纖維喉鏡在吞咽障礙診療中的應(yīng)用

中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(北京 100029)

吞咽是食物或液體經(jīng)由嘴到胃中的一個(gè)復(fù)雜過程。吞咽時(shí)經(jīng)過的任何一個(gè)地方（口、咽、食道）發(fā)生了問題，任何因機(jī)能、構(gòu)造或心理原因，以致進(jìn)食時(shí)食物不能咀嚼、吞下或是容易哽嗆均是吞咽障礙。吞咽障礙是指由于各種原因致使個(gè)體無法有效地把食物進(jìn)行加工、處理，并經(jīng)口送入胃內(nèi)。它不是專有的疾病學(xué)術(shù)語，而是描述一系列的癥狀學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語。產(chǎn)生吞咽障礙這種癥狀的原因有很多，常見的吞咽障礙的成因包括：（1）腦部或神經(jīng)系統(tǒng)受損而影響吞咽協(xié)調(diào)，例如：中風(fēng)，帕金森癥，腦部創(chuàng)傷，阿爾茨海默病等；（2）由于疾病令吞咽組織受損，例如:頸部或口腔癌，接受電療后咽喉組織受損，兔唇裂顎等；（3）口部肌肉控制不能(例如咬合反射、嘔吐反射、吐舌、咀嚼能力差、合唇控制弱)；（4）認(rèn)知障礙；（5）其他成因:呼吸性疾病而不能與吞咽協(xié)調(diào)等。

吞咽障礙的高危狀況包括：（1）吸入(Aspiration)：為食物或液體進(jìn)入真聲帶以下的呼吸道；（2）嗆入(Penetration)：為食物或液體在某種程度上進(jìn)入喉頭，但未通過或低于真聲帶；（3）殘余(Residue)：為食物在吞咽后殘留在口中或咽部；（4）逆流(Blackflow)：為食物從食道逆流回咽部(或)從咽部流回鼻腔等。吞咽障礙的后果包括：營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、情緒低落、脫水、吸入性肺炎、哽塞氣管甚至窒息死亡。

目前，國內(nèi)診療吞咽障礙的途徑很多，但大都以X 光造影吞咽檢查(Video FluoroscopicSwallow Study，VFSS)作為金標(biāo)準(zhǔn)。吞咽造影檢查有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也有無法避免的弊端。在行吞咽造影檢查時(shí)，患者必須接受電離輻射，整個(gè)檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，重癥急性期患者無法接受此檢查，無法在未設(shè)防護(hù)的病房?jī)?nèi)進(jìn)行此檢查。為了克服這些弊端，康復(fù)臨床把纖維內(nèi)視鏡吞咽檢查(Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing，F(xiàn)EES)引入吞咽障礙的診療，并取得了很大成效。

纖維喉鏡是目前耳鼻咽喉科應(yīng)用最廣泛的導(dǎo)光纖維內(nèi)鏡，它利用透光玻璃纖維的可彎曲性、纖維束亮度強(qiáng)和可向任意方向?qū)Ч獾奶攸c(diǎn)，制成鏡體細(xì)而軟的喉鏡。它可以經(jīng)前鼻插入而檢查鼻咽、口咽、喉咽以及喉部，具有活動(dòng)度大、視野清晰、照明好、利于檢查病變部位的形態(tài)以及運(yùn)動(dòng)等優(yōu)勢(shì)。這些部位的器質(zhì)性病變或者感覺、運(yùn)動(dòng)的異常也會(huì)致使吞咽的生理過程發(fā)生障礙，為此，Langmore等率先于1988年提出FEES（fiberoptic endoscopic examination of swallowing），過內(nèi)窺鏡錄像，檢查懷疑患者在吞咽時(shí)食物傳送至咽喉的情況的技術(shù)。FEES 的適應(yīng)癥比較廣，由于任何疾病導(dǎo)致的可疑的吞咽障礙都可以接受此檢查，包括上述所說的腦血管意外、腦外傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森病、AD、多系統(tǒng)萎縮等。在行FEES 時(shí)，檢查者可以直接觀察到食物在咽部的形變與位移，也可以了解與吞咽活動(dòng)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)情況。

