按人頭付費(fèi)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診的應(yīng)用探討

杜雪平，黃 凱

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提高，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用在逐年上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過(guò)快增長(zhǎng)的壓力也日趨顯現(xiàn)。在醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)的背景下，門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)尤為明顯，給醫(yī)保部門(mén)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。付費(fèi)制度應(yīng)當(dāng)具有能夠改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、提高效率、降低醫(yī)療費(fèi)用的作用[1]。目前我國(guó)的醫(yī)療付費(fèi)方式仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，這是一種后付制，其特點(diǎn)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照既定的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，是一種刺激消費(fèi)，也是目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的主要原因。人社部于2011年6月發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，提出要積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及按總額預(yù)付，其特點(diǎn)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先約定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、提高醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)解決看病貴、看病難等問(wèn)題。按人頭付費(fèi)是一種預(yù)付制，即醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，根據(jù)所管轄地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率和平均費(fèi)用等宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)算出人均定額標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況，以收定支，確定年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付額度，按時(shí)間(月/季/年)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用，采用“按年預(yù)付，年終考核，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)”的模式。這種方式實(shí)際上是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制[2]，其有助于增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用意識(shí)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，控制過(guò)度醫(yī)療，開(kāi)展預(yù)防保健，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)從注重醫(yī)療收入的增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向注重醫(yī)療成本的控制。在我國(guó)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的背景下，積極探索社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診按人頭付費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、改善醫(yī)療質(zhì)量的有效方法。

1　在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診開(kāi)展按人頭付費(fèi)的必要性

1.1控制門(mén)診費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)目前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，門(mén)診費(fèi)用更是增長(zhǎng)迅速，而實(shí)行按人頭付費(fèi)是目前控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的最有效方法。實(shí)行按年預(yù)付后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就會(huì)主動(dòng)在預(yù)付額的基礎(chǔ)上以預(yù)防為主，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)雙贏。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)這種預(yù)付制宏觀調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

1.2將預(yù)防陣地前移社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中“六位一體”服務(wù)模式要求全科醫(yī)生重視疾病的預(yù)防，然而目前社區(qū)預(yù)防工作仍以疾病的三級(jí)預(yù)防為主。通過(guò)按人頭付費(fèi)能夠促使全科醫(yī)生將疾病的預(yù)防重點(diǎn)前移到一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，實(shí)現(xiàn)對(duì)健康人群和疾病高危人群的預(yù)防工作，切實(shí)實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主、防治結(jié)合。

1.3帶動(dòng)全科醫(yī)生的首診服務(wù)首診制是指居民在患病就診時(shí)，須首先到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生的診療，若要去醫(yī)院尋求專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)，必須要經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的一種制度。首診制旨在節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用，為居民提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。董玉明等[3]研究表明，在月壇社區(qū)推行全科醫(yī)生首診制具有可行性，但需要政策傾斜。實(shí)行按人頭付費(fèi)制度需要聯(lián)合全科醫(yī)生首診服務(wù)，以引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，輔助其更好的貫徹實(shí)施，同時(shí)首診服務(wù)需要新型付費(fèi)方式才能將其落實(shí)到實(shí)處。

2　在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診開(kāi)展按人頭付費(fèi)的可行性

2.1固定的人群、良好的醫(yī)患關(guān)系社區(qū)擁有固定的人群，這為按人頭付費(fèi)的管理和實(shí)施及預(yù)付額的計(jì)算提供了基礎(chǔ)。如果注冊(cè)人口經(jīng)常變動(dòng)，全科醫(yī)生就不會(huì)努力提供預(yù)防服務(wù)，因?yàn)槠涮峁┑念A(yù)防性服務(wù)資源流失，增加本社區(qū)人力成本。同時(shí)便于相關(guān)監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督、審查和考核，良好的醫(yī)患關(guān)系使居民容易配合疾病的防治和付費(fèi)方式的改革，更有利于按人頭付費(fèi)方式的實(shí)施。

