耳聾目盲
——老年人的視聽雙損問題

1　背景

長(zhǎng)壽是現(xiàn)代社會(huì)的明顯特征，人們壽命越來越長(zhǎng)。預(yù)計(jì)到2050年，世界上將有20億人的年齡達(dá)到60歲及以上[1]。在日益增多的老年人口中，80歲及以上的老年人(即“老老人”)尤其值得我們關(guān)注。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，2000—2050年，老老人的數(shù)量將翻兩番，達(dá)到3.95億人[1]。中國的城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查顯示，2010年時(shí)中國有10%的人口達(dá)到65歲及以上，預(yù)計(jì)到2060年65歲及以上人口比例將達(dá)到30%，其中老老人將達(dá)到8.8%，即1.07億人[2]。為了迎接老齡人口快速增長(zhǎng)所帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需要重新審視和發(fā)展針對(duì)老年人的服務(wù)和政策。

老齡化與失能之間呈現(xiàn)明確的因果關(guān)系，失能包括了視覺功能和聽覺功能的退化。老年人視覺損傷和聽覺損傷的問題是普遍存在的，并影響老年人的心理和社會(huì)功能。從文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的結(jié)果看，有很多文獻(xiàn)單獨(dú)地研究其中一個(gè)感覺功能損傷，而同時(shí)研究視覺和聽覺損傷的文獻(xiàn)是很少的[3-5]。因此對(duì)“視聽雙損”的描述、定義、后果的研究也很少。

雖然有人試圖給視聽雙損(Dual Sensory Loss，DSL)一個(gè)準(zhǔn)確的定義，但大多數(shù)研究把感覺功能缺失看成一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過程(連續(xù)體)，即從沒有視覺或聽覺喪失到完全視覺或聽覺功能喪失之間，存在各種中間的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。對(duì)感官敏銳度的評(píng)估也存在各種測(cè)量方法。Brennan等[6]采用自報(bào)的測(cè)量方法(即詢問調(diào)查對(duì)象“你是否有聽覺/視覺上的問題？”)，而Lin等[3]根據(jù)臨床測(cè)量結(jié)果來給研究的參加者進(jìn)行分類，即研究對(duì)象同時(shí)有視覺損傷(視力敏銳度<20/40)和聽覺損傷(設(shè)定任何頻率的聽閾界值為 40 dBHL)。

2　視聽雙損的流行率

由于研究方法的不同，各研究者提出的視聽雙損的流行率也有較大差別。Caban等[4]調(diào)查了美國1 110位社區(qū)居民，發(fā)現(xiàn)69～79歲居民的視聽雙損流行率為7.3%，80歲及以上居民的流行率為16.6%。Chou等[5]在香港調(diào)查了2 003位老年居民，發(fā)現(xiàn)20.0%的參加者視覺損傷，17.5%的參加者聽覺損傷，6.5%的參加者視聽雙損。而Brennan等[6]提出的視聽雙損流行率為22.5%。如果不考慮研究方法上的不同，可以看到各類老年人群之間的視聽雙損流行率存在很大的差異。

有很多因素加劇了老年人的視聽雙損，如年齡因素、地理因素、老年保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)化以及老年人的性別。根據(jù)Resnikoff等[7]的報(bào)告，2002年時(shí)世界上共3 030.8萬50歲及以上老年人處于失明狀態(tài)。根據(jù)中國9省市的調(diào)查，45 747位50歲及以上的農(nóng)村居民中，視覺損傷率為5.30%，失明者達(dá)1.93%[8]；年齡較大、女性、文化程度較低居民的視覺損傷率更高，而且各省之間存在差異。聽覺損傷流行率也與年齡有關(guān)。1998年在上海進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在2 044位65～74歲調(diào)查對(duì)象中，有486位自報(bào)“聽力差”，1 050位75歲及以上的調(diào)查對(duì)象中，有415位自報(bào)“聽力差”[9]。Gopinath等[10]對(duì)2 956位50歲及以上澳大利亞成人進(jìn)行了聽覺測(cè)定評(píng)估，發(fā)現(xiàn)33.0%的調(diào)查對(duì)象存在聽覺損傷，該研究還發(fā)現(xiàn)男性聽覺損傷流行率高于女性，而且60歲以后，每增加10歲，發(fā)生聽覺損失的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。

