腹腔鏡膽囊摘除手術92例臨床診治體會

李 偉 徐明麗 宋建斌 趙鳳華 牛運祺

（1 大慶龍南醫(yī)院普外科（齊齊哈爾醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院普外科），黑龍江 大慶 163000；

2 大慶油田總醫(yī)院集團腦血管醫(yī)院內科，黑龍江 大慶 163000；3 大慶市人民醫(yī)院腦外科，黑龍江 大慶 163000）

腹腔鏡膽囊摘除手術92例臨床診治體會

李 偉1徐明麗1宋建斌2趙鳳華1牛運祺3

（1 大慶龍南醫(yī)院普外科（齊齊哈爾醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院普外科），黑龍江 大慶 163000；

2 大慶油田總醫(yī)院集團腦血管醫(yī)院內科，黑龍江 大慶 163000；3 大慶市人民醫(yī)院腦外科，黑龍江 大慶 163000）

目的 探討腹腔鏡膽囊摘除手術方法及技巧。方法 對本院 92 例因急性膽囊炎進行腹腔鏡手術的患者臨床資料進行分析。結果 LC患者 85 例，7 例中轉開腹。中轉率為 76.08%。手術時間為 45～150min，平均時間為 72min。住院時間為 4～12d，平均為 6.5d。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術后病理診斷為急性單純性膽囊炎 65 例，化膿性膽囊炎 23 例，壞疽行膽囊炎 4 例。結論 LC 手術可安全使用于急性膽囊炎的切除，對于出現(xiàn)的特殊情況需及時中轉開腹。

LC減壓；中轉開腹

急性膽囊炎是一種常見的外科臨床病癥，其起病快，程度重，局部的病理較為復雜，易導致膽囊三角區(qū)的解剖結構異常，需要進行手術治療。腹腔鏡膽囊摘除術（laparoscopic cholecyestectomy，LC）是一種創(chuàng)傷小，恢復快，患者承受痛苦較小的手術。隨著腹腔鏡技術的逐步發(fā)展以及配套設施的成熟，膽囊的切除手術得到了更好的保證。在臨床中醫(yī)生需要逐步提高手術技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本文主要是從此類手術的體會出發(fā)作相關探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2011年1月至2012年6月在本院進行LC患者92例，其中男38例，女54例，年齡26～65歲，平均年齡42.6歲，發(fā)病時間最短6h，最長5d，其中發(fā)病時間＜48h為35例，48h～72h為42例，＞72h為15例。所有病患均出有明顯右上側腹痛和右上側腹壓痛。Muphy均呈陽性，均有體溫升高。血常規(guī)白細胞有不同程度的增高，＞10×109/L者83例。經(jīng)B超及CT檢查后提示膽囊輪廓尚清，膽囊有不同程度的腫大和膽囊壁增厚，確診急性結石性膽囊炎81例，急性非結石性膽囊炎11例。患者均無嚴重并發(fā)癥。

1.2 手術方法

本組在術前經(jīng)常規(guī)檢查，采取抗炎、解痙等對癥治療。手術的過程采用器官插管全身麻醉，體位為頭高較低15度到20度，左側臥位。臍下弧形切口10mm后建立氣腹，氣腹壓力維持在1.6～2.0kPa。按常規(guī)四孔法進行操作。通過置入腔鏡和相關操作器械，對膽囊炎癥程度及周圍組織粘連進行評估，試行解剖calot三角區(qū)，然后根據(jù)calot三角炎癥的程度以及解剖是否清楚來確定采取的手術方式，如順行，逆行和順逆結合等方式。對于出現(xiàn)的各種情況要進行不同的處理。對于膽囊張力過高，需先進行穿刺抽液至膽囊能被抓持為宜。對于膽囊手拿教粘連嚴重，需要采取逆向切除。如果是膽囊壁壞疽，可以采取膽囊壁的部分切除。常規(guī)需置腹引流管一根，在術后72h內取出，對于引流量較大的情況，需等到引流量每日低于5ml后才可以拔出，術后進行3～d的抗生素治療。

2 結 果

本組92例，LC患者85例，7例中轉開腹。中轉率為76.08%。手術時間為45～150min，平均時間為72min。住院時間為4～12d，平均為6.5d。無膽管損傷、腹腔初學、膽漏以及膽道結石殘留等并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術后病理診斷為急性單純性膽囊炎65例，化膿性膽囊炎23例，壞疽行膽囊炎4例。

