淋巴細胞主動免疫聯(lián)合小劑量IVIG治療URSA 的初步探討

崔 蓉 苗竹林 趙文忠 秦衛(wèi)兵 王小蘭 楊 寧 王一峰

廣東省計劃生育科學技術研究所(廣州，510600)

不明原因復發(fā)性流產(chǎn)(URSA)是指連續(xù)≥3次自然流產(chǎn)，排除染色體、內(nèi)分泌、解剖、自身免疫異常以及感染等方面因素，未能發(fā)現(xiàn)其他導致流產(chǎn)的原因，稱之為同種免疫型復發(fā)性流產(chǎn)。目前URSA的治療方法主要是淋巴細胞主動免疫療法和靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)。兩種治療方法機理均尚未明確，治療成功率也較為相近。本研究采用淋巴細胞主動免疫聯(lián)合小劑量IVIG治療方案，旨在探討聯(lián)合應用的療效是否優(yōu)于單一治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年5月～2011年5月在本院診治連續(xù)自然流產(chǎn)≥3次的患者，排除染色體、解剖、內(nèi)分泌異常，排除全身疾病和生殖道感染等病因，抗核抗體、抗心磷脂抗體及抗β2糖蛋白抗體陰性，抗人類白細胞抗原(HLA)-Ⅰ、Ⅱ抗體檢測陰性，共72例，按患者治療意愿分為觀察組和對照組。均無活產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)史。

1.2 方法

兩組均先行淋巴細胞主動免疫治療至HLA-Ⅰ、Ⅱ抗體檢測陽性。于停經(jīng)30～40 d，血βhCG值升高提示妊娠即開始治療。觀察組采用淋巴細胞主動免疫與小劑量IVIG交替治療，每次治療間隔2周，至妊娠12周。對照組僅采用淋巴細胞主動免疫治療，每次治療間隔2周，至妊娠12周。治療期間動態(tài)監(jiān)測血β-hCG值，妊娠45d行超聲檢查排除異位妊娠及滋養(yǎng)細胞疾病，并關注有無陰道流血、腹痛、腰酸等不適癥狀。

1.2.1 淋巴細胞主動免疫治療 抽取供血者(需排除血液傳播性疾病及溶血性疾病)空腹靜脈血30ml，與等量生理鹽水混合，采用Ficoll密度梯度離心收集淋巴細胞，調(diào)節(jié)細胞數(shù)為 (2～3)×1010/L，于患者前臂內(nèi)側分3點皮內(nèi)注射，每2～3周治療1次，共4次。完成治療10d后，抽血檢測抗HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ抗體，若為陽性，則囑患者6個月內(nèi)妊娠;若仍為陰性，則追加治療1個療程至抗體陽性。

1.2.2 IVIG 按照200mg/kg靜脈滴注免疫球蛋白(山西康寶生物制藥有限公司)，滴速為30滴/min。

1.2.3 觀察指標 妊娠＞12周視為治療成功，活產(chǎn)視為妊娠成功。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

觀察組47例，平均年齡31.3(23～42)歲，3次流產(chǎn)31例(66.0%)，≥4次流產(chǎn)16例(34.0%);對照組25例，平均年齡28.7(21～39)歲，3次流產(chǎn)17例(68.0%)，≥4次流產(chǎn)8例(32.0%)。兩組對象年齡和流產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 妊娠結局

觀察組47例中有38例足月分娩，3例早產(chǎn)，1例孕26周合并急性闌尾炎流產(chǎn)，5例再次發(fā)生流產(chǎn)，治療成功率89.36%;對照組25例中有15例足月分娩，1例36周胎膜早破早產(chǎn)，1例雙胎34周早產(chǎn)，8例流產(chǎn)，治療成功率68.00%。兩組治療成功率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5．033，P ＜0.05)。

