全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與醫(yī)患關(guān)系：中澳對(duì)比研究

王 建，李一童，張梅芷，吳 浩，左 力，David Legge，Wen Yudong，劉朝杰

隨著中國居民健康需求的日益提高和公民法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，“看病難、看病貴”所引發(fā)的一系列問題引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。近年來，由醫(yī)療糾紛所導(dǎo)致的暴力事件頻發(fā)，甚至發(fā)生多起醫(yī)務(wù)人員傷亡事件[1-3]。當(dāng)前，中國的醫(yī)患關(guān)系極其緊張，急需從政策層面尋找解決策略。營造和諧的醫(yī)患關(guān)系是保障中國衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展、維護(hù)人民群眾健康的基本前提。本文深入剖析了中國醫(yī)患矛盾的本質(zhì)特征，并從全科醫(yī)療的功能與角色出發(fā)，對(duì)比了中澳兩國醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展與演變過程。中國的全科醫(yī)學(xué)目前正處于快速發(fā)展階段，一直以來人們主要關(guān)注全科醫(yī)生提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的角色。而澳洲的經(jīng)驗(yàn)表明，全科醫(yī)生其實(shí)還是維護(hù)和諧的醫(yī)患關(guān)系的中堅(jiān)力量[4]。

1 研究方法

本研究采用了文獻(xiàn)分析與案例研究相結(jié)合的方法。

我們首先以“全科醫(yī)學(xué)”和“醫(yī)患關(guān)系”為主題詞，檢索了中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)總庫所收錄的近三年的文獻(xiàn)(2010—2012年)，共27篇。然后，運(yùn)用政策學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)和社會(huì)倫理學(xué)的相關(guān)理論[5-6]，對(duì)上述文獻(xiàn)的發(fā)現(xiàn)和結(jié)論進(jìn)行梳理，提煉能夠反映中國醫(yī)患矛盾實(shí)質(zhì)的關(guān)鍵特征以及全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)患關(guān)系中的作用。

以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，帶著問題，我們實(shí)地考察了澳大利亞多家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心和全科醫(yī)生診所，調(diào)查了解澳洲醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)以及發(fā)展和演變的過程。

最后，組織了由澳大利亞專家(3名)和中國的衛(wèi)生管理干部(10名)參加的圓桌會(huì)議，對(duì)前兩步研究中獲得的信息和初步發(fā)現(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的系統(tǒng)梳理和論證，探索中國醫(yī)患矛盾的成因以及改善醫(yī)患關(guān)系的有效策略。期冀以全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展為契機(jī)，逐步營造融洽的醫(yī)患關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 中國當(dāng)前醫(yī)患矛盾的主要特征 醫(yī)患關(guān)系是指在醫(yī)療實(shí)踐中所發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員群體與患者及其代言人之間的特殊社會(huì)人際關(guān)系[6]。良好的醫(yī)患關(guān)系可增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，促進(jìn)醫(yī)療干預(yù)的有效實(shí)施，保障醫(yī)療干預(yù)的效果。相反，醫(yī)患關(guān)系的緊張和矛盾，不僅可能妨礙對(duì)患者的施治，而且可能危害醫(yī)務(wù)人員的利益和社會(huì)的穩(wěn)定[5]。中國醫(yī)患矛盾的發(fā)生與扭曲的醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)，主要呈現(xiàn)出三大特點(diǎn)：買賣、不平等和對(duì)立。

2.1.1 買賣關(guān)系 上世紀(jì)八十年代開始的醫(yī)療改革將中國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推向了市場的前沿。由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過醫(yī)藥收費(fèi)的方式維持機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作。而同期醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展則嚴(yán)重滯后，消費(fèi)者必須在交錢之后才能夠享受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療決策與服務(wù)的內(nèi)容亦取決于付費(fèi)的額度，使得一部分醫(yī)療服務(wù)變成了金錢買賣關(guān)系[7-8]。相反，這種金錢交易關(guān)系在澳洲則非常淡薄。澳洲實(shí)施全民醫(yī)療保障，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來自于政府稅收，患者在就醫(yī)時(shí)無須繳費(fèi)，發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府社會(huì)保障機(jī)構(gòu)結(jié)算，杜絕了醫(yī)療決策與消費(fèi)者支付能力之間的掛鉤[9-10]。