2.2豐富的常見(jiàn)病、多發(fā)病管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)按人頭付費(fèi)是一種粗線條控制費(fèi)用的方式，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診以常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病診治為主，其診斷明確、治療方案較固定、患者病情相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有明顯的變數(shù)，適合實(shí)行按人頭付費(fèi)。同時(shí)全科醫(yī)生擁有較豐富的常見(jiàn)病、多發(fā)病管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)開(kāi)展按人頭付費(fèi)具有可行性。

2.3“六位一體”的服務(wù)模式，重視預(yù)防實(shí)行按人頭付費(fèi)很重要的一點(diǎn)就是重視疾病的預(yù)防，積極預(yù)防可以明顯減少疾病的發(fā)生，改善居民的健康水平，進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)”的原則，積極預(yù)防可以實(shí)現(xiàn)雙贏。而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供“六位一體”的服務(wù)模式，重視疾病的預(yù)防，因此在社區(qū)開(kāi)展按人頭付費(fèi)更切實(shí)可行。

2.4相關(guān)部門(mén)管理的可操作性強(qiáng)常文虎等[4]研究表明，按人頭付費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院管理的可操作性強(qiáng)，更有利于相關(guān)部門(mén)的管理，降低了管理成本。

2.5社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力逐漸提升，全科醫(yī)生改革的積極性高隨著醫(yī)改的深入以及政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的大力支持，在城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量及其所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)人數(shù)以及床位數(shù)，無(wú)論是從絕對(duì)值還是從相對(duì)值(即每萬(wàn)居民的擁有量，又稱(chēng)密度)來(lái)看都有所提升[5]。有研究對(duì)上海5家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的50名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示84%的全科醫(yī)生支持按人頭付費(fèi)制度[6]。

3　在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診實(shí)施按人頭付費(fèi)可能存在的問(wèn)題

3.1推諉患者，增加不必要的轉(zhuǎn)診在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診開(kāi)展按人頭付費(fèi)后，由于總額預(yù)付，全科醫(yī)生采用積極的預(yù)防措施減少和延緩疾病的產(chǎn)生；另一方面可能采用的方法就是推諉患者，尤其是病情較重的患者，而更愿意接受相對(duì)健康的患者，同時(shí)增加不必要的轉(zhuǎn)診，將更多患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，以減少社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保費(fèi)用。

3.2降低醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)預(yù)付以后，全科醫(yī)生為了減少醫(yī)療費(fèi)用，可能會(huì)限制所提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和放棄某些高質(zhì)量、高成本的治療方案，導(dǎo)致患者病情延誤和加重。同時(shí)為了控制費(fèi)用，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能會(huì)減少引進(jìn)新型檢查技術(shù)、診療方法和治療藥物，進(jìn)而降低醫(yī)療服務(wù)水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高。常文虎等[4]研究表明，按人頭支付方式是目前常用付費(fèi)方式中控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全效果最差的。

4　目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

4.1深圳從2005年3月1日起實(shí)行社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌，參保人員選定一家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行按人頭付費(fèi)。到2011年，社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋人數(shù)增加到853.35萬(wàn)，參保人員門(mén)診次均費(fèi)用為43.06元，支付比例為71.52%，社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)，并且達(dá)到了醫(yī)保各方基本滿(mǎn)意的效果[7]。

4.2杭州市從2004年1月1日起針對(duì)退休人員這一特殊群體出臺(tái)并實(shí)施了《杭州市退休人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌管理辦法》，根據(jù)“定點(diǎn)醫(yī)療、定額管理”的原則，醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用的結(jié)算支付方式大體上采用了按人頭付費(fèi)方式，試點(diǎn)醫(yī)院為杭州市某三甲醫(yī)院。試點(diǎn)效果卻不容樂(lè)觀，2004年共接診598 017人次，醫(yī)院承擔(dān)了1 385 093.53元的費(fèi)用；2005年共接診686 442人次，醫(yī)院承擔(dān)了5 826 181.15元的費(fèi)用。雖然采取新型付費(fèi)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診量增加了115%，但醫(yī)院承擔(dān)的費(fèi)用比例也增加了近4倍，考慮其原因可能包括：(1)定向人群的特殊性：退休人員年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，這與按人頭付費(fèi)方式所適宜的患者人群相違背(主要是相對(duì)健康人群)；(2)定額標(biāo)準(zhǔn)的水平較低；(3)缺乏相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；(4)試點(diǎn)醫(yī)院是三甲綜合醫(yī)院，以疑難病診治為主，不適于開(kāi)展疾病的預(yù)防，很難體現(xiàn)按人頭付費(fèi)的優(yōu)越性[8]。

