腦皮層功能與語言機(jī)制臨床研究

楊 芹

（山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院 省立醫(yī)院集團(tuán)東營(yíng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 東營(yíng) 257091）

腦皮層功能與語言機(jī)制臨床研究

楊 芹

（山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院 省立醫(yī)院集團(tuán)東營(yíng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 東營(yíng) 257091）

結(jié)合臨床各型失語癥語言損傷特點(diǎn)及既往腦皮層功能研究成果進(jìn)一步探討語言加工過程及人類思維活動(dòng)過程.

失語癥；腦皮層功能；語言加工

對(duì)腦與語言關(guān)系的科學(xué)研究已達(dá)一個(gè)多世紀(jì)，并已獲得許多重要成果，但由于眾多學(xué)者研究目的不同，研究方法也不同，以致結(jié)果和觀點(diǎn)不同，甚至矛盾，引起爭(zhēng)論。對(duì)于語言在腦中是如何認(rèn)知加工的，語言是怎樣發(fā)生障礙的這一中心問題仍無法回答（高素榮《失語癥》）。本文將根據(jù)既往腦皮層及語言學(xué)研究成果，結(jié)合我院失語癥患者腦損傷及語言障礙特點(diǎn)，提出一些新的構(gòu)想，總結(jié)語言加工模式圖，希望得到各位語言學(xué)前輩及各位同仁的批評(píng)及指正。

語言（language）是人們利用代碼系統(tǒng)（符號(hào)）達(dá)到交流的能力，即符號(hào)的運(yùn)用（表達(dá)）和接受（理解）的能力[1-3]。符號(hào)包括口頭 的和書寫的（文字）符號(hào)，還包括各種姿勢(shì)符號(hào)（手語或啞語和手勢(shì)）[4]。語言是人類特有的認(rèn)知功能，屬高級(jí)皮層功能，探索不同部位腦損傷后語言功能障礙特點(diǎn)是揭示腦皮層功能不可或缺的工具，同時(shí)隨著對(duì)腦皮層功能探索的不斷深入亦促進(jìn)我們對(duì)語言加工機(jī)制的認(rèn)識(shí)，二者相輔相成[5,6]。人們?cè)缫颜J(rèn)為，大腦皮層功能具有同一性，即腦是作為一個(gè)整體進(jìn)行工作的，沒有功能區(qū)分[7]。直到1861年，Baul Broca陸續(xù)收集8例喪失語言能力、病變均在左大腦半球的病例，且發(fā)現(xiàn)右大腦半球部病變不產(chǎn)生語言障礙。1865年Broca宣稱“我們用左腦說話（Nous parlons avec I hemisphere ganche）”，確立了左額葉皮層與運(yùn)動(dòng)性失語的關(guān)系，揭開了腦功能定位的時(shí)代。1864年Jackson研究發(fā)現(xiàn)局灶性癲癇是中央前回受病變刺激引起，1874年Wernick第一次將感覺性失語定位于顳上回后部。Kleist通過大量臨床與病理研究提出大腦皮層作為整體由許多構(gòu)筑區(qū)組成，不同構(gòu)筑區(qū)有不同的功能，提示腦的功能定位是以腦的功能整體性作為前提。大腦皮層細(xì)胞有著廣泛而復(fù)雜的聯(lián)系，各功能構(gòu)筑區(qū)緊密聯(lián)系，具有強(qiáng)大的整合功能，人的思維是腦的整體性活動(dòng)，不能將腦功能作為各功能構(gòu)筑區(qū)功能的簡(jiǎn)單迭加，因此在注重腦功能定位的同時(shí)，不能忽視腦的功能整體性[8-10]。

