阻礙醫(yī)護人員報告醫(yī)療不良事件的影響因素分析*

◆蔡 苗 陶紅兵 林小軍 徐小兵 蔡海洋 陳飛翔

蔡 苗 陶紅兵* 林小軍 徐小兵 蔡海洋 陳飛翔

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北 武漢 430030

近年來，醫(yī)療不良事件處理作為提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵部分，越來越受到醫(yī)院管理者的關(guān)注。

醫(yī)療不良事件目前尚缺乏統(tǒng)一定義。美國學者對其研究比較早，將其定義為由醫(yī)療導致的傷害，認為不良事件延長了病人住院時間，導致了病人殘疾，或者兩者皆有［1］。常見醫(yī)療不良事件包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、藥物事件、器械不良事件、部分并發(fā)癥、醫(yī)療意外事件、醫(yī)院感染等。有數(shù)據(jù)顯示，全球有3.5% ～16.6%的住院病人接受過不合理治療，約1/10 的住院病人蒙受因醫(yī)療不當而造成的不必要傷害［2］。1999年，美國醫(yī)學研究所IOM 公布《To Error is Human》的報告，指出美國每年至少有44 000 ～98 000 人死于可避免的醫(yī)療差錯，數(shù)目超過因交通事故、乳腺癌、艾滋病等導致死亡的人數(shù)［1］;帶來的損失(包括因其造成的殘疾、額外的醫(yī)護費用以及家庭收入和勞動力喪失等)約在17 ～29 億美元［3］。

2004年哈佛大學醫(yī)學院研究發(fā)現(xiàn)，不良事件發(fā)生率約為3.7%，猶他州和科羅拉多州研究發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率為2.9%，澳大利亞為16.6%，其它國家(包括英國、加拿大、丹麥、新西蘭、西班牙)為7.5%～12.7%［4］。醫(yī)療不良事件發(fā)生率如此之高，但報告率卻十分低下。2005年美國科羅托州和猶他州的報告率僅為1.0%，2004年加拿大的報告率為7.5%，2000年英國的報告率為4.0%［5］。有研究表明，每年發(fā)生但未報告的不良事件高達50% ～96%［6］。不良事件的高發(fā)生率和低報告率使得研究其影響因素十分必要。文章對醫(yī)護人員報告醫(yī)療不良事件的影響因素進行了文獻分析。

1 資料來源

1.1 中文文獻

以萬方文獻數(shù)據(jù)庫、維普資訊網(wǎng)、中國學術(shù)文獻網(wǎng)絡出版總庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等4 個數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，檢索關(guān)鍵詞為“醫(yī)療不良事件報告AND 因素”，進行模糊檢索，時間范圍為“全部年份”。人工閱讀摘要，剔除與醫(yī)療不良事件報告因素無關(guān)的文獻，得到相關(guān)中文文獻12 篇。

1.2 外文文獻

以PubMed、Science Direct、Ovid、SpringerLink、Wiley Online Library 等數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，檢索關(guān)鍵詞為“Medical Adverse Event，Clinical Adverse Event，Lncident Reporting，Report，Reporting，Disclosure，Barrier Factor”，將其相互組合后進行模糊檢索，時間范圍為“全部年份”。人工閱讀摘要，剔除與醫(yī)療不良事件報告無關(guān)的文獻，得到相關(guān)英文文獻36 篇。

2 影響因素分析

不良事件報告影響因素分為個人因素和系統(tǒng)因素。系統(tǒng)因素是主要因素，但在美國及其它具有較完善報告系統(tǒng)的國家，低不良事件報告率仍然存在，說明個人因素的影響亦不容忽視。有研究表明，個人因素極大地影響了不良事件報告率、報告完整性和報告準確性［5］。因此，研究不良事件報告的個人影響因素具有重要意義。

2.1 影響因素

醫(yī)護人員工作性質(zhì)和環(huán)境相似，文獻中其不良事件報告影響因素也類似。常見影響因素有以下幾方面。

2.1.1 害怕責備 責備主要來自患者、同行、上級部門、媒體、醫(yī)療事故訴訟糾紛等5 個方面。責備對醫(yī)護人員心理造成消極影響，從而阻礙報告。Kaldjian 對475 篇文章進行綜述，結(jié)果顯示，阻礙醫(yī)生報告醫(yī)療差錯的前3 位因素分別為職業(yè)責備、機構(gòu)責備、法律責任［7］。張 野 等 對 浙 江12 所 醫(yī) 院637 名醫(yī)護人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阻礙報告的個人因素前3 位分別是擔心扣除獎金、擔心評先受損、擔心名譽受損［8］。