4.3英國(guó)從1948年起正式實(shí)行國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)，它由初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和專(zhuān)科服務(wù)三部分組成。前兩部分由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，患者到醫(yī)院就診，需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。NHS采取總額預(yù)算付費(fèi)結(jié)算方式，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)采用按人頭付費(fèi)。2003年英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的8.0%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為2 428美元，這在發(fā)達(dá)國(guó)家中是比較低的。但是，由于政府對(duì)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的投入有限，醫(yī)療設(shè)施得不到及時(shí)改造、更新，尤其是等候住院、手術(shù)的患者多而且時(shí)間長(zhǎng)。2004年4月1日英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)協(xié)議引入了按質(zhì)量付費(fèi)，包括基本服務(wù)費(fèi)用(70%)和按服務(wù)質(zhì)量支付費(fèi)用(30%)，使得全科醫(yī)生在控制費(fèi)用的同時(shí)提高服務(wù)質(zhì)量[9]。

5　實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診按人頭付費(fèi)的相關(guān)配套政策

5.1建立專(zhuān)管部門(mén)，定期監(jiān)督考核在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行新型付費(fèi)方式的改革，需要建立專(zhuān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門(mén)及醫(yī)保部門(mén)，定期對(duì)實(shí)行按人頭付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)監(jiān)管技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)價(jià)格并提出建議，并負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行管理、籌集和使用。

5.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員及相關(guān)監(jiān)管人員對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)實(shí)地監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用不合理、數(shù)據(jù)異常等情況，在第一時(shí)間調(diào)查核實(shí)，有利于新型付費(fèi)方式的實(shí)施和監(jiān)管；同時(shí)通過(guò)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)全科醫(yī)生首診制，以促進(jìn)首診服務(wù)的施行。

5.3適當(dāng)?shù)墓膭?lì)措施目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有完全實(shí)施社區(qū)門(mén)診按人頭付費(fèi)，要使其得到更好的貫徹落實(shí)，需要相應(yīng)的鼓勵(lì)措施引導(dǎo)，一方面是降低自付比例，減少居民的醫(yī)療費(fèi)用；另一方面是為居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，尤其是為轉(zhuǎn)診后的患者，只有這樣才能提高居民參與的積極性。

5.4風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制雖然社區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，實(shí)行按人頭付費(fèi)可行性強(qiáng)，但也無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用，這就需要適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)預(yù)付時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼，尤其是新付費(fèi)方式實(shí)施之初，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)驗(yàn)，需要探索磨合，更需要相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，切實(shí)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

5.5恰當(dāng)?shù)馁M(fèi)用增長(zhǎng)機(jī)制伴隨著技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的更新日新月異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要引進(jìn)新技術(shù)、新方法、新藥物，以提高診療水平和服務(wù)能力。開(kāi)展按人頭付費(fèi)在以收定支的基礎(chǔ)上，需要恰當(dāng)?shù)馁M(fèi)用增長(zhǎng)機(jī)制，以適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身發(fā)展。

5.6完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生主要針對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治，而對(duì)急重癥患者需要及時(shí)轉(zhuǎn)診，同時(shí)將綜合醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回進(jìn)一步康復(fù)。為了盡可能做到既不貽誤患者病情，又節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，需要進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)各種轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙轉(zhuǎn)診。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診不僅節(jié)約醫(yī)?；穑匾氖峭苿?dòng)了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

綜上所述，按人頭付費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的有效方式，在我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診開(kāi)展按人頭付費(fèi)具有必要性、可行性，同時(shí)存在相應(yīng)的問(wèn)題，需要相關(guān)的配套政策輔助實(shí)施，建議首先在國(guó)內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)，積攢經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)推廣。

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