語言是如何被理解的？語言的聽理解（auditory comprehension）是一個(gè)復(fù)雜的解碼過程，是從接受到擴(kuò)展的外部言語到領(lǐng)會(huì)說話人的表述動(dòng)機(jī)的過程。在這一過程中，我們要經(jīng)過語音感知、詞匯識(shí)別、句式構(gòu)造、語義圖示、意圖推導(dǎo)、情感反應(yīng)等重要環(huán)節(jié)。1874年Wernick第一次將感覺性失語定位于顳上回后部（22區(qū)）。Wernicke失語患者不能辨別詞義，往往造成詞義異化或詞義含混，表現(xiàn)出詞匯認(rèn)知倒錯(cuò)（paragnosis）[11]，這是此類患者主要癥狀。顳葉損傷患者雖然難以從詞的音位組合和意義聯(lián)系中去實(shí)現(xiàn)詞的理解，但還能從話語的韻律特征和總體結(jié)構(gòu)方面去推測(cè)話語的大致意思，以此來補(bǔ)償詞匯識(shí)別障礙造成的損失。患者在某種程度上還保留理解動(dòng)詞句法搭配關(guān)系的能力。理解抽象名詞要比物質(zhì)名詞的能力好。這類患者不是經(jīng)過詞匯的識(shí)別達(dá)到語言的理解，而是從整個(gè)語言片段的韻律、結(jié)構(gòu)以及當(dāng)時(shí)的語境去猜測(cè)大致意思。高素榮等發(fā)現(xiàn)此類失語患者聽理解中有特殊范疇語義障礙，尤其是聽理解障礙嚴(yán)重的Wernicke失語患者，對(duì)物品（實(shí)物和圖）和動(dòng)作的理解稍好，而對(duì)顏色和身體部位的聽理解最困難，且差異有顯著性（高素榮等，孫可淳。中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，2002）。我院一例典型主側(cè)半球顳葉部分梗塞患者（會(huì)吹嗩吶），出現(xiàn)顏色及身體部位的聽理解障礙并有嗩吶曲目的遺忘，經(jīng)治療顏色及身體部位聽理解部分恢復(fù)，仍有部分嗩吶曲目遺忘。還有一種涉及顳葉損傷的較少見失語類型即原發(fā)性進(jìn)行性失語（primary progressive aphasia）或稱非癡呆性失語或失語不伴癡呆（aphasia without dementia），此型失語進(jìn)展緩慢，病程持續(xù)數(shù)年，患者出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的找詞困難及實(shí)質(zhì)詞的理解及表達(dá)障礙，直至出現(xiàn)語言交流障礙。患者除不能進(jìn)行語言交流外，生活完全可自理，無記憶障礙，肢體活動(dòng)正常，外出不迷路，情感反應(yīng)存在[12]。此類患者顱腦MRI提示左側(cè)顳葉萎縮明顯。結(jié)合顳葉損傷后語言特點(diǎn)，考慮Wernicke區(qū)（可能不僅包括顳上回后部，還涉及顳中、下回皮質(zhì)）為名詞性及顏色等實(shí)質(zhì)性詞匯的皮層存儲(chǔ)區(qū)，顳葉皮層損傷患者對(duì)實(shí)質(zhì)性詞匯聽理解障礙是因?yàn)榇祟愒~匯皮層存儲(chǔ)區(qū)的毀損[13]；Wernick失語患者保留了部分語法結(jié)構(gòu)理解能力、動(dòng)詞理解能力及邏輯推理能力，表明對(duì)語法結(jié)構(gòu)理解能力、動(dòng)詞理解能力及邏輯推理能力為非顳葉皮層功能。Luria提出大腦半球三級(jí)頂枕部的損傷會(huì)導(dǎo)致空間分析和綜合能力的障礙，患者難以把按順序出現(xiàn)的言語轉(zhuǎn)換成同時(shí)看見的圖像，還會(huì)破壞邏輯-語法關(guān)系的能力。頂葉39區(qū)和40區(qū)，可能還包括角回及緣上回的37區(qū)，占據(jù)聯(lián)系觸覺或運(yùn)動(dòng)覺與視覺和聽覺聯(lián)合區(qū)的移行帶。優(yōu)勢(shì)半球該區(qū)被認(rèn)為是較高級(jí)頂葉聯(lián)合區(qū)（tertiary parietal associasion area），這些區(qū)域與丘腦枕有雙向聯(lián)系，并通過長(zhǎng)短不等一的聯(lián)絡(luò)纖維與同側(cè)枕、顳和額葉發(fā)生聯(lián)系，通過聯(lián)合纖維與對(duì)側(cè)相應(yīng)腦區(qū)聯(lián)系。這些腦回在人類大腦占的面積較任何靈長(zhǎng)類都大，發(fā)育及功能成熟較晚（要到7歲后），不同個(gè)體大腦的運(yùn)動(dòng)技能、算術(shù)能力、拼寫能力和定位覺發(fā)育也存在差異。觸覺、運(yùn)動(dòng)覺、前庭覺、視覺和聽覺信息在次級(jí)聯(lián)合皮質(zhì)處理后，在39區(qū)和40區(qū)進(jìn)行最高水平整合，且該區(qū)是人類復(fù)雜感覺和認(rèn)知功能的解剖基礎(chǔ)。超級(jí)整合機(jī)制對(duì)人類的空間感知能力、語言和計(jì)算都很重要。被Luria稱為語言的邏輯語法及句法方面錯(cuò)誤也在左頂葉病變時(shí)出現(xiàn)，當(dāng)句子含相關(guān)成分時(shí)患者就不能理解意思（如患者不能判斷爸爸的哥哥與哥哥的爸爸是否是同一個(gè)人）。優(yōu)勢(shì)側(cè)頂葉病變時(shí)計(jì)算受損，對(duì)身體各部分的認(rèn)知和命名及辨別左右和上下等由語言介導(dǎo)的空間概念也同樣受損。優(yōu)勢(shì)半球頂葉病變患者在感覺和運(yùn)動(dòng)功能無損害的情況下，出現(xiàn)不能按言語指令完成或不能模仿病前掌握的運(yùn)動(dòng)技能，即觀念運(yùn)動(dòng)性失用。觀念性失用常見于彌漫性腦損傷雙側(cè)頂葉受損患者，患者表現(xiàn)似乎忘記了以前學(xué)會(huì)的動(dòng)作順序而至動(dòng)作順序紊亂。例如，給患者煙斗、香煙及火柴，患者不知道使用這些物品的順序。 以上事實(shí)表明，頂葉皮層不僅對(duì)各種感知提供邏輯思維判斷及分析，而且對(duì)前部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)提供運(yùn)動(dòng)程序的邏輯思維支持。我院1例主側(cè)半球頂葉皮層梗塞患者出現(xiàn)計(jì)算障礙，結(jié)構(gòu)性語法理解困難，在前部額葉未受損情況下出現(xiàn)語言輸出困難，語言組織能力下降。

