淺談某院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理對策

姜增凱

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，河南 南陽 473000）

淺談某院抗菌藥物合理應(yīng)用的管理對策

姜增凱

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，河南 南陽 473000）

本文討論了旨在促進(jìn)合理使用的用藥干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括抗菌藥物品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和抗感染療程?？咕幬锔深A(yù)的首要目標(biāo)是提高療效的同時(shí)減少抗菌藥物使用的不良后果，包括藥物毒性反應(yīng)、二重感染（選擇出致病菌，例如難辨芽孢梭菌）和致病菌耐藥性。所以，合理使用抗菌藥物是保障患者治療安全的基本措施，應(yīng)該給予足夠的重視?？咕幬锏氖褂煤椭虏【x擇性耐藥之間存在著必然的聯(lián)系，減少抗菌藥物不合理使用，一定程度上可以減輕細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度。

醫(yī)院；抗菌藥物；合理應(yīng)用；管理；對策

致病菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重，造成感染性疾病發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用的顯著增加[1]。為此，美國感染疾病學(xué)會在1988年即制定了旨在改善醫(yī)院抗菌藥物使用的指南，又于1997年與美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會聯(lián)合制定了旨在降低醫(yī)院抗菌藥物耐藥情況的指南。指南頒布后，追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)指南推薦的措施效果不明顯，并且沒有被醫(yī)院廣泛采納和實(shí)施。為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，在此前工作基礎(chǔ)上，筆者根據(jù)參考相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究成果，對抗菌藥物合理應(yīng)用的管理提出了一些建議。總結(jié)如下。

1 抗菌藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀

對于多數(shù)醫(yī)院，抗菌藥物費(fèi)用占藥品預(yù)算的30%左右。一般認(rèn)為，如果抗菌藥物費(fèi)用接近總藥費(fèi)的50%時(shí)是不合理的。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物濫用，不僅會增加醫(yī)療費(fèi)用，還會導(dǎo)致致病菌選擇性耐藥[2]。一旦出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，可顯著影響感染性疾病的發(fā)病率和病死率，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。例如，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的菌血癥、手術(shù)切口感染，病死率高于致病菌為敏感金葡菌時(shí)，并且治療費(fèi)用前者為13901美元，后者為9275美元。耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）引起的菌血癥治愈率低于敏感菌（24%vs59%），住院時(shí)間延長（34.8d vs16.7d），耐藥菌感染治療費(fèi)用高達(dá)27190美元。對9個(gè)針對VRE菌血癥的臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染病死率較敏感菌高30%。耐藥革蘭陰性桿菌引起的感染有著相似負(fù)面結(jié)果，包括假單胞菌屬細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌、腸桿菌屬細(xì)菌和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株[4]。一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，耐三代頭孢菌素的腸桿菌屬細(xì)菌引起的感染較敏感菌引起的感染病死率增高（relative risk，5.02），住院時(shí)間延長（延長1.5倍），治療費(fèi)用高達(dá)29379美元。治療多重耐藥陰性桿菌引起的感染時(shí)，可選擇的藥物非常少，以至于不得不重新使用多粘菌素E，在此之前，黏菌素由于其腎毒性、神經(jīng)毒性大，幾乎不被使用。

2 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理對策

醫(yī)院實(shí)施有效的抗菌藥物干預(yù)計(jì)劃時(shí)，能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)不應(yīng)該花費(fèi)大量資金。可行的干預(yù)計(jì)劃可以有效地減少抗菌藥物的使用（減少22%～36%），教學(xué)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院每年可節(jié)約經(jīng)費(fèi)大量經(jīng)費(fèi)。因此，醫(yī)療單位對推行抗菌藥物干預(yù)計(jì)劃都很積極?？尚械母深A(yù)計(jì)劃實(shí)施后，可減輕致病菌耐藥性（具體措施見后述）。醫(yī)療單位可以根據(jù)本單位抗菌藥物使用情況、致病菌耐藥情況、具體臨床情況、醫(yī)院規(guī)模等因素采取相應(yīng)措施。