2.1.2 不平等關(guān)系 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。醫(yī)生是醫(yī)療知識(shí)的權(quán)威，是醫(yī)療決策的主導(dǎo)者。醫(yī)療消費(fèi)屬于剛性消費(fèi)，消費(fèi)者在患病時(shí)通常沒有替代選擇，而一般的患者又往往沒有能力對(duì)醫(yī)生所做出的醫(yī)療決策的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，這種不平等的關(guān)系是不可避免的。然而在中國，醫(yī)務(wù)人員與患者之間的權(quán)力距離顯得比澳洲要大很多。首先，中國消費(fèi)者的健康素養(yǎng)尚有待提高。正是因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱，誘導(dǎo)消費(fèi)現(xiàn)象很容易發(fā)生，而健康素養(yǎng)低下則為誘導(dǎo)消費(fèi)提供了滋生的土壤。其次，中國消費(fèi)者參與醫(yī)療決策的渠道和能力非常有限。在金錢交易關(guān)系的背景下，消費(fèi)者關(guān)注更多的可能是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，而非醫(yī)療服務(wù)的適宜性。與中國不同，澳洲的消費(fèi)者在醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入與定價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置與預(yù)算和管理以及醫(yī)療干預(yù)的決策與實(shí)施等很多領(lǐng)域都具有很強(qiáng)的話語權(quán)，崇尚的是權(quán)力距離比較小的醫(yī)患合作關(guān)系[11]。

2.1.3 對(duì)立關(guān)系 在信息不對(duì)稱的背景下形成的金錢交易關(guān)系，很容易將醫(yī)患雙方推向一種對(duì)立關(guān)系。商業(yè)化的運(yùn)作導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，而醫(yī)務(wù)人員則可以利用手中掌握的知識(shí)和信息，對(duì)患者開展過度檢查、過度用藥和過度治療[8]。茫然而不得不消費(fèi)的患者則滿腹狐疑地買單，但須隨時(shí)警惕被騙。高額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)甚至可能影響到患者及其家庭的日常生活開支，并導(dǎo)致一些消費(fèi)者將生活中積聚的種種不滿延續(xù)到醫(yī)療服務(wù)的過程中。社會(huì)媒體對(duì)醫(yī)生收取紅包、接受藥商回扣、推諉患者和醫(yī)療事故責(zé)罰不清的大量報(bào)道，進(jìn)一步助長了醫(yī)患之間的矛盾。

2.2 澳洲全科醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中扮演的角色 要有效地解決中國醫(yī)患關(guān)系中存在的種種缺陷，需要政府、醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療消費(fèi)者三方的積極努力和參與。對(duì)于政府而言，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，減輕消費(fèi)者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，無疑是改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的重要保障。近年來，中國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅猛，已經(jīng)覆蓋95%以上的居民[12]。但是，由于保險(xiǎn)補(bǔ)償額度有限，部分消費(fèi)者仍有支付負(fù)擔(dān)。除此之外，醫(yī)患之間的權(quán)力距離和對(duì)立關(guān)系未必能夠通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得到自動(dòng)地緩解。我們的研究發(fā)現(xiàn)，澳洲全科醫(yī)療服務(wù)在縮小醫(yī)患權(quán)力距離和營造醫(yī)患伙伴關(guān)系方面扮演了重要的角色。