語言的理解不僅包括詞匯及邏輯語法結(jié)構(gòu)的理解，還包括語言整體意義及引申意義的理解，這涉及腦的類比、聯(lián)想及判斷能力。在此，我們要談及前額葉功能。人類額葉占大腦的30%，較其他任何靈長(zhǎng)類都大（獼猴額葉為大腦的9%），是人腦最新進(jìn)化的部分。Rylander描述單側(cè)或雙側(cè)額葉損害切除患者有類似改變，測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這類患者抽象思維能力嚴(yán)重缺乏。目前共認(rèn)的是：①雙側(cè)額葉切除患者可出現(xiàn)智能檢驗(yàn)認(rèn)知力受損，覺醒及定向力不受損；②可能出現(xiàn)記憶力減退，Hecean發(fā)現(xiàn)131例額葉腫瘤患者，20%有遺忘現(xiàn)象，與源于間腦和顳葉遺忘癥不同，可能是較廣的思維障礙，患者可回憶問題的細(xì)節(jié)及錯(cuò)誤所在并試圖解決問題；③抽象思維過程改變，在記憶一系列項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)中，患者不能進(jìn)行歸類以便于回憶，在解決問題時(shí)患者不能回憶所有的選項(xiàng)并選出合適的一項(xiàng)，即抽象思維不能；患者對(duì)情境要求概念化，采取“具體化”思維方式。以上研究表明：額葉皮層在認(rèn)知過程中提供抽象思維支持。抽象思維能力是指在分析、比較的過程中從具體事物中抽取出來的相對(duì)獨(dú)立的各個(gè)方面、屬性和關(guān)系等的能力。前額葉皮層是人類抽象思維能力的解剖基礎(chǔ)，可以將不同事物的共同屬性進(jìn)行提取及類比；例如額葉損傷患者不能判定“馬比狗大”的正確與否，不能通過類比及聯(lián)想來發(fā)現(xiàn)語言的引申含義（即話外之意、言外之音）。結(jié)合額頂葉皮層損傷后臨床癥狀，我們推斷：在認(rèn)識(shí)客觀現(xiàn)象及事物過程中需要將各種感性認(rèn)識(shí)進(jìn)行分析、綜合，繼而上升為理性認(rèn)識(shí)。如前所述頂葉皮層39區(qū)和40區(qū)將各種感覺進(jìn)行最高水平整合中樞，是人類復(fù)雜感覺和認(rèn)識(shí)功能的解剖基礎(chǔ)，而抽象思維能力為額葉皮層所特有，可以將各種感性認(rèn)識(shí)進(jìn)行提煉、分析及比對(duì)，作出最終的結(jié)論或判斷。額頂葉皮層在人類認(rèn)知自感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)過程中起著至關(guān)重要的作用。此外，前額葉不僅與認(rèn)知功能有關(guān)，同時(shí)前額葉皮層參與計(jì)劃性運(yùn)動(dòng)起始及所有精神活動(dòng)程序控制：如情感表達(dá)、人格及行為等。額葉顆粒層皮質(zhì)與低位大腦（丘腦腹內(nèi)側(cè)核及丘腦枕）有豐富聯(lián)系，額葉皮質(zhì)還接受來自其他邊緣系統(tǒng)傳入纖維（邊緣系統(tǒng)通過丘腦前輻射與額葉關(guān)系密切），可調(diào)節(jié)感覺體驗(yàn)的情緒反應(yīng)，并投射到邊緣及旁邊緣皮質(zhì)其他部分（海馬、海馬旁回、顳葉前極）杏仁核及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。因此，前額葉皮層損傷除導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、言語及隨意運(yùn)動(dòng)明顯異常外，額葉病變還可導(dǎo)致動(dòng)力缺乏，難以保持相關(guān)事件的系列關(guān)系，從一項(xiàng)腦活動(dòng)向另一項(xiàng)轉(zhuǎn)移困難等，在情感方面，額葉損害可導(dǎo)致快感缺乏、情感淡漠、自控力喪失、社會(huì)行為失控及欣快等。Feuchtwanger臨床觀察200例；額葉損傷患者，發(fā)現(xiàn)缺乏始動(dòng)性、猶豫不決、心境改變（如欣快）、注意力不集中、記憶力和注意力減退等。Harlow（1868）首先發(fā)表的著名病例揭示了額葉損害對(duì)智能和行為的影響，一例名叫Phinease Gage的患者在爆炸事故中鐵棍插進(jìn)大腦額葉，他原本是一個(gè)虔誠(chéng)的基督徒，傷后卻出現(xiàn)個(gè)性改變，聲稱“Gage不是以前的Gage了”變得粗魯、猶豫和多言。Walsh研究發(fā)現(xiàn)行雙側(cè)額葉切除患者，無覺醒及定向力缺失，某些因精神障礙（精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥和慢性疼痛綜合征）喪失能力的患者手術(shù)后癥狀可有改善。情感作為人類高級(jí)思維活動(dòng)，不可能僅局限于邊緣系統(tǒng)，在解剖結(jié)構(gòu)上額葉接受邊緣系統(tǒng)經(jīng)丘腦前輻射投射纖維，結(jié)合額葉損傷后臨床癥狀，考慮額葉皮層為人類情感反應(yīng)最終靶點(diǎn)，情感決定了我們動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生，動(dòng)機(jī)驅(qū)使我們采取行動(dòng)，運(yùn)用我們的各種能力，達(dá)到我們的目的。研究發(fā)現(xiàn)前額葉損傷患者有典型的“施事（agent first）”效應(yīng)（施事，在被動(dòng)句中，由前置詞by引導(dǎo)的短語），患者只能按照詞序理解句子，例如：他們可以理解“小孩追小鳥”，但不能理解“小鳥被小孩追”。這種困難是源于患者缺乏足夠的能動(dòng)性，對(duì)言語成分直接意義的惰性記憶，不能進(jìn)行積極的分析，即不能做輔助性轉(zhuǎn)換（它有助于理解復(fù)雜的語法結(jié)構(gòu)）（尤志珺等，2002）。高素榮《失語癥》經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語章節(jié)中有喪動(dòng)力性失語的詳細(xì)描述：患者損傷部位在腦優(yōu)勢(shì)半球額葉內(nèi)側(cè)面大腦前動(dòng)脈供血區(qū)，臨床癥狀表現(xiàn)為淡漠、不主動(dòng)說話，起初2～10天內(nèi)可緘默；口語理解相對(duì)好。 我院1例患者因車禍引起雙側(cè)額葉前部廣泛損傷出現(xiàn)淡漠、缺乏始動(dòng)性，情感反應(yīng)缺乏，患者左側(cè)中央前回及運(yùn)動(dòng)前區(qū)下部完整，患者存留部分語言功能，定向力可，名詞性詞匯理解可。我院多例左側(cè)大腦前動(dòng)脈梗塞患者出現(xiàn)淡漠、缺乏始動(dòng)性（前額葉內(nèi)側(cè)受損）、大小便失禁（旁中央小葉受損），語言特點(diǎn)符合喪動(dòng)力性失語，多數(shù)患者語言功能恢復(fù)較好。

