汪 麗
(遼寧省開(kāi)原市婦幼保健院 ,遼寧 開(kāi)原 112300)
剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢血栓性靜脈炎死亡1例
汪 麗
(遼寧省開(kāi)原市婦幼保健院 ,遼寧 開(kāi)原 112300)
下肢血栓性靜脈炎是婦產(chǎn)科術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥,可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,因此,不容忽視,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防措施。
剖宮產(chǎn);下肢血栓性靜脈炎;綜合預(yù)防療法;下肢活動(dòng)
下肢血栓性靜脈炎是婦產(chǎn)科手術(shù)后近期并發(fā)癥之一,如診斷不及時(shí),可導(dǎo)致盆腔靜脈炎或肺栓塞危及患者生命,因此如能早期認(rèn)識(shí)、高度重視,發(fā)現(xiàn)并及時(shí)施以相應(yīng)的救護(hù)措施,對(duì)降低后遺癥,促進(jìn)患者康復(fù)意義重大[1]。本例是我院術(shù)后產(chǎn)生下肢血栓性靜脈炎而死亡患者,現(xiàn)報(bào)道如下。
患者26歲,孕1產(chǎn)0,腹痛3h,不規(guī)律,入院?;颊唧w質(zhì)量110kg。入院查體:體溫36.7℃,呼吸19次/分,脈搏80次/分,血壓110/85次/分,神志清,心律無(wú)異常,婦檢:腹膨隆,宮底劍下三指,胎兒心率146次/分,胎心規(guī)律,胎頭下方,跨恥癥陽(yáng)性。消毒內(nèi)診:外陰發(fā)育正常,陰道暢,宮頸消失,宮口通過(guò)2cm,先露頭,高浮,坐骨棘內(nèi)收,余未觸及明顯異常。初步診斷:妊娠39+3周,孕1產(chǎn)0,頭位,分娩先兆,中骨盆狹窄。逐行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。術(shù)中經(jīng)過(guò)順利,順娩一男活嬰,術(shù)中出血500mL,術(shù)后抗炎促宮縮治療,4天腹部切口換藥,切口無(wú)紅腫,無(wú)滲出,患者于術(shù)后第5天凌晨5時(shí)突然呼吸困難,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,診斷肺栓塞死亡。
2.1 病因
血栓形成的條件可歸納為下列三個(gè)方面,①心血管內(nèi)膜的損傷,心臟和血管內(nèi)膜受到外傷、化學(xué)藥物腐蝕、內(nèi)膜炎癥等各種因素?fù)p傷時(shí),內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死、脫落,內(nèi)膜的膠原纖維裸露,從而激活Ⅻ因子,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被啟動(dòng);同時(shí),內(nèi)膜損傷可以釋放組織因子,激活外源性凝血系統(tǒng)。且內(nèi)膜受損傷后表面粗糙,釋放ADP,使血小板易于聚集,加以膠原纖維裸露,使血小板更易粘附于膠原纖維上。粘附的血小板發(fā)生黏性變態(tài),聚集成堆,同時(shí)釋放血小板因子3,激發(fā)凝血過(guò)程。剖宮產(chǎn)手術(shù)可損傷盆腔血管加之麻醉藥物對(duì)血管的刺激、術(shù)后靜脈滴注各種藥物溶液腐蝕血管內(nèi)膜,下肢靜脈穿刺,均易導(dǎo)致靜脈血栓。②血流狀態(tài)的改變,正常時(shí),血液的有形成分在血流的中軸流動(dòng)(軸流),與血管壁隔著一層血漿帶(邊流)。當(dāng)血流緩慢或產(chǎn)生漩渦時(shí),血小板便離開(kāi)軸流進(jìn)入邊流,增加了和血管內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì),同時(shí),血流緩慢使被激活的凝血酶和其他凝血因子容易在局部達(dá)到凝血過(guò)程所必需的濃度。此外,血流緩慢時(shí),發(fā)生缺氧,血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡,最后內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落,使膠原纖維裸露。所以,血流緩慢是血栓形成的重要因素。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中術(shù)后麻醉劑的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張,血流緩慢;麻醉后患者肌肉處于松弛狀態(tài),活動(dòng)少,臥床休息,使血液回流緩慢,手術(shù)前后補(bǔ)液量不足,血液濃縮,粘稠度增加等均可誘發(fā)下肢血栓性靜脈炎的發(fā)生[2]。③血液性質(zhì)改變,主要指血小板和凝血因子增多,或纖溶系統(tǒng)的活性降低,使血液凝固性增高,有利于血栓形成。在創(chuàng)傷、妊娠、產(chǎn)后或手術(shù)后,血栓形成較為常見(jiàn),一般認(rèn)為是由于此時(shí)血小板數(shù)目增多(例如手術(shù)后和產(chǎn)后,血小板可比正常多2~3倍),且黏性增高易于粘集的緣故。肺栓塞是靜脈血栓的合并癥,是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支,常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床者、老年人及局部血栓性靜脈炎者,產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生率最高。