2.1.2 認為沒有足夠的反饋與回報 一是缺少及時、有效的反饋;二是醫(yī)護人員認為報告對自己、病人以及整個醫(yī)療系統(tǒng)的質(zhì)量提高沒有明顯幫助。有研究表明，報告后缺少反饋和回報會明顯阻礙報告［9－10］。Evans 對 南 澳 大 利 亞773名醫(yī)護工作者的調(diào)查顯示，報告后沒有任何反饋是阻礙報告的最重要因素［11］。

2.1.3 內(nèi)心感到羞恥 報告不良事件導致醫(yī)護人員認為不良事件由個人造成，自信心受到打擊，產(chǎn)生羞恥感而不愿報告。這種羞恥感由2 方面原因造成:一方面，不良事件造成不良后果或增加醫(yī)療風險，醫(yī)護人員的職業(yè)道德使其感到自責，產(chǎn)生羞恥感;另一方面，同行監(jiān)督以及社會的高要求與實際的差距給醫(yī)護人員造成了巨大的心理落差，使其感到羞恥。有學者對犯錯醫(yī)生的心理活動進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其會產(chǎn)生一系列痛苦和苦悶以及愧疚、尷尬、羞愧等感覺［12］。

2.1.4 不良事件知識不足 分為3 種:第一種是對不良事件概念界定不清，因而不上報;第二種是認為不良事件沒有造成嚴重后果，因而不必上報，如接近錯失;第三種是對不良事件報告流程不清楚，有上報意愿但無法上報。

2.1.5 缺乏報告時間 由主觀因素和客觀因素共同造成。主觀因素是指醫(yī)護人員主觀認為報告流程過于復雜或者因其它心理因素造成自己覺得時間不足?？陀^因素是指不良事件造成不良后果，醫(yī)護人員需及時處理或診療活動太多，沒有時間進行報告。Holden 等的研究發(fā)現(xiàn)，與時間有關(guān)的因素是衛(wèi)生從業(yè)者報告不良事件的阻礙因素，這個影響不僅對內(nèi)科醫(yī)生存在，而且對藥劑學家、外科及醫(yī)療專家、助產(chǎn)士和護士等均存在［12］。

2.2 差異因素分析

盡管醫(yī)護人員在從業(yè)性質(zhì)和工作環(huán)境方面具有一定相似性，但因為職業(yè)特點不同，不良事件報告意愿與影響因素略有差異。

2.2.1 護理人員比醫(yī)生更愿意報告 Wilson 等對201 名醫(yī)療工作者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員相對于醫(yī)生更愿意報告不良事件，且護士對報告更傾向于持一種積極態(tài)度［13］。Evans 對南澳大利亞的186 名醫(yī)生和587 名護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士比醫(yī)生報告的頻率更高，且更愿意報告多種嚴重程度的不良事件［11］。還有研究證明，醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)主要是護士使用［14］;醫(yī)生更傾向于報告造成了不可逆轉(zhuǎn)傷害的事件，護士更傾向于報告造成可逆轉(zhuǎn)傷害或沒有造成傷害的事件［15］。

2.2.2 護理人員比醫(yī)生更了解報告程序和內(nèi)容 醫(yī)生對理論知識要求更高，需要花較多時間在診療上，而護理人員更多地是了解基礎知識，因而其相對更多地了解不良事件報告流程。有研究表明，護士在通過何種途徑填寫報告、如何填寫報告以及如何處理一份完成報告等方面的知識比醫(yī)生更豐富［14］。Rowin 等的研究也表明，醫(yī)生對不良事件報告知識相對缺乏，報告種類較少，且差異有顯著性［15］。

3 改進建議

醫(yī)療不良事件低報告率的現(xiàn)象廣泛存在，阻礙了醫(yī)療服務質(zhì)量的提高。采取必要措施，提高不良事件報告率，對提升醫(yī)院管理水平、提高醫(yī)療服務質(zhì)量、保障病人安全等具有重要意義。

3.1 建立合理的不良事件報告系統(tǒng)