語言動(dòng)機(jī)產(chǎn)生于額葉，動(dòng)機(jī)產(chǎn)生后，語言是如何輸出的? 額葉初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（4區(qū)）支配所有的隨意運(yùn)動(dòng)，4區(qū)內(nèi)運(yùn)動(dòng)功能軀體定位排列方式呈倒置的人形。優(yōu)勢(shì)半球44區(qū)（Broca區(qū)）與4區(qū)鄰近部分共為語言運(yùn)動(dòng)中樞，支配唇舌及咽喉部運(yùn)動(dòng)，這些區(qū)域雙側(cè)損害可導(dǎo)致發(fā)音障礙及吞咽困難。4區(qū)、6區(qū)發(fā)出的另一投射纖維為額橋小腦束，還有其他纖維系統(tǒng)經(jīng)額葉傳至尾狀核、殼核、丘腦底核、紅核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及下橄欖體，以及丘腦腹外側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核和背外側(cè)核。8區(qū)及6區(qū)連接著動(dòng)眼及其他腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，并通過胼胝體與對(duì)側(cè)大腦半球同一區(qū)相連。44區(qū)還經(jīng)皮質(zhì)聯(lián)系，額葉及枕葉間有一個(gè)大纖維束相連，鉤狀束連接額葉框回及顳葉。4區(qū)還直接與中央后回前部軀體感覺神經(jīng)元、頂葉其他區(qū)域、丘腦、紅核及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相連。上述解剖聯(lián)系提示隨意運(yùn)動(dòng)需軀體感覺、視覺、聽覺等感覺引導(dǎo)及小腦和椎體外系參與。 1990年Alexander等 用BDAE檢查9例語言障礙患者，以CT定位為左額葉的單發(fā)病灶，均累及額蓋或運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，或緊鄰其下的腦白質(zhì)。病史或CT證明有右側(cè)病灶者均除外。分析病灶部位與臨床表現(xiàn)關(guān)系后，提出Broca失語者有三種模式，各模式間有重疊，各有其病理及解剖部位。第一種損害發(fā)音和語調(diào)。認(rèn)為損害了運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下部或其下白質(zhì)及其傳出纖維，可產(chǎn)生構(gòu)音障礙，伴或不伴失語，這實(shí)際是一種言語不能（aphemia），為傳出性運(yùn)動(dòng)障礙。第二種是語言啟動(dòng)延遲，但有語法結(jié)構(gòu)。在其最好狀態(tài)時(shí)有長(zhǎng)句口語，有命名障礙和詞義錯(cuò)語，復(fù)述保留。此模式符合經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語。如病灶僅累及額蓋而未累及運(yùn)動(dòng)區(qū)下部，失語很快恢復(fù)，如還有腦室周圍白質(zhì)受累則失語持續(xù)。第三種模式表現(xiàn)發(fā)音、語調(diào)障礙，所有口語表達(dá)均有音位性錯(cuò)語，伴面頰失用。此型發(fā)生在下運(yùn)動(dòng)區(qū)及其下的白質(zhì)和側(cè)腦室周圍白質(zhì)病變后。Alexander等認(rèn)為，局限于左額下后區(qū)皮質(zhì)或（和）皮質(zhì)下不同區(qū)的病變，可產(chǎn)生不同的言語及語言障礙。Broca失語不是真正的臨床類型，而是獨(dú)特的和可分離的額葉皮質(zhì)和基底節(jié)的語言和言語障礙聯(lián)合綜合癥。換句話說，典型的Broca失語是繼發(fā)于以上所有系統(tǒng)受損，即額蓋、下部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)和腦室周圍聯(lián)合病灶。