多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡治療孤獨腎復雜結石體會
——附13病例報道

姚道兵 邱學德*

（昆明醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，云南 昆明 650000）

多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡治療孤獨腎復雜結石體會
——附13病例報道

姚道兵 邱學德*

（昆明醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，云南 昆明 650000）

目的 探討多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療孤獨腎復雜結石的療效。方法 分析自 2008 年 5 月至 2012 年 8 月我院 13 例孤獨腎復雜性結石術中在 B 超聯(lián)合 X 線下建立多、微造瘺，通道（14 ～ 18F）置入輸尿管硬鏡 F8/9 用鈥激光碎石取石，術后常規(guī)留置雙“J”管及F14 腎造瘺管。結果 術中多通道穿刺目標腎盞進行碎石，手術時間 97～113min，平均 106min。術后：治愈 10 例，術后聯(lián)合體外震波碎石治療 2例，術后感染性休克死亡 1例。結論 多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石是治療孤獨腎復雜結石具有創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦少、術后恢復快，結石清除率高等特點，值得臨床推廣。

多、微造瘺；孤獨腎；結石；經(jīng)皮腎鏡；鈥激光

復雜性腎結石的病例臨床上較為常見，是泌尿外科的急癥重癥之一，延誤治療可能導致患者電解質(zhì)紊亂、腎功能下降及腎衰竭。而孤獨腎的復雜性腎結石的病例較少見，但是至臨床發(fā)病時病情很危重，多已到尿毒癥期以至危及患者生命。其治療要兼顧孤獨腎的生理功能及腎功能的保護。2008年5月至2012年8月，我科收治13例孤獨腎復雜性腎結石患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例，年齡在28～47歲，平均34歲。均為孤獨腎合并復雜性腎結石的患者，來院時尿素氮（BUN）：5.9～9.3mmol/L，肌酐（Scr）220～390μmol/L。尿常規(guī)：白細胞計數(shù) 21U/L，紅細胞計數(shù)8U/L?；颊呷朐汉缶鱇UB以及CT檢查確診。確診后，術前5例在B超或X線引導下作腎穿刺造瘺術，穿刺引流液收集后均作細菌培養(yǎng)加藥敏實驗。

1.2 治療方法

1.2.1 術前治療

術前患者均在B超或X線下做患腎的穿刺造瘺術，留置5F單“J”管并固定，連接引流袋。收集尿液和引流液作細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。在結果出來以前根據(jù)經(jīng)驗用藥，但盡量避免使用腎毒性抗生素。結果出來后根據(jù)藥敏結果應用敏感抗生素。每天檢測腎功能，待尿素氮降至9.0mmol/L、血肌酐降至190 mmol/L、白細胞計數(shù)降至18U/L以及體溫在正常范圍時準備手術。由于獨腎患者術中出血較雙腎患者概率大，術前常規(guī)備血800mL。

1.2.2 手術治療

根據(jù)左腎或右腎結石，分別采取右或者左側臥位。麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾等操作。自傷口外3～4cm出剪短腎造瘺管并剪斷固定線，自腎造瘺管導入斑馬導絲后，退出腎造瘺管并注意斑馬導絲深度防治其滑脫。然后，在斑馬導絲的引導下，用筋膜擴張器自8F至18F依次擴張穿刺的通道。在擴至18F時在次擴張器外套以peel-away鞘，隨擴張器一起擴張通道，然后退出擴張器留peel-away鞘于通道內(nèi)。連接好輸尿管鏡及攝像系統(tǒng)、水泵后，在導絲引導下進鏡，找到結石后，將鈥激光光纖在輸尿管鏡內(nèi)導入，調(diào)好鈥激光發(fā)射器的能量和頻率，輕觸結石后將其擊碎后由水泵將石頭沖出后收集石頭做結石成分分析。術中X線透視了解結石殘留情況。按上述方法根據(jù)術中需要進行多通道穿刺、碎石，盡可能一期取凈結石。由于手術時間限制，在盡量查找各腎盞無殘留結石后，退出鈥激光光纖，在斑馬導絲引導下，置入一根8F雙“J”管，上端位于腎盂，下端位于膀胱內(nèi)。此外，在斑馬導絲引導下，順peel-away鞘放入腎盂內(nèi)一根腎造瘺管，退出斑馬導絲以及peelaway鞘。最后妥善固定腎造瘺管，連接引流裝置。術閉。

1.2.3 術后治療

術后繼續(xù)給患者抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、檢測腎功能、血常規(guī)等治療。復查KUB。術后1周拔除腎造瘺管及4周拔除雙“J”管。

2 結 果

2.1 治療結果

術后第2天復查尿路平片（KUB），發(fā)現(xiàn)術后無殘留有結石的患者有10例。術后有殘留結石的患者有2例。此2例患者在術后一周聯(lián)合體外沖擊波碎石（ESWL）后再復查尿路平片后示無結石殘留。1例發(fā)生感染性休克，經(jīng)搶救無效后死亡。