2.2.1 廉價(jià)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用者 澳洲的全科醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾十年的發(fā)展已經(jīng)比較成熟。全科醫(yī)生不僅具備處理常見疾病的能力，而且善于處理個(gè)人、家庭和社區(qū)的許多社會(huì)與文化問題。這對(duì)于推廣應(yīng)用廉價(jià)適宜技術(shù)而言非常重要。所謂適宜技術(shù)是指與消費(fèi)者的文化經(jīng)濟(jì)背景相適應(yīng)的經(jīng)過科學(xué)研究驗(yàn)證的有效的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施[11]。全科醫(yī)生在社區(qū)工作，獨(dú)立性非常強(qiáng)，缺乏醫(yī)院和高科技技術(shù)的支撐。尋求全科醫(yī)療服務(wù)的患者并不一定具有典型的可以確診的疾病。因此，全科醫(yī)生必須在高度不確定的情況下，依據(jù)患者的家庭和社會(huì)背景，做出靈活機(jī)動(dòng)的醫(yī)療干預(yù)決策[13]。

當(dāng)然，缺乏高科技技術(shù)和醫(yī)院的支撐，并不意味著全科醫(yī)生就無計(jì)可施了。事實(shí)上，可供全科醫(yī)生選擇的醫(yī)療干預(yù)措施非常多，除了藥物和手術(shù)干預(yù)之外，還包括心理咨詢、社會(huì)支持、敘事醫(yī)療、藝術(shù)治療等。這些技術(shù)中有很多已經(jīng)超出了傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)的范疇，它們具有一個(gè)共同的特征，就是貼近居民的需要、成本低、人性化。

上述全科醫(yī)療服務(wù)的特性，造就了全科醫(yī)生平易近人、和藹可親的形象，消費(fèi)者所體驗(yàn)到的不僅僅是苦澀的藥片和冰冷的手術(shù)刀。要成為合格的全科醫(yī)生，需要經(jīng)過嚴(yán)格的教育和培訓(xùn)。全科醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，與其他的醫(yī)學(xué)?？埔粯?，全科醫(yī)生需要經(jīng)過大學(xué)醫(yī)學(xué)院(5～6年)、醫(yī)院輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)(1～2年)和全科醫(yī)療住院醫(yī)師培訓(xùn)(2～4年)三個(gè)階段的系統(tǒng)訓(xùn)練[13-14]。全科醫(yī)生在獲取執(zhí)業(yè)資格之后，還要不斷更新知識(shí)，接受專業(yè)學(xué)會(huì)的評(píng)審[15]。

2.2.2 消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)的代理人 許多文獻(xiàn)將澳洲的全科醫(yī)生定位為醫(yī)療服務(wù)體系的“守門人”[14，16-17]。所謂“守門人”，其實(shí)用“代理人”描述更為妥當(dāng)。消費(fèi)者如果有就醫(yī)的需要，通常由全科醫(yī)生來替患者判斷最適宜的服務(wù)提供者，這可以是全科醫(yī)生本人，也可以是其他的專科醫(yī)生或輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)患者同時(shí)多處就醫(yī)時(shí)，可以到全科醫(yī)生那里對(duì)多種醫(yī)療方案進(jìn)行匯總和協(xié)調(diào)。當(dāng)然，醫(yī)院的?？漆t(yī)療服務(wù)一般都是間斷式的，在兩次服務(wù)的間斷期，患者如果有任何疑問或者服務(wù)的需求，也可以由全科醫(yī)生代理解答。顯然，全科醫(yī)生與患者之間形成的是一種連續(xù)的人際交往關(guān)系，因此全科醫(yī)生會(huì)更加注重消費(fèi)者的訴求。

值得一提的是，澳洲全科醫(yī)生與患者之間形成的這種連續(xù)穩(wěn)定的關(guān)系并非建立在強(qiáng)迫的基礎(chǔ)上。澳洲的醫(yī)療保障制度的確有“守門人”的規(guī)定，消費(fèi)者患病就醫(yī)時(shí)，如果不經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，是不能獲得適宜的補(bǔ)償?shù)?。但是，作為消費(fèi)者而言，可以完全自由選擇，并隨時(shí)更換自己的全科醫(yī)生[16]。所以，全科醫(yī)生與患者之間的固定關(guān)系是建立在充分信任的基礎(chǔ)上的。

