醫(yī)療器械企業(yè)如何有效實(shí)施糾正和預(yù)防措施

呂宏光 張虎

1 上海恩可埃認(rèn)證有限公司（上海 200122）

2 艾博生物醫(yī)藥（杭州）有限公司（杭州 310018）

1.醫(yī)療器械質(zhì)量體系要求和現(xiàn)狀

在醫(yī)療器械質(zhì)量體系運(yùn)行過程中，糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)是一個(gè)非常重要的系統(tǒng)， 在國(guó)外，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的醫(yī)療器械Quality System Regulation 21 CFR Part 820 和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO13485：2003 標(biāo)準(zhǔn)中,都明確要求企業(yè)要建立形成文件的糾正和預(yù)防措施程序，我國(guó)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（試行）法規(guī)在第十二章“分析和改進(jìn)”中，同樣提出了對(duì)糾正預(yù)防措施的要求，對(duì)潛在或已發(fā)生的不合格采取糾正和預(yù)防措施，防止類似不合格再次發(fā)生或潛在不合格的發(fā)生，以促進(jìn)質(zhì)量管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。尤其是美國(guó)FDA 的醫(yī)療器械質(zhì)量體系對(duì)糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)更為關(guān)注，在FDA 對(duì)醫(yī)療器械企業(yè)的質(zhì)量體系檢查指南中，明確把對(duì)“糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)”審查作為重點(diǎn)項(xiàng)目。另外，全球醫(yī)療器械協(xié)調(diào)工作組發(fā)表了指南性文件GHTF/SG3/N18：2010，通過具體的案例來指導(dǎo)企業(yè)如何建立并實(shí)施一個(gè)充分而有效的糾正和預(yù)防系統(tǒng)。

近年來，我國(guó)的醫(yī)療器械企業(yè)發(fā)展快速，國(guó)內(nèi)醫(yī)療器械法律法規(guī)也逐步建立和完善起來，對(duì)醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系的建立和運(yùn)行做出日益嚴(yán)格的規(guī)定和要求。然而，現(xiàn)實(shí)情況是國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療器械企業(yè)，特別是中小企業(yè)，對(duì)糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)的理解還很粗淺，對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不足，并存在錯(cuò)誤理解；在實(shí)踐方面，也往往流于形式，總結(jié)起來，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）企業(yè)管理者，特別是各部門負(fù)責(zé)人主觀意識(shí)上排斥糾正預(yù)防措施，錯(cuò)誤地理解為如果本部門負(fù)責(zé)實(shí)施糾正預(yù)防措施，就說明本部門在質(zhì)量體系方面是犯了很嚴(yán)重的錯(cuò)誤；

（2）實(shí)施過程中流于形式，不予重視，大多數(shù)企業(yè)都是象征性地建立一個(gè)糾正預(yù)防措施控制程序，而并未真正運(yùn)行，即使運(yùn)用，也是挑一些低級(jí)且很容易關(guān)閉的錯(cuò)誤實(shí)施糾正和預(yù)防措施。

（3）泛濫成災(zāi)，有些醫(yī)療器械企業(yè)部門內(nèi)部和部門之間到處實(shí)施糾正預(yù)防措施，實(shí)際大多數(shù)糾正預(yù)防措施原因分析不到位，措施制訂不充分，導(dǎo)致多而無效，白白浪費(fèi)管理成本。

2.如何實(shí)施有效的糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)

2.1 在此，結(jié)合多年醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系管理和審核經(jīng)驗(yàn)，就如何在醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系運(yùn)行中實(shí)施有效的糾正和預(yù)防措施談一下自己的理解。

2.1.1 定義

雖然ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)引入我國(guó)已經(jīng)20年，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的理解方面的文章也是層出不窮，但是，筆者還是要從企業(yè)質(zhì)量體系引入糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)前，正確理解糾正、糾正措施、預(yù)防措施這三者的定義及關(guān)系談起。

糾正：為消除已發(fā)現(xiàn)的不合格所采取的措施，比如說返工、降級(jí)等，糾正可連同糾正措施 一起實(shí)施；

糾正措施：為消除已發(fā)現(xiàn)的不合格或其他不期望情況的原因所采取的措施；一個(gè)不合格可以有若干個(gè)原因，采取糾正措施是為了防止再發(fā)生，而采取預(yù)防措施是為了防止發(fā)生；