視覺損傷與性別的關(guān)系可能與女性更長(zhǎng)壽有關(guān)。老年女性的視覺損傷流行率高于老年男性。當(dāng)然，也可能存在性別間病因?qū)W上的差別。比如，年齡別的黃斑退化率女性高于男性[11]，而聽覺損傷流行率男性高于女性[10]。另外，男性更多地暴露于職業(yè)性的、娛樂性的、軍事方面的噪聲，也是男性聽覺損傷流行率高于女性的影響因素。

老年照護(hù)機(jī)構(gòu)化也是影響感覺損傷的一個(gè)原因。中國還沒有這方面的研究，而澳大利亞的VanNewkirk等[11]對(duì)老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的老人進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的居民中視覺損傷的流行率較高，研究者認(rèn)為很多視覺損傷調(diào)查的結(jié)果是低估的，因?yàn)檫@些調(diào)查往往排除了在老年照護(hù)機(jī)構(gòu)居住的老年人。老年照護(hù)機(jī)構(gòu)居民的聽覺損傷流行率也高于一般社區(qū)老年人群。Cohen-Mansfield等[12]對(duì)美國175位居住在老年院的居民進(jìn)行了調(diào)查，62.7%的老年人存在聽覺損傷。因此，隨著人們的壽命延長(zhǎng)，更多的老年人需要生活上的幫助，視覺和聽覺損傷的情況也在增加。

3　眼耳病理學(xué)與老齡化

很多眼和耳的病理學(xué)變化與老齡化有關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，眼和耳會(huì)發(fā)生很多退行性解剖學(xué)和生理學(xué)變化。老年人群常見與年齡有關(guān)的黃斑退化，會(huì)造成老年人慢性發(fā)展的視覺障礙。這種障礙是不可逆的、后天性的，通常影響中心視力，并常造成對(duì)他人面部識(shí)別的困難、閱讀文字困難、持續(xù)駕車?yán)щy。老年人常見的其他障礙包括白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管病、青光眼、神經(jīng)眼科疾病[13]。在北京開展的眼健康研究結(jié)果表明，年齡有關(guān)的黃斑退化和糖尿病視網(wǎng)膜病只是造成中國老年人視覺損傷的微弱因素[14]，這項(xiàng)研究對(duì)4 439位參加者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)40～49歲參加者視覺損傷的最主要原因是退行性近視，其次為青光眼、其他眼神經(jīng)疾病和白內(nèi)障；60～69歲視覺損傷的最主要原因是白內(nèi)障，其次為青光眼和退行性近視；70歲及以上視覺損傷的最主要原因是白內(nèi)障和退行性近視。

各種視覺問題所帶來的損傷程度是不同的，有些眼科疾病是“可恢復(fù)的”，如經(jīng)過手術(shù)或其他治療措施可以解決白內(nèi)障問題。中央和周邊視覺損傷會(huì)造成很多問題，如對(duì)各種亮度的不耐受、對(duì)高亮度的依賴性、對(duì)比度敏感性降低、不能看見大型低對(duì)比度物體的細(xì)節(jié)、難以用視力判斷物體距離、難以分辨細(xì)微特征、難以適應(yīng)黑暗環(huán)境、難以區(qū)分不同顏色[15]。此外，視覺損傷還會(huì)限制老年人的戶外活動(dòng)，如參加娛樂活動(dòng)，或從事日常的生活活動(dòng)(如購物)，并造成使用交通工具的困難[16]。中國的一項(xiàng)研究分析了1987年和2006年中國殘疾和失能調(diào)查的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)1987年發(fā)生視覺損傷的平均年齡是61.6歲，2006年為64.5歲，即視覺損傷發(fā)生年齡推后了2.9年[17]。

很多成年人會(huì)存在耳的各種疾病。與年齡相關(guān)的聽覺損傷(老年型耳聾)是很常見的，通常會(huì)同時(shí)造成進(jìn)行性聽力靈敏性損失和中樞聽覺處理的困難[18]。所以老年人經(jīng)常難以分別高頻率的聲音，如p，t，k，f，th，sh，s(坡、特、科、佛、子、市、四)，從而影響他們準(zhǔn)確地接受和理解交談的內(nèi)容[19]。還有一些其他耳病比如耵聹(耳蠶)嵌塞、中耳疾病(僵硬、關(guān)節(jié)炎、萎縮、骨化、耳硬化癥)等也較常見。另外，聽覺損傷還與過度暴露于高強(qiáng)度噪聲有關(guān)[18]。老年人中樞聽覺處理系統(tǒng)的變化，或高層的聽覺通路的變化，也會(huì)影響他們的聽覺處理過程、語言理解能力和分辨能力[20]。