實(shí)施FEES 時(shí)，可經(jīng)鼻導(dǎo)入或經(jīng)口導(dǎo)入。經(jīng)口導(dǎo)入時(shí)，對(duì)于咽反射敏感的患者，可行口咽粘膜表面麻醉，如若仍無法順利完成，則可經(jīng)鼻導(dǎo)入。目前在臨床上大都直接選用經(jīng)鼻導(dǎo)入，即吸凈鼻腔內(nèi)的分泌物后選擇相對(duì)較寬的一側(cè)鼻腔進(jìn)行表面麻醉，可用棉簽蘸1%丁卡因溶液涂抹鼻腔粘膜表面進(jìn)行麻醉，并從此側(cè)鼻孔插入纖維喉鏡，逐漸深入的過程中可以看到中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道、總鼻道、鼻中隔、后鼻孔、鼻咽部；而后囑被檢查者進(jìn)行主動(dòng)吞咽，此時(shí)可以評(píng)估軟腭封閉鼻咽入口的功能，隨后向下進(jìn)入口咽，觀察會(huì)厭谷、梨狀窩等有無分泌物的潴留以及咽部有無異常和會(huì)厭的位置；接著繼續(xù)向下進(jìn)入會(huì)厭喉部，觀察喉的結(jié)構(gòu)有無異常，喉前庭有無分泌物潴留，有無分泌物進(jìn)入聲門下，囑患者行吞咽動(dòng)作、屏氣、咳嗽、發(fā)音，觀察此時(shí)聲帶的活動(dòng)；最后進(jìn)行進(jìn)食實(shí)驗(yàn)，觀察患者吞咽不同量、不同粘度甚至液體的過程。

如若被檢查者患有吞咽障礙，那么在進(jìn)行進(jìn)食吞咽的時(shí)候，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些異常征象，比如滲漏、穿透、潴留、誤吸等。滲漏是指在咽期吞咽反射啟動(dòng)前1s 食團(tuán)頭部已經(jīng)進(jìn)入下咽部，在FEES 時(shí)可以觀察到吞咽反射尚未啟動(dòng)，食團(tuán)的頭部就已經(jīng)進(jìn)入下咽部。穿透試著食團(tuán)的部分已經(jīng)進(jìn)入喉前庭內(nèi)，但是未經(jīng)過聲門下，未入氣管內(nèi)，在FEES 時(shí)候可以觀察到食團(tuán)部分已經(jīng)入喉前庭，但未過聲門下及氣管內(nèi)。潴留是指吞咽動(dòng)作后食物留置于下咽部，在FEES 時(shí)可以觀察到部分食團(tuán)殘留于雙側(cè)會(huì)厭或梨莊窩。誤吸是指食物經(jīng)過聲門水平，進(jìn)入聲門下、氣管內(nèi)，在FEES 時(shí)可以觀察到部分食團(tuán)直接越過屏障進(jìn)入氣管。這四個(gè)指標(biāo)也是食團(tuán)運(yùn)行途徑異常最常見的指標(biāo)，也是FEES 的主要觀察指標(biāo)，而且這些指標(biāo)的獲得結(jié)果與吞咽造影檢查一致性較好。

除此之外，F(xiàn)EES 還可以幫助部分患者選取合適的體位經(jīng)口進(jìn)食，在盡可能減少誤吸的前提下經(jīng)口進(jìn)食，保持并提高經(jīng)口進(jìn)食的能力。行FEES 時(shí)，檢查者可以直接觀察被檢查者的飲食情況，并且根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的代償手段，比如側(cè)方吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽以及仰頭吞咽等，或者提示治療師更改患者進(jìn)食食物的性狀等等。

FEES 具有良好的可操作性，但是也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)主要不是FEES 本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)，而是由麻醉。在進(jìn)行咽喉部表面麻醉的時(shí)候，被檢查者對(duì)于麻醉的誤解加上麻醉不良反應(yīng)，往往容易產(chǎn)生緊張、恐懼、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，所以在給予患者麻醉前要對(duì)患者進(jìn)行必要的宣教，讓患者對(duì)此有充分的了解，同時(shí)在操作前要盡量使患者放松，閉嘴用鼻平靜呼吸，在操作過程中可張口深呼吸，檢查完畢后，想辦法轉(zhuǎn)移其注意力。而且對(duì)于年長(zhǎng)的被檢查者，其耐受程度也需要考慮。雖然此檢查與常規(guī)的纖維喉鏡檢查不同，在檢查過程中，可能不容易發(fā)生鼻出血、氣道痙攣甚至心率血壓發(fā)生異常，但是檢查者依然要把可能發(fā)生的意外情況考慮到，并做好相應(yīng)的預(yù)案。除此之外，F(xiàn)EES 也會(huì)給相關(guān)的操作人員帶來相應(yīng)職業(yè)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，比如化學(xué)消毒劑以及紫外線的影響等。

整體來說，F(xiàn)EES 對(duì)于環(huán)境的要求不是很高，不需要吞咽造影那種密閉的防輻射的空間，即使在ICU 的床旁依然可以完成，它可以幾近完美地診療口腔期以及咽期障礙的患者，作為口腔期與咽期診療的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，它也有自己的局限性，比如FEES 目前無法完善有效地診療食管期吞咽障礙的患者，對(duì)于此類型障礙患者依然要借助于其他評(píng)價(jià)手段。