預(yù)防措施：為消除潛在不合格或其他不期望情況的原因所采取的措施，一個(gè)潛在不合格可以有若干原因。

糾正和預(yù)防措施的實(shí)施可以消除并減少不合格事件或其他不期望情況的發(fā)生，不合格事件可能是不符合要求的產(chǎn)品或者過程，也可能是質(zhì)量管理體系。

2.1.2 目的及意義

醫(yī)療器械企業(yè)要深刻理解實(shí)施糾正預(yù)防措施的目的和意義，糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)本身就是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，具體實(shí)施的每一個(gè)糾正和預(yù)防措施報(bào)告都要作為企業(yè)管理評(píng)審輸入內(nèi)容之一，用于評(píng)價(jià)質(zhì)量管理體系有效性和充分性。無論是內(nèi)部審核還是外部審核，人人都希望見到每一個(gè)糾正和預(yù)防措施報(bào)告結(jié)論是有效的，并且每一個(gè)過程都保持文件化的記錄，因此，如何實(shí)施有效的糾正和預(yù)防措施非常關(guān)鍵。

2.2 如何實(shí)施有效的糾正和預(yù)防措施

2.2.1 醫(yī)療器械企業(yè)要建立文件化的糾正和預(yù)防措施程序，程序要具體規(guī)定一個(gè)完整的糾正和預(yù)防措施需要哪幾個(gè)步驟？每個(gè)步驟又有什么樣的規(guī)定？誰或者哪個(gè)部門負(fù)責(zé)糾正和預(yù)防措施？什么時(shí)間完成？如何判斷糾正和預(yù)防措施有效性？

通常情況下，糾正和預(yù)防措施分7 個(gè)步驟來完成，分別是糾正預(yù)防措施的啟動(dòng)、評(píng)審、調(diào)查、措施制定、措施實(shí)施、有效性確認(rèn)和資料整理歸檔等。

2.2.2 糾正預(yù)防措施的啟動(dòng)

醫(yī)療器械企業(yè)要培訓(xùn)員工積極主動(dòng)去識(shí)別和發(fā)現(xiàn)質(zhì)量體系中存在的問題，鼓勵(lì)他們發(fā)現(xiàn)問題，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提交糾正和預(yù)防措施方案，目前大多數(shù)企業(yè)的糾正和預(yù)防措施總是針對(duì)已發(fā)生的不合格事件而忽略潛在還未發(fā)生的不合格事件，實(shí)際上糾正和預(yù)防措施的啟動(dòng)來源有很多方面，它可以來源于質(zhì)量管理體系任何一個(gè)過程，除了已發(fā)生的不合格品，體系審核不符合項(xiàng)，產(chǎn)品客戶投訴及醫(yī)療器械的市場(chǎng)召回外，還可以來源于物料讓步接收、生產(chǎn)過程異常和偏差、工藝分析和改進(jìn)、數(shù)據(jù)分析報(bào)告等。

2.2.3 糾正預(yù)防措施的評(píng)審

當(dāng)一個(gè)問題被發(fā)現(xiàn)后，企業(yè)首先對(duì)其進(jìn)行編號(hào)管理，以便于后續(xù)的跟蹤和統(tǒng)計(jì)分析工作，然后確認(rèn)問題的嚴(yán)重性、涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品范圍、風(fēng)險(xiǎn)程度及再次發(fā)生的可能性，如果這個(gè)問題引起的風(fēng)險(xiǎn)很低而且發(fā)生概率也很小，經(jīng)評(píng)審可能僅需要采取糾正就可以了，反之，需要采取糾正措施防止其再次發(fā)生。糾正措施可以是輸出再次培訓(xùn)這么簡(jiǎn)單，也可以是重新設(shè)計(jì)整個(gè)產(chǎn)品或者整個(gè)過程那么復(fù)雜。