4　視聽損傷帶來的影響

有很多研究涉及眼和耳的病理學(xué)改變所帶來的生理學(xué)損傷及與從事需要視覺和聽覺來完成任務(wù)的績(jī)效下降問題。與年齡有關(guān)的、后天性的視覺和聽覺損傷，通常是一個(gè)緩慢的和進(jìn)行性的問題，會(huì)影響到人們每天的日常生活和活動(dòng)，并影響人們的工作效果和人們的生活質(zhì)量。

溝通困難，這是視聽雙損的老年人面臨的最大問題[21-22]。溝通是維持社交互動(dòng)的一個(gè)最基本的技能，并繼而影響到人們的健康和幸福。與視覺損傷有關(guān)的溝通困難包括基本的視覺感知功能下降，這種視覺功能下降會(huì)影響到對(duì)交談中語言的理解[21]。我們知道，社交中的溝通是通過“聽其言和觀其行”來實(shí)現(xiàn)的。對(duì)視覺損失的人來說，他們會(huì)難以捕捉對(duì)方表達(dá)意思的各種線索，如看不清對(duì)方的口型；也難以抓住那些非語言的線索，如對(duì)方的細(xì)節(jié)、距離、色彩、細(xì)微的面部表情變化。對(duì)于那些嚴(yán)重視覺損傷的人來說(視力極低或完全失明)，他們看不見對(duì)方的臉，也看不到對(duì)方的口型，以及對(duì)方的任何線索，如手勢(shì)、面部表情、身體姿勢(shì)。他們往往主要依賴語言方式來理解對(duì)方的談話內(nèi)容。但是，如果是一個(gè)視聽雙損的老年人，他們的視覺功能和聽覺功能同時(shí)受損，不具有用聽覺來代償視覺的功能。進(jìn)一步講，很多聽覺損失或視聽雙損的老年人，沒有或不能使用助聽器改善他們的聽覺[19]。因此，視聽雙損的老年人的溝通困難是非常大的。

除了視聽雙損對(duì)老年人的溝通造成很大困難外，他們的心理健康也受到嚴(yán)重影響，往往會(huì)造成他們的抑郁問題[23]；他們的健康狀況往往較差[24]，患病率較高[25]，而且死亡率也較高[26]。

5　視聽雙損的管理和挑戰(zhàn)

視聽雙損是一個(gè)比較復(fù)雜的領(lǐng)域，需要采用多學(xué)科的思路來評(píng)估和管理。針對(duì)視聽雙損的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)不僅包括視力和聽力方面的專家(如眼科專家、驗(yàn)光師、耳鼻喉科專家、聽力專家)，還經(jīng)常包括語言病理專家和輔助性健康服務(wù)工作者。使用視力和聽力輔助器械和裝置是非常重要的方法，而且在視覺和聽覺研究文獻(xiàn)中有大量的報(bào)道。不過，輔助器械和裝置目前還僅用于聽覺康復(fù)計(jì)劃(即助聽器的使用)。由于視聽雙損不但影響老年人的溝通，還會(huì)對(duì)他們的心理社會(huì)行為產(chǎn)生影響[27]，因此應(yīng)該在視聽雙損的管理中增加其他內(nèi)容，比如聽力訓(xùn)練、溝通策略培訓(xùn)、針對(duì)日常溝通伙伴的培訓(xùn)、提供信息的咨詢活動(dòng)、心理社會(huì)支持等[28]。致力于視聽雙損研究的聽力專家和(或)語言病理專家，是提供管理服務(wù)的理想人選。對(duì)視聽雙損老年人的多樣化和跨學(xué)科合作，將明顯地促進(jìn)老年人的幸福，提高其生活質(zhì)量。

6　結(jié)論

視聽雙損給老年人帶來很大的影響，隨著老年人口的增加，視聽雙損的老年人數(shù)和流行率也會(huì)增加。臨床需要對(duì)視聽雙損開展進(jìn)一步的深入研究，并對(duì)此投入更多的資源以完善對(duì)視聽雙損老年人的識(shí)別和管理。