其癥狀復(fù)雜，不可能分割為不同功能系統(tǒng)。我院一例局限于Broca區(qū)（額蓋部）梗塞患者語言功能基本完好。Broca區(qū)位于運(yùn)動(dòng)前區(qū)，為語言運(yùn)動(dòng)程序儲(chǔ)存所（某些感嘆詞、虛詞、某些固定語言句式等語言運(yùn)動(dòng)程序存儲(chǔ)區(qū)），單純Broca區(qū)損傷對(duì)語言功能影響不大，考慮其仍為相對(duì)低位語言中樞。1874年，Carl Wernicke發(fā)表了著名的《失語癥學(xué)》，論證了感覺系統(tǒng)投射至大腦半球后部，而前部為傳出，認(rèn)為右利手者的語言行為在左側(cè)大腦半球有2個(gè)特異的區(qū)，一個(gè)區(qū)為第一顳回，組成聽詞語中樞（auditory verbal center），為聽言語印跡儲(chǔ)存所（repository of auditory），另一區(qū)則在第三額回后部，組成詞語運(yùn)動(dòng)中樞（verbal moter center），為運(yùn)動(dòng)言語印跡儲(chǔ)存所（repository of moter speech engram）。他認(rèn)為此二區(qū)必有聯(lián)系，推測(cè)其聯(lián)系纖維位于島葉。Geschwind支持并發(fā)展了Weniche聯(lián)系學(xué)說并做了詳細(xì)的描述，直接通路是詞的聽理解區(qū)與言語形成區(qū)直接聯(lián)系，間接通路則通過與物有關(guān)的感覺印記網(wǎng)絡(luò)間接聯(lián)系。1884年Lichteim首例報(bào)道并稱之為傳導(dǎo)性失語的病例，患者語言特點(diǎn)為自發(fā)言語及復(fù)述時(shí)出現(xiàn)明顯語音偏差（復(fù)述時(shí)明顯），患者對(duì)此語音偏差可覺察。此型失語其腦損傷部位位于聽語言中樞與語言運(yùn)動(dòng)中樞之間較為局限位置，此型失語的存在及特點(diǎn)證明了聽語言中樞與語言運(yùn)動(dòng)中樞之間聯(lián)系的存在并有力證明了聽語言中樞對(duì)語言運(yùn)動(dòng)中樞支持及調(diào)控作用（即聽覺反饋機(jī)制的存在），當(dāng)其聯(lián)系中斷會(huì)出現(xiàn)語音輸出偏差，如“鉛筆”復(fù)述為“先北”。除傳導(dǎo)性失語以外還有一種與復(fù)述有關(guān)的失語即經(jīng)皮質(zhì)混合型失語（mixed transcortical aphasia），此型失語語言特點(diǎn)為復(fù)述好和系列語言好，其他語言功能均嚴(yán)重障礙或完全喪失。一般認(rèn)為此型失語病變位于優(yōu)勢(shì)半球分水嶺區(qū)大片病灶，致使外側(cè)裂周緣區(qū)孤立引起。通常語音信息首先到達(dá)初級(jí)聽語言中樞即（41、42區(qū)），該區(qū)語音信息傳達(dá)到Werniche區(qū)（實(shí)質(zhì)詞皮層儲(chǔ)存區(qū)）時(shí)，才能被理解，即被自我意識(shí)感知，當(dāng)41、42區(qū)與Werniche區(qū)聯(lián)系中斷，會(huì)出現(xiàn)一種失語類型即純?cè)~聾。純?cè)~聾目前較公認(rèn)機(jī)制為初級(jí)聽皮質(zhì)與Wernick區(qū)聯(lián)系中斷，患者可以聽到聲音并辨識(shí)其種類（如風(fēng)聲、流水聲等）但不能對(duì)語言信息進(jìn)行理解，患者書寫、閱讀功能無影響，可通過書面語言文字進(jìn)行交流。經(jīng)皮質(zhì)混合型失語患者對(duì)其所復(fù)述語言內(nèi)容不理解，說明語音信息未傳達(dá)到Werniche區(qū)（22區(qū)），其復(fù)述過程無語言理解、情感反應(yīng)及動(dòng)機(jī)產(chǎn)生等高級(jí)思維活動(dòng)參與，其特點(diǎn)符合相對(duì)低位語音感知中樞與低位語言運(yùn)動(dòng)中樞（Broca區(qū)）之間在失去高位中樞抑制后的釋放癥狀，類似一種條件反射，即初級(jí)聽中樞及初級(jí)語言中樞在語言學(xué)習(xí)過程中逐漸形成的一種直捷聯(lián)系在失去更高級(jí)中樞（顳頂額葉皮層）抑制后的釋放癥狀。