醫(yī)療器械企業(yè)應(yīng)安排有資歷的或者工作經(jīng)驗(yàn)豐富的人或者團(tuán)隊(duì)對(duì)問題及其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)審。目前多數(shù)醫(yī)療器械企業(yè)都是由質(zhì)量保證部QA 來執(zhí)行，因?yàn)镼A 對(duì)質(zhì)量管理體系運(yùn)行比較熟悉，評(píng)審人員職責(zé)主要是針對(duì)所發(fā)現(xiàn)問題及提交的糾正和預(yù)防措施方案進(jìn)行評(píng)審，通過評(píng)價(jià)其所提問題嚴(yán)重性及發(fā)生概率，糾正和預(yù)防措施實(shí)施的可行性，來決定是接收還是拒絕方案，必要時(shí)，需要考慮最終實(shí)施所需要的成本與收益對(duì)比。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，如果評(píng)審結(jié)果是拒絕此問題啟動(dòng)糾正預(yù)防措施及其實(shí)施方案，要有書面的理由來說明為什么拒絕、是如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的？舉例來說，對(duì)于一個(gè)很細(xì)微的質(zhì)量問題，再次發(fā)生的概率特別低，或者可以通過現(xiàn)有的其他質(zhì)量管理體系過程能夠發(fā)現(xiàn)并有效解決，這種情況下不需要采取糾正和預(yù)防措施。當(dāng)然，對(duì)于實(shí)施一個(gè)糾正和預(yù)防措施需要耗費(fèi)大量的人力和物力，醫(yī)療器械企業(yè)也可以通過成本與收益對(duì)比來評(píng)價(jià)是否需要實(shí)施。

2.2.4 糾正預(yù)防措施的調(diào)查

不合格或潛在不合格的原因調(diào)查非常重要，是實(shí)施有效的糾正和預(yù)防措施的關(guān)鍵所在，要找出問題的真正原因，然后制定有針對(duì)性的糾正和預(yù)防措施，這就是醫(yī)學(xué)中常講的對(duì)癥下藥。因此，一旦問題被接收，那么就要指定專門的部門負(fù)責(zé)原因調(diào)查，調(diào)查者完成調(diào)查后，應(yīng)整理出一份完整的調(diào)查報(bào)告，調(diào)查報(bào)告至少要考慮以下幾方面：

（1）問題背景：具體描述針對(duì)什么問題展開原因調(diào)查？來源于哪里？

（2）調(diào)查過程：?jiǎn)栴}涉及質(zhì)量體系體系中哪些過程和產(chǎn)品，對(duì)這些過程及產(chǎn)品做了哪些調(diào)查和確認(rèn)，比如評(píng)價(jià)了哪些質(zhì)量體系文件及產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過程、實(shí)施了哪些實(shí)驗(yàn)、啟動(dòng)糾正和預(yù)防措施之前有無類似問題發(fā)生等。

（3）原因分析：根據(jù)調(diào)查、收集的信息，匯總分析出問題的根本原因，如果問題的根本原因無法確定，那么調(diào)查者應(yīng)列舉出調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)的任何可能的因素。

（4）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：原因確定后，要進(jìn)一步評(píng)價(jià)原因會(huì)對(duì)質(zhì)量體系、過程、產(chǎn)品的影響程度。

2.2.5 糾正預(yù)防措施的制定

在質(zhì)量問題的原因調(diào)查確認(rèn)后，接下來應(yīng)根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，安排相關(guān)部門和人員來制定相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施，同時(shí)對(duì)每一項(xiàng)措施的預(yù)期完成時(shí)間做出規(guī)定。制定人可以是調(diào)查者也可以是非調(diào)查者，所制定的措施要與調(diào)查出的原因一一對(duì)應(yīng)，措施可以是糾正，也可以是糾正措施，或者預(yù)防措施。針對(duì)不同的原因，可以是一個(gè)原因一條措施，必要時(shí)，也可以一個(gè)原因幾條措施，或者需要根據(jù)具體的不合格事項(xiàng)來具體分析和確定。

