表現(xiàn)為腰腿痛的隱匿性汞中毒二例誤診分析

岳劍寧，王 琦，倪家驤

汞中毒患者多見于職業(yè)性吸入汞蒸氣所致，少數(shù)患者亦可由于應(yīng)用汞制劑引起，出現(xiàn)神經(jīng)-精神癥狀及口腔黏膜、皮膚、腎臟、周圍神經(jīng)損害等全身性癥狀。病史明確的患者診斷相對容易，早期進(jìn)行藥物驅(qū)汞治療是首選治療方法，且療效較好。但是對于沒有明確的汞接觸史患者，常因癥狀類似于其他疾患而導(dǎo)致誤診，我院近期診治2例汞中毒誤診患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例簡介

患者1，女，21歲，主因“腰骶部及雙下肢疼痛3個(gè)月余”于2009-03-18我院門診就診?；颊咴颉败|干四肢皮疹伴頭痛、胸痛及雙下肢疼痛”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。皮疹為散在紅色皮疹，無明顯癢感。腰骶部下肢疼痛性質(zhì)為持續(xù)痛，平臥和站立等體位改變對疼痛無明顯影響?？诜?zhèn)痛藥物有效。病毒及肌酶檢查未見異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肌電圖檢查顯示三角肌、肱橈肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌呈慢性肌源性損害，雙側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢。診斷為病毒性肌炎，予抗病毒及神經(jīng)營養(yǎng)治療20 d無效出院。本次就診詢問病史，自述無創(chuàng)傷史，無藥物毒物接觸史。查體：意識(shí)清楚，問答切題。皮膚黏膜無黃染，未見皮疹、出血點(diǎn)。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，膝腱反射減弱，四肢針刺覺對稱靈敏，病理征陰性。拉塞格征(Leasgue sign)(-)。胸椎及腰椎核磁共振(MRI)未見異常?？紤]患者下肢疼痛性質(zhì)并非典型的根性疼痛，仔細(xì)追問病史，4個(gè)月前曾經(jīng)使用某種非正規(guī)廠家的美白洗面奶，共使用1個(gè)月，美白效果很好，同期很多人使用，其母親也使用過，但別人沒有發(fā)病?？紤]可能存在重金屬中毒，對其進(jìn)行尿汞檢查，尿汞檢測值為27.40 μmol/mol肌酐。確診為汞中毒，轉(zhuǎn)診至相關(guān)醫(yī)院職業(yè)病科給予二巰基丙磺酸鈉(DMPS)藥物驅(qū)汞治療及營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛對癥治療，2周后癥狀明顯減輕。

患者2，女，29歲，主因“腰骶區(qū)疼痛伴雙下肢疼痛2個(gè)月余”于2009-07-02以腰椎間盤突出癥收住院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，活動(dòng)后加重，疼痛范圍逐漸擴(kuò)展至下肢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮骶髂關(guān)節(jié)炎，給予骶髂關(guān)節(jié)射頻熱凝治療，術(shù)后癥狀無緩解。即來我院就診。查體：意識(shí)清楚，問答切題。雙下肢腹股溝以下至足部皮膚散在紅色略高于皮面的皮疹，壓之褪色，有瘙癢感。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，膝腱反射減弱，雙下肢針刺覺減退，病理征陰性。Leasgue sign(-)。腰椎MRI：L4～L5，L5～S1椎間盤突出硬膜囊受壓。詢問既往史無冶游史，否認(rèn)藥物毒物及重金屬接觸史。對患者進(jìn)行腰椎旁神經(jīng)根注射，診斷性治療排除椎間盤問題后，再次詳細(xì)追問病史，患者訴病前1個(gè)月曾于一家美容院購買自制的美白面霜，使用后面部皮膚美白效果明顯。據(jù)此考慮可能存在化妝品重金屬中毒。對其進(jìn)行尿汞檢查，尿汞檢測值為33.08 μmol/mol肌酐。確診為慢性汞中毒后，給予DMPS藥物驅(qū)汞治療及營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛對癥治療，2周后癥狀明顯減輕。