復(fù)述復(fù)雜通路則涉及更高級(jí)語言中樞對(duì)所復(fù)述內(nèi)容的加工，參與皮層涉及顳葉、頂葉及額葉。經(jīng)典Wernick失語患者，當(dāng)后部實(shí)質(zhì)詞匯存儲(chǔ)皮質(zhì)損傷而前部運(yùn)動(dòng)皮層功能保存時(shí)，除對(duì)實(shí)質(zhì)詞理解出現(xiàn)障礙外，語言輸出特點(diǎn)為流利型，內(nèi)容為大量的空話及贅語，即缺乏實(shí)質(zhì)詞的固定句式及口頭語等。由此我們可以推斷，當(dāng)后部實(shí)質(zhì)詞存儲(chǔ)中樞損傷后，實(shí)質(zhì)詞的理解及輸出同樣受到影響，Broca區(qū)作為運(yùn)動(dòng)前區(qū)向下延伸部分，其在語言輸出中作用為固有運(yùn)動(dòng)程序存儲(chǔ)作用。Wernick失語時(shí)語言特點(diǎn)為流利型，內(nèi)容為大量空話及贅語，為存儲(chǔ)運(yùn)動(dòng)程序在失去后部聽感覺中樞抑制作用后的釋放癥狀。我們?cè)賮砘仡櫼幌拢?891年Dejerine通過對(duì)2例失讀患者神經(jīng)解剖及行為的分析，推測(cè)：①語言優(yōu)勢(shì)半球的角回是分析理解書面語言的中樞，也能夠通過喚起字母視覺形象產(chǎn)生書寫動(dòng)作；損傷時(shí)可表現(xiàn)為失讀和失寫（alexia with agraphia）。②當(dāng)角回完整，而雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)與優(yōu)勢(shì)半球角回的聯(lián)系通路中斷時(shí)，可表現(xiàn)為不伴失寫的失讀(alexia without agraphia)。當(dāng)角回?fù)p傷，患者的文字理解及輸出能力同樣受損。通過以上事實(shí)證明，后部聽語言及書面語言皮層存儲(chǔ)中樞不僅與聽語言及文字理解有關(guān)，同樣在口語及文字語言輸出過程中亦起到至關(guān)重要作用，一旦此存儲(chǔ)印跡丟失或毀損都將引起相應(yīng)語言輸出障礙。1997年Binder等利用fMRI研究了正常人語言活動(dòng)時(shí)的相關(guān)腦區(qū)（Binder JR et al）。別試者的任務(wù)是分別對(duì)聽覺呈現(xiàn)的詞做詞義判斷和對(duì)非語言的高低音調(diào)（控制條件做判斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與經(jīng)典語言加工模型一致的是腦激活區(qū)顯著的偏于左側(cè)半球，涉及額顳頂葉。但有兩點(diǎn)明顯不同：①左側(cè)半球的額、顳、頂區(qū)在經(jīng)典的Wernick 區(qū)之外，還包括中、下顳回、棱狀回和角回；②在經(jīng)典的Broca區(qū)之外，有廣泛的左前額語言區(qū)。綜上所述，語言的輸出和語言的理解共用同一套系統(tǒng)，而不是后部腦皮層僅負(fù)責(zé)語言理解而前部腦皮層僅負(fù)責(zé)語言輸出。在論證語言理解過程中我們已將腦部各皮層功能做了詳細(xì)的論證，顳葉負(fù)責(zé)實(shí)質(zhì)詞的存儲(chǔ)；頂葉皮層不僅對(duì)各種感知提供邏輯思維判斷及分析，而且對(duì)前部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)提供運(yùn)動(dòng)程序的邏輯思維支持；額葉皮層在認(rèn)知過程中提供抽象思維支持并參與情感反應(yīng)、動(dòng)機(jī)產(chǎn)生及計(jì)劃性運(yùn)動(dòng)起始；語言輸出同樣需要額葉產(chǎn)生語言動(dòng)機(jī)，顳葉提供實(shí)質(zhì)詞輸出，頂葉提示邏輯思維支持，Broca區(qū)提供運(yùn)動(dòng)程序支持，共同協(xié)作完成語言輸出。