糾正預(yù)防措施制定人可從“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”等影響醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量和體系運(yùn)行的角度制定糾正和預(yù)防措施，對(duì)于醫(yī)療器械企業(yè)來說，在制定措施過程中，除了綜合考慮執(zhí)行性及執(zhí)行效果外，還有一點(diǎn)需要注意的是，要確認(rèn)對(duì)所制定的措施計(jì)劃是否會(huì)對(duì)最終醫(yī)療器械產(chǎn)品產(chǎn)生不良影響。很多醫(yī)療器械企業(yè)總是覺得既然啟動(dòng)糾正和預(yù)防措施，就必須制定措施，這樣才算完整的，實(shí)際上，制定人根據(jù)實(shí)際問題及調(diào)查、評(píng)審結(jié)果，如果認(rèn)為不需要制定進(jìn)一步的糾正和預(yù)防措施 ，可以在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)后寫明書面理由關(guān)閉該糾正和預(yù)防措施。

措施計(jì)劃一旦批準(zhǔn)，很多人認(rèn)為接下來只需要指定專門部門或者人員在預(yù)期完成時(shí)間內(nèi)實(shí)施就可以了。事實(shí)上，有些措施很簡(jiǎn)單，很短時(shí)間內(nèi)完成，但對(duì)于那些很復(fù)雜的，涉及多個(gè)部門，需要一年甚至一年以上時(shí)間才能完成的措施，所以建議企業(yè)作為一個(gè)項(xiàng)目來完成，這樣便于管理和實(shí)施。但在這種情況下，很多企業(yè)常常忽略兩個(gè)問題，一是很多企業(yè)提供的糾正和預(yù)防措施記錄中，沒有關(guān)于對(duì)不合格事件本身的糾正記錄，多數(shù)記錄都是關(guān)于如何制定和實(shí)施糾正措施或者預(yù)防措施，而當(dāng)行業(yè)主管部門或外部審核人員問及關(guān)于不合格品如何處理了，企業(yè)才開始到處收集信息及記錄；二是很多糾正措施或者預(yù)防措施完成時(shí)間很長(zhǎng)，大家都去關(guān)注如何實(shí)施具體的措施，而忽略在這個(gè)期間內(nèi)，是否考慮制訂臨時(shí)措施防止不合格事件再次發(fā)生。因此，這兩點(diǎn)應(yīng)給予充分的關(guān)注。

2.2.6 糾正預(yù)防措施的實(shí)施

企業(yè)在實(shí)施糾正預(yù)防措施過程中，要保留好相關(guān)的文件和記錄，為后面的措施完成提供證據(jù)。通常，企業(yè)常見的措施有培訓(xùn)，修訂和完善目前的質(zhì)量體系文件、驗(yàn)證報(bào)告或者確認(rèn)報(bào)告，醫(yī)療器械產(chǎn)品召回程序及記錄等。在實(shí)施過程中，除了定期跟蹤措施的實(shí)施進(jìn)度，還要關(guān)注如果措施中途有變化，或者失敗了，實(shí)施者要及時(shí)向問題提出者、原因調(diào)查者、措施制定者和糾正預(yù)防措施協(xié)調(diào)部門進(jìn)行反饋，以重新評(píng)價(jià)該措施預(yù)計(jì)完成時(shí)間或者重新制定新的措施，確保糾正預(yù)防措施的有效性。

2.2.7 糾正預(yù)防措施的有效性確認(rèn)

在這里，很多人會(huì)誤以為，只要所有的措施都完成了，并且都有書面證據(jù)證明這些措施已完成，那么整個(gè)糾正和預(yù)防措施就是有效的、充分的。這種認(rèn)識(shí)其實(shí)是錯(cuò)誤的，事實(shí)上，我們所制定的糾正和預(yù)防措施的目的是防止不合格事件的再次發(fā)生和潛在不合格事件的發(fā)生，因此，有效性確認(rèn)主要是圍繞不合格事項(xiàng)來進(jìn)行的。進(jìn)入有效性確認(rèn)階段前，要再次評(píng)審原因調(diào)查是否到位？措施制定是否充分？措施完成是否及時(shí)？一般情況下，有效性確認(rèn)是這三方面都通過評(píng)審，以所有糾正預(yù)防措施中最遲完成的措施日期開始，收集三個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間的質(zhì)量管理體系各過程的數(shù)據(jù)，比如質(zhì)量檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、不合格品數(shù)據(jù)、客戶投訴數(shù)據(jù)、生產(chǎn)過程數(shù)據(jù)等，進(jìn)一步分析和對(duì)比不合格事件發(fā)生頻率，以此作為評(píng)價(jià)依據(jù)。