2.2 隨訪

2例隨訪失敗，10例隨訪時間為3～20個月，平均14.9個月。有1例患者腎功能仍無好轉，處于腎衰竭期，做透析維持。8例患者的腎功能得到恢復，血肌酐、尿素氮均維持在正常水平（BUN：5.6～7.2 mmol/L,Scr：118～179 mmol/L）。1例患者腎功能輕微下降，但不用透析等維持治療。

3 討 論

復雜性腎結石是指鹿角形、馬蹄形、多發(fā)性腎結石及伴有腎盂輸尿管移行處狹窄和腎盞擴張以及腎盂腎盞解剖結構異常的結石，其治療向來是泌尿外科棘手的問題[1]。復雜性尿路結石患者多伴有患腎集合系統(tǒng)的解剖結構先天性異?；蚋腥荆x擇合理的外科治療方法最終達到有效取出結石、減少并發(fā)癥、維持長期不復發(fā)、解除梗阻的同時最大程度保護腎功能的目的[2]。孤獨腎患者的腎臟的代償功能有一定的下降，在檢查、用藥等都要注意避免使用有腎毒性的藥物，如慶大霉素、對比劑等。

3.1 術前準備

3.1.1 孤獨腎復雜性腎結石患者，術前大部分都已出現(xiàn)尿路感染，應常規(guī)應用抗感染治療。如出現(xiàn)尿閉性急性腎衰竭，應立即行血液透析，待肌酐、尿素氮降至正常時在B超或X線下行腎穿刺造瘺術以解決梗阻尿液引流通暢。X線引導的優(yōu)點是能夠明確結石后前位和斜位下結石的形態(tài)、位置以及結石與輸尿管開口的關系，穿刺過程中可明確導絲位置，并給予適當調(diào)整至較好的位置；缺點是X線所顯示的圖形為二維圖形，對通道中有無后位結腸等臟器不能準確判斷，往往需要多次反復穿刺才能成功，容易增加副損傷，而且操作者和患者需要接受較長時間的射線。B超引導穿刺的優(yōu)點是能夠明確通道所經(jīng)之處是否有其他腹腔臟器，通道長度明確，可一次性穿刺至結石部位，術者無需接觸射線照射。缺點是置入導絲的位置和走向不明確，容易在通道擴張時丟失[2]。我們根據(jù)患者結石的實際位置、形狀及復雜性，我們采取B超和X線相聯(lián)合的穿刺方式，減少了操作時間和穿刺的次數(shù)，明顯提高了通道建立的成功率，減少了發(fā)生并發(fā)癥的機會，最大程度緩解患者尿路梗阻的癥狀。

腎造瘺術在穿刺和筋膜擴張時要嚴格遵守“寧淺勿深”的原則，建道是經(jīng)皮腎鏡手術的關鍵步驟，技術要求高，容易造成建道失敗、出血、集合系統(tǒng)以及腎實質(zhì)穿孔、大出血等并發(fā)癥[3]。盡量選擇血管較少的部位作穿刺，對存在出血誘因的患者要積極治療孤獨腎患者術中出血的概率較雙腎患者大，我們術前常規(guī)備血800mL。對于孤獨腎復雜性尿路結石已作腎穿刺造瘺的患者，建議盡量縮短患腎造瘺時間，也即在腎功能恢復正常時立即行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術。對于腎功能不能耐受手術的造瘺患者，應常規(guī)應用抗生素和傷口局部消毒預防感染。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術建立通道常至30F，術中及術后發(fā)生出血和感染的概率均較大。微造瘺工作通道只需擴張至14到18F，造成腎實質(zhì)撕裂和出血、感染的機會均較小，建道步驟少且容易掌握、降低通道建立失敗和出血的風險。

3.1.2 術前完善相關檢查，常規(guī)做B超、KUB、CT檢查，避免做IVU，改作逆行尿路造影。以確定患腎功能以及有無尿路畸形，確定結石在腎盂內(nèi)的三維圖像，為手術提供精確定位。