高級(jí)思維為復(fù)雜的皮層功能，需要各皮層功能區(qū)（記憶、計(jì)算、空間感知、邏輯思維判斷、情感反應(yīng)等）的參與，在人類高級(jí)思維活動(dòng)運(yùn)行過程中，人的思維是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，不可能僅固定于單個(gè)的獨(dú)立功能區(qū)域。實(shí)際上，早在1864年John Hughlings Jackson就認(rèn)為應(yīng)該用動(dòng)態(tài)的心理學(xué)觀點(diǎn)，而不是靜止的解剖學(xué)觀點(diǎn)來研究失語。Henry Head（1926）、Kurt Goldstain（1927）等認(rèn)為初級(jí)的感覺和運(yùn)動(dòng)機(jī)能在腦內(nèi)是有定位的，而高級(jí)活動(dòng)很復(fù)雜，不能將其定位于某一區(qū)域。在Luria著名的《神經(jīng)語言學(xué)》（1973，趙吉?jiǎng)俚茸g，1987）中提出“在解決言語運(yùn)動(dòng)的大腦機(jī)制問題及言語障礙的各個(gè)過程時(shí)”，認(rèn)為“復(fù)雜心理過程不可能只局限在大腦皮層的有限部位，而分布于整個(gè)皮質(zhì)（以及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)）但是皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的每個(gè)部位，在組成各個(gè)復(fù)雜的機(jī)能系統(tǒng)中，各有特殊的作用。”Luria既反對(duì)狹隘的“定位論”，認(rèn)為不應(yīng)將復(fù)雜心理過程解釋為有限細(xì)胞簇的機(jī)能，也不接受極端的反定位論，將大腦視為無法區(qū)分部位的整體。