另外，有些醫(yī)療器械企業(yè)在有效性確認(rèn)中狹義地認(rèn)為，只要采取了措施，那么不合格事件就不應(yīng)該發(fā)生，如果發(fā)生了就是無效的措施。這樣的理解也是偏頗的，舉個(gè)例子，一個(gè)醫(yī)療器械企業(yè)的質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在過去的六個(gè)月里，接到同一個(gè)客戶投訴30 起，平均每月5 起，在啟動(dòng)糾正預(yù)防措施，經(jīng)過原因調(diào)查，采取措施后，跟蹤了1 個(gè)月，數(shù)據(jù)顯示仍然有5 起投訴，因此認(rèn)定該措施無效。在這個(gè)案例中，首先1 個(gè)月有效性確認(rèn)時(shí)間不充分，不合格事件來源于6 個(gè)月的數(shù)據(jù)，公司從產(chǎn)品生產(chǎn)、客戶收貨、到客戶使用產(chǎn)品這個(gè)過程也需要一定的時(shí)間段，因此，理想的有效性確認(rèn)時(shí)間應(yīng)根據(jù)糾正預(yù)防措施實(shí)施后客戶接到的第一批改進(jìn)后產(chǎn)品時(shí)間算起，6 個(gè)月內(nèi)投訴數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)糾正和預(yù)防措施有效性的依據(jù)。如果6 個(gè)月內(nèi)投訴降低到6 起，平均每月1 起，這說明已采取的措施是有效的，接下來，企業(yè)需要根據(jù)實(shí)際的質(zhì)量體系運(yùn)行狀況及資源配置，評(píng)審是否繼續(xù)采取新的糾正和預(yù)防措施來降低該客戶的投訴。

2.2.8 糾正預(yù)防措施的資料歸檔整理和統(tǒng)計(jì)分析

完成糾正預(yù)防措施的有效性確認(rèn)后，需要將所有的記錄進(jìn)行歸檔，企業(yè)應(yīng)能夠輸出一個(gè)總結(jié)報(bào)告，按時(shí)間的順序列出幾個(gè)關(guān)鍵的步驟，清晰地表述出從事件發(fā)生、原因調(diào)查和措施的制定和實(shí)施以及有效性確認(rèn)的完整脈絡(luò)，可以使企業(yè)主管部門和相關(guān)人員清晰地了解整個(gè)糾正和預(yù)防措施的過程。

定期對(duì)所啟動(dòng)和實(shí)施的糾正和預(yù)防措施進(jìn)行回顧和統(tǒng)計(jì)分析，同樣是促進(jìn)有效實(shí)施糾正和預(yù)防措施的有力工具，可以通過對(duì)公司產(chǎn)品的投訴信息、不合格品信息和產(chǎn)品合格情況來分析和判斷所采取的糾正和預(yù)防措施的有效性，不斷提高質(zhì)量體系運(yùn)行的有效性，確保醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量。

3.總結(jié)

醫(yī)療器械產(chǎn)品是關(guān)乎人的生命和健康的特殊商品，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)都有嚴(yán)格的法律法規(guī)進(jìn)行監(jiān)督和管理，這些法規(guī)中均包了對(duì)醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量體系的要求，而在醫(yī)療器械質(zhì)量體系中，糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)是重要的組成部分，是醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量體系自我調(diào)整、自我改進(jìn)和自我完善的重要機(jī)制，一個(gè)有效運(yùn)行的質(zhì)量體系，必然包括一個(gè)運(yùn)行良好的糾正預(yù)防措施系統(tǒng)；一個(gè)有效運(yùn)行的質(zhì)量體系可以確保法規(guī)的符合性，為生產(chǎn)和制造安全有效的醫(yī)療器械提供保障。

[1]國(guó)食藥監(jiān)械[2009]833 號(hào)《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》

[2]ISO13485：2003《醫(yī)療器械 質(zhì)量管理體系 用于法規(guī)的要求》

[3]YYT0595-2006《醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系 YYT0287-2003 應(yīng)用指南》

[4]FDA 21 CFR Part 820 Quality System Regulation

[5]GHTF/SG3/N18:2010 Quality management system–Medical Devices–Guidance on corrective action and preventive action and related QMS processes.