3.2 手術

麻醉生效后，盡快開始手術以縮短麻醉藥的用藥時間及用量，以減少對腎臟的不利影響。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術最常見和最嚴重的并發(fā)癥是出血[4]，獨腎患者更容易出血。所以，在輸尿管鏡操作時要輕揉，以免損傷腎盂腎盞黏膜血管引發(fā)出血，同時也有效地保護了阻止細菌、毒素吸收的屏障。輸尿管硬鏡可較大幅度擺動，可以通過較小的腎盞，亦可進入輸尿管上段治療經(jīng)輸尿管鏡無法到達的輸尿管上段結石。在鈥激光使用時注意光釬不能用力抵住結石，而是距結石1—2毫米或輕觸結石即可，在結石邊緣開始擊碎結石以免把結石擊碎成數(shù)個大塊且被水沖入各腎盞增加取石困難。術中x線透視了解結石殘留情況。按上述方法進行多通道穿刺目標腎盞進行碎石，盡可能一期取凈結石。鈥激光基本不損傷腎盂及各腎盞黏膜，可避免對腎實質(zhì)的損害。由于我們前期的腎造瘺術已做，故手術中出血較少。由于孤獨腎患者的生理及腎臟功能代償特點，術中要盡量減小手術中沖水的壓力造成感染擴散、水中毒的發(fā)生。

鈥激光已成功地廣泛應用于泌尿系結石的治療，其有如下特點：①碎石效率高，足以粉碎各種成分的結石；②粉碎結石碎塊的大小可以通過激光功率、頻率以及術者的操作需要來掌握；③原位碎石，對集合系統(tǒng)黏膜無沖擊損傷；④鈥激光同時具有軟組織切割、凝血等作用，可以用來行腎盞頸部或腎盞憩室切開，有利于特殊部位的取石，同時可以“剔除”腎乳頭鈣化或嵌入集合系統(tǒng)黏膜的結石，大大方便了手術操作，提高了結石取凈率[4]。

過去的單通道經(jīng)皮腎鏡取石手術通道直徑大，易致腎間葉、實質(zhì)血管、腎盂輸尿管交界撕裂導致術中或術后大出血、漏尿、腎周圍血腫等并發(fā)癥。單通道較大幅度調(diào)整輸尿管鏡可致腎實質(zhì)撕裂和出血因此降低了結石的取凈率。穿刺點的把握要正確，避免在腎易出血區(qū)及同一部位反復穿刺。我們在臨床手術中建通道多在后組中盞結合上盞和（或）下盞穿刺建道，這樣輸尿管硬鏡可到達全部集合系統(tǒng)，進而提高結石的清除率。

3.3 術后處理

術后繼續(xù)給予抗感染治療，復查血常規(guī)、電解質(zhì)以及腎功能，復查B超以及尿路平片，術后1周拔除腎造瘺管，患者出院時囑患者4周后來醫(yī)院拔除雙“J”管。

多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療孤獨腎復雜性結石具有對獨腎創(chuàng)傷小、出血少并可到達大部分腎盞，并且可經(jīng)過腎盂輸尿管交界處理輸尿管上段結石。結合鈥激光碎石可使結石清除率較高[5]，術后患者康復快，患者住院周期短，所以，多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡鈥激光是治療孤獨腎復雜性結石的一種相對安全、有效的方法而值得臨床推廣。

[1]梅驊.泌尿外科手術學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:789-800.

[2]邱學德,李澤惠,曹貴華.兩種方法引導建立微通道經(jīng)皮腎鏡治療無積水腎下盞結石的比較研究[J].昆明醫(yī)學院學報,2010,31(1):47-50.

[3]Matlaga BR,Kim SC,Watkins SL,et a1.Percutaneuus nephrolithotomy for ectopic kidneys:over,around,or through[J].J Urol,2006,67(3):51-52.

[4]溫曉飛,陸佳蓀,溫機靈,等.微造瘺經(jīng)皮腎鏡大功率鈥激光治療腎結石128 例報告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2008,2(8):146-150.

[5]Rastinehad AR,Andonian S,Smith AD,et al.Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol,2009,23(10):1763-1767.

Multiple, Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Solitary Kidney Complicated Calculi: Report of 13 Cases

YAO Dao-bing, QIU Xue-de*
(The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000, China)

ObjectiveTo discuss multi-micro fistula percutaneous nephrolithotomy holmium laser in the treatment of solitary kidney complicated stone.MethodFrom 2008 May to 2012 August analysis of 13 cases with solitary renal calculi combined with B ultrasound in complexity in X ray set, fistulization, channel (14～18F) placement of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for F8/9 stone removal, routine postoperative indwelling double "J" pipe and F14 renal fistula.ResultIntraoperative multichannel puncture target renal calyceal gravel, operation time is 97～113 minutes, with an average of 106 minutes. Postoperative: cure 10 cases, postoperative combined with extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of 2 cases of postoperative septic shock, 1 cases of death.ConclusionsMultiple, micro fistula percutaneous renal ureteroscope and holmium: YAG laser lithotripsy and stone is the treatment of solitary renal complicated calculi with less trauma, less bleeding, less pain, faster postoperative recovery, the stone-free rate higher characteristic, is worth the clinical promoted.

Multiple; Micro fistula; Solitary kidney; Stone; Percutaneous nephrolithotomy; Holmium laser

R692.4

：B

：1671-8194（2013）10-0043-03

*通訊作者：E-mail： scottqiucn@126.com