語言是腦的高級(jí)功能，本文以臨床各型失語特點(diǎn)結(jié)合腦皮層功能研究，對(duì)語言加工過程提供了一個(gè)大體框架，我們將這個(gè)框架應(yīng)用于臨床，大體能夠解釋目前的語言現(xiàn)象，隨著我們認(rèn)識(shí)的深入，我們希望能將它進(jìn)一步完善與更正。

[1] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 高素榮.失語癥[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:1-73.

[3] 萬選才,楊天祝,徐成燾.現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999:543-553.

[4] 高素榮,孫可淳.失語患者聽理解中的特殊范疇語義障礙[J].中華神經(jīng)科雜志,2002,(6):330-332.

[5] Andrew J,Nathan PW.Lesion of the anterior frontal lobes and disturbances of micturition and defaecation[J].Brain,1964(84):233.

[6] Benson DF.aphasia ,Alex and Agraghia[M]..New York:Churchill Livingstone,1979:30-157.

[7] Benson DF.Aphasia,Alexia and Agraphia[M].New york:Churchill Livingstone,1979:12-17.

[8] Davis GA.Aphasiology[M].Boston:Allyn and Bacun,2000:1-20.

[9] Goodglass H.Understanding Aphasia[M].Boston:Academic Press Inc,1993:1-39.

[10] Sarno MT.Acquuired Aphsia[M].2nd.New York:Academic Press Inc,1991:1-71.

[11] Yin WG,Butterworth B.Chinese pure alexia[J].Aphasiology,1998, 12(2):63-74.

[12] Chapman LF,Wolff HF.The cerebral hemispheres and the hightest integrative function of man[J].Arch Neurol,1959,1:357.

[13] Foundas AL,Leorard CM,Heilman KM.Morphological cerebral asymmetries and handedness[J].Arch Neruol,1995,52(5):501-502.

Clinical Investigation of Cortical Function and Language Processing

YANG Qin

(Department of Neurology, Dongying People′s Hospital, Dongying 257091, China)

To explore the language processing and human thinking activity process by combining clinical aphasia language injury characteristics and previous cortical function research results.

Aphasia; Cortical function; Language processing

R651.1

A

1671-8194（2013）12-0397-03