1999年IOM 發(fā)布的《To Err is Human》指出，醫(yī)療不良事件發(fā)生的主要原因不在醫(yī)生和護士個人，呼吁建立強制與自愿相結(jié)合的報告系統(tǒng)。隨后，美國、英國等的一些醫(yī)院相繼建立了醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，最終結(jié)果也顯示取得了一定成效。如CDC 主持的《全國院內(nèi)感染調(diào)查》進行的對照實驗研究顯示，實施報告項目的醫(yī)院的感染率比未實施的低32%［16］。合理的不良事件報告系統(tǒng)能夠搜集分析各種不良事件信息，有利于預防和減少不良事件發(fā)生［17］。因此，建議建立匿名的、非懲罰性的、自愿與非自愿相結(jié)合的不良事件報告系統(tǒng)，并嚴格執(zhí)行。

3.2 加強教育

缺乏對不良事件以及不良事件報告的基本認識，不能區(qū)分發(fā)生事件是否屬于不良事件，或不知道如何報告不良事件，均是阻礙不良事件報告的重要原因。發(fā)揮護理人員報告優(yōu)勢，重點加強護理人員教育，同時重視對醫(yī)生的教育，是提高不良事件報告率的有效措施。

3.3 引入多種報告渠道

多種方式的報告，如紙質(zhì)或電子報告、email 報告、電話報告等，可增強報告的可及性，減輕了醫(yī)護人員負擔，有助于提高不良事件報告率。另外，報告的來源也可以多渠道，如患者投訴、同行評議、醫(yī)療訴訟證詞等。

4 本研究局限

本研究數(shù)據(jù)庫來自各大數(shù)據(jù)庫，包括不同國家及地區(qū)的研究結(jié)果，但各個國家及地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展程度不同，各研究中的影響因素存在差異，本研究未對因素的重要性進行分析，僅對常見因素作了列舉。另外，文章僅討論了阻礙醫(yī)護人員報告的因素，未討論促進報告的因素，對系統(tǒng)因素也未展開討論。

［1］哈維超，周亞夫，顧 民，等.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的研究進展［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(1):20－22.

［2］柯曉華，陶紅兵.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)功能實現(xiàn)的影響因素分析［J］.醫(yī)學與社會，2012，25(1):61－64.

［3］Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS.To err is human:building a safer health system［M］.Washington，D.C:National Academy Press，2000.

［4］Júdez Legaristi D，Remón C A，Maján M T O，et al.Incidence of adverse events in a general surgery unit［J］.Cirugía Espa?ola (English Edition)，2009，86(2):79－86.

［5］Eadie A.Medical error reporting should it be mandatory in Scotland［J］.Journal of Forensic and Legal Medicine，2012，19(7):437－441.

［6］Gong Y.Terminology in a voluntary medical incident reporting system:a human－centered perspective［C］.Proceedings of the 1st ACM International Health Informatics Symposium.ACM，2010.

［7］ Kaldjian L C， Jones E W，Rosenthal G.Facilitating and impeding factors for physicians＇error disclosure:a structured literature review［J］.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2006，32(4):188－198.

［8］張 野，耿珊珊，謝 舒，等.綜合醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告的障礙因素以及改進策略分析［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(10):42－44.

［9］Uribe C L，Schweikhart S B，Pathak D S，et al.Perceived barriers to medical－ error reporting:an exploratory investigation［J］.Journal of Healthcare Management，2002，47(4):263.

［10］Kerr D，Lu S，Mill D，et al.Medication Administration by Enrolled Nurses:O-pinions of Nurses in an Australian Healthcare Organization［J］.Nursing forum，2012，47(4):203－209.

［11］Evans S M，Berry J G，Smith B J，et al.Attitudes and barriers to incident reporting:a collaborative hospital study［J］.Quality and Safety in Health Care，2006，15(1):39－43.

［12］Holden R J，Karsh B T.A review of medical error reporting system design considerations and a proposed cross－level systems research framework［J］.Human Factors:The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society，2007，49(2):257－276.

［13］Wilson B，Bekker H L，F(xiàn)ylan F.Reporting of Clinical Adverse Events Scale:a measure of doctor and nurse attitudes to adverse event reporting［J］.Quality and Safety in Health Care，2008，17(5):364－367.

［14］MOUMTZOGLOU A.Factors impeding nurses from reporting adverse events［J］.Journal of Nursing Management，2010，18(5):542－547.

［15］Rowin E J，Lucier D，Pauker S G，et al.Does error and adverse event reporting by physicians and nurses differ［J］.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2008，34(9):537－545.

［16］任仲杰.美國的醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(6):425－427.

［17］張小莊，劉元鈴，羅先瓊，等.不良事件主動報告制度的構(gòu)建與實踐［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(5):44－46.