2.3 不良反應

所有患者均未發(fā)生嚴重不良反應。僅1例IVIG有輕度皮疹，無發(fā)熱，6h后皮疹自然消失。

3 討論

妊娠猶如半同種異體移植，胚胎與母體間存在著復雜的免疫平衡關系，其通過誘導母體產(chǎn)生免疫耐受，使得胚胎雖然被母體所識別卻不被排斥，妊娠得以維持。目前生殖免疫學領域的探索提示妊娠的維持涉及諸多因素:諸如胎盤HLA的表達異常;T淋巴細胞亞群、補體系統(tǒng)異常和NK細胞平衡失調(diào)等［1］。對于URSA患者的臨床處理，20世紀80年代Beer和Taylor等人創(chuàng)立了免疫療法，采用不相關個體淋巴細胞進行同種致敏治療，抑制母胎間的細胞性免疫排斥反應，減少流產(chǎn)率，從而開辟了免疫療法新途徑。主動免疫治療可以誘導封閉抗體的產(chǎn)生，降低自然殺傷細胞活性，從而減少對胚胎的免疫攻擊，誘導母胎耐受，可使URSA患者Th1/Th2平衡向Th2方向偏移，并有利于促進妊娠向成功方向發(fā)展，因此主動免疫療法已經(jīng)成為治療URSA的有效措施之一。據(jù)報道，淋巴細胞免疫治療的妊娠成功率達到70% ～90%，本文結果與之相似。

IVIG治療URSA的作用機制尚未完全闡明，但是對淋巴細胞反應和細胞因子產(chǎn)物的平衡調(diào)節(jié)應該是IVIG治療免疫機制的核心［6］。目前認為可能通過多種免疫機制發(fā)揮作用，包括中和自身抗體和抗獨特型抗體，抵制補體介導的免疫損傷，調(diào)節(jié)細胞因子，以及阻斷Fc受體介導的炎性反應，調(diào)節(jié)樹突狀細胞的分化和成熟等［7］。目前，國內(nèi)外已廣泛采用IVIG治療復發(fā)性自然流產(chǎn)。而關于IVIG的治療劑量、治療持續(xù)時間以及治療間隔時間目前尚處于探索階段，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準。常規(guī)使用劑量是400～500mg/kg，于妊娠開始至妊娠28周。Raphael等［8］用低劑量 IVIG治療免疫性流產(chǎn)，劑量為200mg/kg，直至妊娠26～30周，結果發(fā)現(xiàn)IVIG治療組和未治療組妊娠成功率有統(tǒng)計學差異，表明低劑量IVIG治療對于較大年齡的免疫性流產(chǎn)者是有效的。Stricker等［9］也得出同樣的結論。

本研究中觀察組采用淋巴細胞主動免疫聯(lián)合小劑量IVIG，治療維持至妊娠12周，其妊娠成功率明顯高于僅采用淋巴細胞主動免疫治療的對照組。分析其原因，可能是根據(jù)復發(fā)性流產(chǎn)病因免疫學分型，部分患者母-胎免疫識別紊亂［10］，這是患者因為自身抗體(如抗心磷脂抗體)在臨床檢測工作中陽性表達率低，不易檢出，而被歸入母-胎免疫識別低下型URSA。當進入觀察組后，免疫球蛋白對其自身免疫異常增高亦有治療作用，故而其妊娠的成功率顯著高于單純的淋巴細胞主動免疫治療;亦可能是兩種治療手段疊加后其在作用機制上相互促進。對此尚需進一步的相關研究予以解答。

IVIG為商品化制劑，具有臨床易獲取等許多優(yōu)點，但價格昂貴，即使小劑量的花費也遠遠高于淋巴細胞主動免疫治療方案，此外偶爾會出現(xiàn)變態(tài)反應癥狀［11］。而選擇淋巴細胞主動免疫治療的患者許多存在尋找合格的供血者困難，去往有開展淋巴細胞主動免疫治療的醫(yī)療機構路途遙遠等問題。本研究的聯(lián)合方案不僅效果明確，治療的成功率明顯高于單純的淋巴細胞主動免疫治療，且不良反應少，又可減少患者孕期就診次數(shù)，降低醫(yī)療費用，值得在臨床中進一步開展大樣本的相關研究。

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