3 討 論

膽囊炎作為外科常見的急腹癥癥狀，經(jīng)常合并壞疽和穿孔等并發(fā)癥，由于在膽囊急性炎癥期的膽囊壁充血水腫，會出現(xiàn)與周圍的臟器粘連，膽囊張力高和術中滲血多等多方面原因，需要在LC操作時運用合理的手術技巧來提高成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

急性膽囊炎患者應該盡可能早的進行手術治療，一般認為是以急性發(fā)作72h內為最佳手術時機[1]。因為在72h內周圍的組織較為疏松，周圍粘連還可以較容易的進行解剖分離，LC的成功率較高。超過72h的患者，一般會出現(xiàn)滲出物增多，膠原機化，纖維素出現(xiàn)嚴重粘連，calot三角解剖難以剖析形成了冰凍性粘連，極大的增加了手術的難度。對于一些并列不到72h卻出現(xiàn)壞疽和穿孔，導致操作困難。所以在臨床中應該根據(jù)實際情況，依據(jù)病理從發(fā)病時間、腹膜炎癥的程度和白細胞數(shù)量等多方面考慮，評估好LC的風險，做好隨時手術的準備。對于手術中的技巧和處理有以下幾點：

3.1 粘連分離

急性膽囊炎發(fā)生會出現(xiàn)膽囊三角周圍組織炎癥水腫嚴重和出現(xiàn)粘連，無法辨識正常的組織結構。在行calot三角顯露時的技巧和體會如下。對于粘連的網(wǎng)膜可以采用分離鉗進行鈍性分離，電凝止血需要在離開三角區(qū)后進行操作；對于高張力的膽囊，由于其膽囊腫大，壁厚在0.4cm以上，膽囊鉗夾較為困難，就應該進行穿刺抽液，抽液的以方便膽囊鉗夾為準；分離calot三角前后葉水腫的組織可以以吸引器進行推吸，經(jīng)膽囊向膽總管方向推進時，不能用力過猛，然后用分離鉗對膽囊管和膽囊動脈進行分離，順序上采取方便優(yōu)先的原則。對于膽囊管的夾閉，如果結石在膽囊管上，需要將結石擠入膽囊內，可采用雙層有倒鉤可吸收夾，然后進行絲線縫扎。在手術時，如果出現(xiàn)冰凍性粘連，就需要及時進行開腹手術。Calot三角區(qū)的解剖盡量不使用電凝切除，和盲目的電凝止血，防止膽管收到損傷[2]。

3.2 膽囊穿刺減壓

隨著急性炎癥的進展，膽囊內的壓力會逐步升高，在發(fā)病48h內輕度水腫，充血不明顯，張力只是略有提升，此時還能保持較好的彈性，方便抓持。如果病變未能控制，在72h后就會出現(xiàn)膽囊壓力的逐步升高，影響到了血液的循環(huán)和膽囊壁的壞疽穿孔。由于無法進行抓持就需要對膽囊進行穿刺部分減壓。具體操作時可在膽囊底前內側用電凝鉤開小孔和膽總管進行穿刺針減壓，在吸出部分膽汁膿液后用彈簧鉗夾持底部向右上方牽引，在張力減小后利于膽囊的抓持，可以使其得到很好的暴露。本組有8例進行穿刺減壓后順利切除。

3.3 放置引流管。

在LC時，腹腔引流管不是必須放置，但是對急性化膿性膽囊炎，多需要進行引流管放置來積極引流。這類患者由于膽囊充血水腫后腹腔內有大量的液體滲出，且在術中分離膽囊的過程中易出血，及時的引流能有效的減少術后感染的發(fā)生，對術后的觀察和膽瘺、出血的早期發(fā)現(xiàn)都提供了很大的幫助。

3.4 中轉開腹

雖然LC技術已經(jīng)較為成熟，但畢竟有其局限性，并不能完全代替開腹手術。如果遇到嚴重的滲血、mirrizzi綜合癥、calot三角嚴重粘連無法進行細致解剖等情況都需要中轉開腹。LC成敗與經(jīng)驗相關，在操作時必須多方面分析，不能盲目的追求手術的成功率，把患者的安全放在第一位，慎重制定治療方案。

[1]胡 志偉,董 寶 珠.腹 腔 鏡 膽 囊 切除 術 治 療 急性 膽 囊 炎123例 分 析[J].中國誤診學雜志 ,2012,12(10):2399-2400.

[2]畢維民,劉冠策,孫士海.腹腔鏡膽囊切除和傳統(tǒng)開腹術治療急性膽囊炎療效對比[J].中國實用醫(yī)藥,2012,17(17):123-124.

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：1671-8194（2013）10-0218-02