2.2.3 公平醫(yī)療服務(wù)的調(diào)節(jié)者 以全科醫(yī)療為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主的服務(wù)方針，可以有效緩解高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)的負(fù)荷，不僅節(jié)約成本，而且更好地保障有特殊需要的人群的需求。在澳洲，大約一半的醫(yī)生從事全科醫(yī)療專業(yè)[13]。全科醫(yī)療服務(wù)的大門隨時(shí)向消費(fèi)者敞開，無任何條件限制?？墒?，如果要接受其他?？漆t(yī)療服務(wù)，則需要經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診和排隊(duì)等候的手續(xù)。在澳洲人的心目中，這種體制是最公平的，因?yàn)槠胀ǖ幕颊邽椴∏榧敝氐幕颊唑v出了資源，有利于危重患者(關(guān)系到每個(gè)消費(fèi)者自身)的搶救和治療。

由于財(cái)力有限，澳洲政府對(duì)高科技醫(yī)療資源(如醫(yī)院)的投入限制很嚴(yán)。因此，不可避免地導(dǎo)致了醫(yī)療資源緊張、患者在醫(yī)院排隊(duì)候診時(shí)間太長等“就醫(yī)難”問題。消費(fèi)者對(duì)此產(chǎn)生不滿毫不奇怪。但是，由于制度設(shè)計(jì)本身比較公平，很少有人將不滿發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員身上。相反，反而營造了一種消費(fèi)者與醫(yī)務(wù)人員“聯(lián)合作戰(zhàn)”的文化。無論是醫(yī)務(wù)人員還是消費(fèi)者都認(rèn)為，為了保證澳洲的醫(yī)療福利事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，適宜的等候時(shí)間是必要的。但是，候診時(shí)間過長是政府衛(wèi)生投入不足的結(jié)果。消費(fèi)者同時(shí)還支持提高醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，他們相信，工作條件惡化會(huì)危及醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量。

澳洲的醫(yī)療資源是根據(jù)消費(fèi)者的需要配置的，與消費(fèi)者的支付能力無關(guān)。但是，在市場的驅(qū)動(dòng)下，中國的醫(yī)院卻出臺(tái)了多種檔次的醫(yī)療服務(wù)包(例如針對(duì)富裕階層的VIP服務(wù))，使得醫(yī)療資源依照消費(fèi)者的支付能力流動(dòng)，強(qiáng)化了消費(fèi)者的不公平感。

2.2.4 消費(fèi)者健康素養(yǎng)的促進(jìn)者 通過與全科醫(yī)生的頻繁接觸和對(duì)話，加之全科醫(yī)生對(duì)患者的主動(dòng)教育，澳洲消費(fèi)者的健康素養(yǎng)不斷得到提高。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，消費(fèi)者要求參與醫(yī)療決策的呼聲越來越高。為此，澳洲建立了健全的信息公開制度，幫助消費(fèi)者更好地參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。澳大利亞的健康在線(health online)將消費(fèi)者置于衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)的核心，健康在線所記錄的與患者相關(guān)的信息，不再由任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，而是交給消費(fèi)者，由消費(fèi)者決定誰有權(quán)調(diào)用這些信息，這無疑進(jìn)一步提高了消費(fèi)者在醫(yī)療決策中的話語權(quán)[18]。

3 討論

顯然，中國存在著醫(yī)療消費(fèi)者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任危機(jī)。這種信任危機(jī)產(chǎn)生的原因非常復(fù)雜。首先，部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)偏離了公益性的原則。其次，一些衛(wèi)生資源配置極其不合理，醫(yī)療資源的短缺與浪費(fèi)并存。社區(qū)醫(yī)生未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，導(dǎo)致城市綜合性大醫(yī)院人滿為患，并嚴(yán)重妨礙了危重患者的救治。