2.2 處理及預(yù)防措施
血流緩慢或瘀滯、血管內(nèi)皮受損、高凝狀態(tài)是血栓形成的主要原因。胡海燕[3]認(rèn)為血栓性靜脈炎指靜脈血管腔內(nèi)急性非化膿性炎癥的同時(shí)伴有血栓形成,是一種常見(jiàn)的血管血栓性疾病,病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈,尤其是術(shù)后或產(chǎn)后易多發(fā)。關(guān)玉靜[2]認(rèn)為下肢深靜脈血栓是婦科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞直接威脅患者的生命,慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征,下肢功能障礙。本例下肢血栓靜脈形成也主要是由于血液成分及血管壁結(jié)構(gòu)的改變和血流減慢等因素所致,最后導(dǎo)致肺栓塞急性期發(fā)作,搶救無(wú)效死亡。促使本例剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢靜脈內(nèi)血栓形成的主要原因是:手術(shù)及藥物等刺激損傷導(dǎo)致靜脈壁損傷,血流緩慢,血液凝固性增高。最為主要的是手術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)所致。以上分析提示:婦產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)操作輕柔,盡量減少組織損傷和對(duì)血管的刺激,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)中術(shù)后保持水,電解質(zhì)的平衡并及時(shí)糾正脫水,術(shù)后盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢血栓靜脈炎的主要措施。代艷等[4]通過(guò)針對(duì)血栓形成的病因,采用綜合預(yù)防療法(上肢輸液替代左下肢靜脈穿刺輸液;術(shù)后停止使用止血藥;術(shù)后常規(guī)使用低分子右旋糖酐,連續(xù)應(yīng)用3~5d;術(shù)后進(jìn)行各種檢查,檢查異常者列為高危人群,術(shù)后加服雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、藻酸雙脂鈉等;術(shù)中注意體位,避免下肢受壓影響靜脈回流,術(shù)后鼓勵(lì)及早下床活動(dòng),定時(shí)按摩小腿促進(jìn)靜脈回流),明顯降低了婦產(chǎn)科術(shù)后下肢血栓性靜脈炎的發(fā)病率。同時(shí)也指出,婦產(chǎn)科術(shù)后下肢淺靜脈炎的治療原則不同于下肢靜脈血栓形成,前者是厭氧菌感染所致,該菌在體內(nèi)分泌肝素酶,分解肝素,促成凝血,治療以殺菌溶栓為主[5]。后者發(fā)病多與血栓形成的三要素有關(guān),治療以抗凝溶栓為主。因此,下肢血栓性靜脈炎的治療包括抗感染、抗凝、溶栓及支持療法。楊銀花[4]報(bào)道采用護(hù)理干預(yù)預(yù)防措施效果顯著。具體方法為:采用術(shù)后體位和下肢活動(dòng)相結(jié)合的護(hù)理干預(yù)措施,即硬膜外麻醉術(shù)后常規(guī)墊枕平臥,被動(dòng)肢體活動(dòng),并由護(hù)士和家屬進(jìn)行肢體按摩,1h后活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié),2h后翻身活動(dòng),6h后患者采取自由臥位;全麻狀態(tài)由護(hù)士和家屬進(jìn)行肢體按摩,1h后活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié),麻醉完全消失后護(hù)士幫助做翻身運(yùn)動(dòng),次日督導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等體位和下肢活動(dòng)相結(jié)合特別是采用按摩、擠壓的方法使下肢肌肉收縮,充分發(fā)揮下肢“第二心臟”泵的功能,促進(jìn)血液循環(huán),回流的護(hù)理干預(yù)措施,有效降低了剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。
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