2　討論

慢性汞中毒常為職業(yè)性吸入汞蒸氣所致，少數(shù)患者亦可由于應(yīng)用汞制劑引起。汞的毒性作用是多方面的，尚在深入研究中。汞及無機(jī)汞進(jìn)入體內(nèi)后，皆被轉(zhuǎn)化為二價(jià)汞離子(Hg2+)，且以此種化學(xué)狀態(tài)發(fā)揮毒性作用。汞離子易與蛋白質(zhì)巰基結(jié)合，使與琉基有關(guān)的細(xì)胞色素氧化酶、丙酮酸激酶、琥珀酸脫氧酶等失去活性，并攻擊膜結(jié)構(gòu)蛋白中主要基團(tuán)和膜結(jié)構(gòu)最表層多種受體結(jié)構(gòu)的重要成分琉墓基團(tuán)，造成功能和結(jié)構(gòu)損傷，從而阻礙了細(xì)胞生物活性和正常代謝。臨床表現(xiàn)如下：精神-神經(jīng)癥狀可先有頭昏、頭痛、失眠、多夢，隨后有情緒激動(dòng)或抑郁、焦慮和膽怯以及自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，如臉紅、多汗、皮膚劃痕征等。肌肉震顫先見于手指、眼瞼和舌，以后累及手臂、下肢和頭部，甚至全身；在被人注意和激動(dòng)時(shí)更為明顯。口腔癥狀主要表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、齒齦腫脹和出血，牙齒松動(dòng)和脫落?？谇恍l(wèi)生欠佳者齒齦可見藍(lán)黑色的硫化汞細(xì)小顆粒排列成行的汞線，是汞吸收的一種標(biāo)記。腎臟方面，初為亞臨床腎小管功能損害，出現(xiàn)低分子蛋白尿等，亦可出現(xiàn)腎炎和腎病綜合征。腎臟損害在脫離汞接觸后可望恢復(fù)。皮膚接觸汞及其化合物可引起接觸性皮炎，具有變態(tài)反應(yīng)性質(zhì)。皮疹為紅斑丘疹，可融合成片狀或形成水皰，愈后遺有色素沉著。慢性中毒患者尚可有體質(zhì)量減輕、性功能減退，婦女月經(jīng)失調(diào)或流產(chǎn)以及有甲狀腺功能亢進(jìn)、周圍神經(jīng)病變。眼晶體前房的棕色光反射，認(rèn)為是汞沉著引起的“汞晶狀體炎”，在中毒癥狀消失或脫離汞接觸后，這種棕色光反射仍可持久存在，是汞吸收的另一標(biāo)記。尿汞和血汞測定在一定程度上反映體內(nèi)汞的吸收量，但常與汞中毒的臨床癥狀和嚴(yán)重程度無平行關(guān)系。尿汞正常值因地區(qū)而異，國內(nèi)尿汞參考范圍上限值二硫腙熱硝化法一般不超過0.25 μmol/L(0.05 mg/L)或原子能吸收法不超過0.10 μmol/L(0.02 mg/L)。血汞參考值上限值為1.5 μmol/L。根據(jù)病史和典型的癥狀體征,急性汞中毒的診斷多無困難；尿汞明顯增高具有重要的診斷價(jià)值。慢性汞中毒的診斷必須具備明確的長期汞接觸史；汞中毒患者應(yīng)立即脫離汞接觸,行驅(qū)汞治療并輔以對癥支持處理。誤服的金屬汞多可自行排出；服入汞鹽者可及時(shí)洗胃,飲用蛋清﹑牛奶或豆?jié){等以保護(hù)胃黏膜并防止大量吸收,而后再行驅(qū)汞治療。急性汞中毒多用DMPS肌肉注射,1～2次/d或二巰基丁二酸鈉(DMS)靜脈注射,1次/d,可持續(xù)5～7 d,視病情而定。但若患者出現(xiàn)急性腎衰竭,則驅(qū)汞應(yīng)暫緩,而以腎衰竭搶救為主；或在血液透析配合下進(jìn)行小劑量驅(qū)汞治療。慢性汞中毒治療目前多采用三日療法,即用上述藥物每日注射1次,連用3 d,4次為1療程,根據(jù)病情及驅(qū)汞情況決定療程數(shù)。早期明確診斷，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)驅(qū)汞治療，預(yù)后較好[1]。

本組2例汞中毒患者均因化妝品含汞導(dǎo)致，均有皮膚損害，且癥狀均表現(xiàn)為腰骶區(qū)及四肢肌肉痛，但是汞中毒病史隱匿，入院詢問病史時(shí)，均否認(rèn)藥物、毒物等中毒病史。前期誤診誤治均因未詳細(xì)追問病史及對慢性汞中毒臨床表現(xiàn)和體征認(rèn)識(shí)不足所致，此與其他報(bào)道汞中毒病史明確，及時(shí)藥物驅(qū)汞治療患者有別。患者先后就診多家大型醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、骨科、風(fēng)濕科、疼痛科等，但由于醫(yī)生分科過細(xì)和對慢性汞中毒缺乏足夠和全面的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致出現(xiàn)長時(shí)間誤診，造成患者精神和身體的雙重?fù)p失。國內(nèi)外均有使用化妝品導(dǎo)致的慢性汞中毒報(bào)道[2-3]，慢性汞中毒導(dǎo)致疼痛為主要癥狀的患者中，很大一部分是美白化妝品含汞導(dǎo)致[4]。故提示醫(yī)生在接診年輕女性不明原因的腰骶痛，尤其是四肢對稱性分布的疼痛伴有皮膚損害的患者，應(yīng)詳細(xì)追問化妝品、醫(yī)源性汞中毒[5-7]等可能導(dǎo)致重金屬接觸的致病因素，有利于早期明確診斷，避免誤診誤治。

1Hoshino AC,Ferreira HP,Malm O,et al.A systematic review of mercury ototoxicity[J].Cad Saude Publica,2012,28(7):1239-1248.

2Chan TY.Inorganic mercury poisoning associated with skin-lightening cosmetic products[J].Clin Toxicol (Phila),2011,49(10):886-891.

3劉曉玲，王漢斌，孫成文，等.汞中毒92例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(8):687-689.

4李美雄,譚灶芹,劉宇.以疼痛為表現(xiàn)的慢性汞中毒的臨床觀察分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,28(5):616.

5楊麗莉，陳文利.醫(yī)源性汞中毒2例[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病,2000,26(5):301.

6Peregrino CP,Moreno MV,Miranda SV,et al.Mercury levels in locally manufactured Mexican skin-lightening creams[J].Int J Environ Res Public Health,2011,8(6):2516-2523.

7Wu ML,Deng JF,Lin KP，et al.Lead,mercury,and arsenic poisoning due to topical use of traditional chinese medicines[J].Am J Med,2013,126(5):451-454.