在消費(fèi)者權(quán)利意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，不少醫(yī)生仍然以專家自居，將患者的要求不予重視，這種巨大的權(quán)利差距往往成為醫(yī)患矛盾的滋生點(diǎn)。澳洲全科醫(yī)生在和諧的醫(yī)患關(guān)系中所扮演的角色的確值得借鑒，但是鑒于兩國政治、經(jīng)濟(jì)和文化背景的差異，有必要從體系建設(shè)、隊(duì)伍發(fā)展和消費(fèi)者參與機(jī)制三個(gè)方面入手，逐漸培育和提升全科醫(yī)生的作用，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.1 建設(shè)合理的醫(yī)療服務(wù)體系 政府應(yīng)重視扶持基層服務(wù)能力的建設(shè)，加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)調(diào)能力。中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力堪憂。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)占門診人次的62%左右，但是2010年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅有949 054人，占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的39%。盡管如此，基層醫(yī)師年人均門診1 618人次，負(fù)荷量不足醫(yī)院醫(yī)師的一半(42.5%)[12]。顯然，大量的基層醫(yī)療服務(wù)是由未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的衛(wèi)生人員提供的?；鶎有l(wèi)生人員與醫(yī)院衛(wèi)生人員在專業(yè)背景和服務(wù)技能上的巨大差距，嚴(yán)重妨礙了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供和協(xié)調(diào)能力。

在未來相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)，政府應(yīng)當(dāng)著力加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療組織的投資，由“抓大放小”向“抓小放大”轉(zhuǎn)變，讓出高端，保障低端。中國目前每千人擁有3.3張病床，醫(yī)院資源已經(jīng)進(jìn)入世界發(fā)達(dá)國家的行列[12]。政府的主要精力應(yīng)該用于保障基本醫(yī)療和預(yù)防保健的服務(wù)需要，最終建立起一個(gè)以全科醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療為基石的衛(wèi)生服務(wù)體系。政府在投資時(shí)需加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的力度和范圍，向經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)傾斜。要保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員的投入和工資待遇，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是地處邊遠(yuǎn)、條件艱苦地區(qū)的機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和人員的穩(wěn)定。

當(dāng)大量的消費(fèi)者涌入醫(yī)院尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)院服務(wù)的公平性就成為了人們關(guān)注的核心。合理與完善的雙向轉(zhuǎn)診制度是保證醫(yī)院服務(wù)公平性的重要工具。值得注意的是，醫(yī)療服務(wù)的市場化運(yùn)作，醫(yī)患之間的買賣、不平等和對(duì)立關(guān)系都是妨礙雙向轉(zhuǎn)診制度發(fā)展的重要障礙。為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正當(dāng)競爭及其對(duì)消費(fèi)者利益的損害，政府須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為的監(jiān)管[15]。適宜的政府監(jiān)管有利于營造良好的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療服務(wù)的合理性與安全性。

大力發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助是削弱醫(yī)療金錢交易關(guān)系的有效措施。毋庸置疑，中國的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度”和“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度”對(duì)于減輕消費(fèi)者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)起到了積極的作用。但是，多種保障制度的存在依舊表明了福利保障的不平等。多種保障制度同時(shí)還削弱了政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)控制能力。此外，保障水平的提高會(huì)刺激醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)療費(fèi)用的上漲。在2000—2009年，中國的個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從59%降到了37.5%，但是由于衛(wèi)生總費(fèi)用的基數(shù)上漲了2.6倍，個(gè)人衛(wèi)生支付負(fù)擔(dān)隨之亦翻了一番以上[12]。這其中存在合理的因素，但是可能也存在一些過度服務(wù)的成分。對(duì)于消費(fèi)者而言，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用依舊是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)依然取決于個(gè)人支付能力。

3.2 加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè) 大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是加強(qiáng)基層服務(wù)能力的必經(jīng)之路。中國的全科醫(yī)生不僅數(shù)量不足，而且素質(zhì)良莠不齊，存在嚴(yán)重的技能缺陷。目前的基層衛(wèi)生服務(wù)不能贏得群眾的信賴，主要是缺乏合格的人才。

