行訓練和檢查。尤其對實習醫(yī)師及新調(diào)入醫(yī)師，應及時組織療案書寫的培訓、學習和講座，通過傳、幫、帶，使其盡快熟悉療養(yǎng)院特點和掌握療案書寫的要領(lǐng)。

3.結(jié)語

療養(yǎng)院的療養(yǎng)檔案管理工作不僅需要及時地和當今的電子信息技術(shù)的發(fā)展相適應，療養(yǎng)院自身還不能夠死板地延續(xù)前人的療養(yǎng)檔案的管理措施，需要不斷進行創(chuàng)新，進行修整，從而使得療養(yǎng)檔案的管理工作能夠適應自身的發(fā)展需要。最大程度上提高自己的療養(yǎng)工作效率。

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