全科醫(yī)生學(xué)歷與素質(zhì)的提高是保障全科醫(yī)生執(zhí)行融洽醫(yī)患關(guān)系角色的基礎(chǔ)。全科醫(yī)生是連接老百姓與各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橋梁和紐帶。全科醫(yī)生不應(yīng)局限于提供單一的生物診療服務(wù)，不應(yīng)在不具備設(shè)備和技術(shù)的條件下開展不適宜的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以免給患者帶來安全風(fēng)險(xiǎn)[15]。全科醫(yī)生的角色多樣，不僅要能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)，而且要能夠協(xié)調(diào)服務(wù)，替患者安排最適宜的就醫(yī)去向。全科醫(yī)生的服務(wù)場所、應(yīng)用技術(shù)以及與社區(qū)和患者的關(guān)系與醫(yī)院專科醫(yī)生存在很大的不同，因此必須根據(jù)國情，在吸取國外全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，確立適合中國衛(wèi)生體系所需要的全科醫(yī)學(xué)教育方針和培養(yǎng)途徑。尤其要重視醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后的教育，培養(yǎng)和強(qiáng)化全科醫(yī)生與社區(qū)居民建立融洽關(guān)系的能力，提高全科醫(yī)生與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)人員的協(xié)調(diào)能力[19]。要充分利用現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)其投入到全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之中。目前，我國從事基層衛(wèi)生服務(wù)的人員學(xué)歷參差不齊，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況開展分層次的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。一部分基礎(chǔ)較好且有實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)生可以直接接受規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)，經(jīng)過考試合格取得“全科醫(yī)生”任職資格。對(duì)于學(xué)歷層次較低的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員，應(yīng)該通過培訓(xùn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容先提高他們的學(xué)歷水平，可以通過考試先獲得“社區(qū)醫(yī)生”任職資格，分步培訓(xùn)和考取全科醫(yī)生任職資格。

當(dāng)然，要吸引并留住優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才，還必須提高全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的地位，改善全科醫(yī)生的待遇。這牽涉一系列相關(guān)的配套政策，如教育體系和經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制、全科醫(yī)生薪酬體系、職稱評(píng)定體系、各類社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療政策、物價(jià)政策等。

3.3 提高消費(fèi)者的健康素養(yǎng)，鼓勵(lì)消費(fèi)者參與 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)務(wù)人員和消費(fèi)者共同生產(chǎn)的過程，消費(fèi)者的健康素養(yǎng)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的結(jié)局有著重大影響。將中國的醫(yī)患矛盾責(zé)任完全推在醫(yī)務(wù)人員身上是不公平的，消費(fèi)者也必須正確理解醫(yī)療服務(wù)體系的局限性。有限的醫(yī)療資源是永遠(yuǎn)不可能滿足每個(gè)人的需求的，因此如何確定衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象和重點(diǎn)內(nèi)容、如何有效控制衛(wèi)生總費(fèi)用的上漲，是每個(gè)消費(fèi)者都必須關(guān)心的重大政策議題。

鼓勵(lì)消費(fèi)者積極參與醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，必須以信息公開透明為基礎(chǔ)。我國目前尚缺乏完善的信息公開政策，可借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，利用現(xiàn)代信息技術(shù)推進(jìn)醫(yī)療信息公示制度的建立，建立網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)平臺(tái)，保證信息流通渠道的暢通。醫(yī)療服務(wù)信息披露的實(shí)施和開展，既可為公眾尋醫(yī)問藥提供參考，又有利于減少由于醫(yī)療信息不對(duì)稱所帶來的誘導(dǎo)需求問題，縮小醫(yī)療服務(wù)供需雙方之間的“知識(shí)差距”[20-23]。同時(shí)通過消費(fèi)者的監(jiān)督，促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、保證合理的服務(wù)價(jià)格。

和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要綜合考慮醫(yī)患雙方的互動(dòng)及其社會(huì)根源。全科醫(yī)生作為消費(fèi)者健康的守門人，對(duì)于改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系起著舉足輕重的作用。醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)重大的議題，涉及政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者等眾多利益集團(tuán)，澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)值得中國借鑒。

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