2.1 加強(qiáng)臨床藥師合作關(guān)系

建立抗菌藥物干預(yù)小組，小組應(yīng)由多專業(yè)的技術(shù)人員組成，核心成員包括一名感染科醫(yī)師和一名接受過抗感染治療學(xué)訓(xùn)練的臨床藥師。他們的工作時(shí)間應(yīng)該有充分地保證。其他專業(yè)人員包括臨床微生物學(xué)專業(yè)人員、信息工程師、感染控制專業(yè)人員、醫(yī)院流行病學(xué)專業(yè)人員等。實(shí)施抗菌藥物干預(yù)計(jì)劃對保障患者用藥安全非常重要，是醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)之一，這項(xiàng)工作應(yīng)該由感染科醫(yī)師指導(dǎo)開展，或者由感染科醫(yī)師和抗感染專業(yè)的臨床藥師聯(lián)合指導(dǎo)。為了達(dá)到干預(yù)目標(biāo)，抗菌藥物干預(yù)小組、醫(yī)院感染控制部門、藥劑科、藥物與治療委員會等部門的全力合作是必要的。

2.2 制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幱?jì)劃

制定和完善抗菌藥物干預(yù)計(jì)劃時(shí)，醫(yī)院管理者、臨床科室負(fù)責(zé)人和其他相關(guān)部門的支持和合作是必需的。應(yīng)該將抗菌藥物干預(yù)計(jì)劃納入醫(yī)療質(zhì)量控制和患者用藥安全保障等工作中。為了實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，醫(yī)院管理者應(yīng)該給予感染科醫(yī)師（干預(yù)小組組長）和藥劑科負(fù)責(zé)人充分的權(quán)力和資金，并且明確干預(yù)目標(biāo)。針對抗菌藥物使用情況開展持續(xù)調(diào)查和追蹤工作，這些工作對實(shí)施干預(yù)計(jì)劃是必需的，醫(yī)院管理者應(yīng)該給予支持。

2.3 培訓(xùn)和教育

在所有旨在影響醫(yī)師處方行為的干預(yù)措施中，教育和培訓(xùn)是最基本的。通過培訓(xùn)可以向醫(yī)師和其他相關(guān)人員傳播基礎(chǔ)知識，可以增強(qiáng)醫(yī)師對干預(yù)措施的認(rèn)同和提高干預(yù)效果。但是，單純的培訓(xùn)和教育，如果不同時(shí)實(shí)施主動(dòng)干預(yù)措施，很難改變醫(yī)師的處方行為，很難發(fā)揮實(shí)質(zhì)作用。

2.4 抗菌藥物輪換使用

沒有足夠的數(shù)據(jù)證明抗菌藥物常規(guī)性地輪換使用會降低致病菌的耐藥性的遠(yuǎn)期效果。使用一種抗菌藥物替代另外一種藥物，可以在短期內(nèi)降低細(xì)菌對被替換藥物的耐藥性。但是，除非耐藥決定簇基因在菌群中消失，否則被限制使用藥物一旦恢復(fù)使用，耐藥決定簇基因也會重新表達(dá)，細(xì)菌對藥物的耐藥性恢復(fù)到原來水平。

2.5 聯(lián)合用藥的抗感染治療

沒有足夠的數(shù)據(jù)證明常規(guī)采取聯(lián)合用藥的措施能夠預(yù)防耐藥菌的出現(xiàn)。在特定的臨床條件下，聯(lián)合用藥是有價(jià)值的。例如危重患者的感染致病菌可能為多重耐藥菌時(shí)，經(jīng)驗(yàn)治療采取聯(lián)合用藥可以拓廣抗菌譜，在治療初期即給予患者充分治療（A-II）。

2.6 降階梯治療

根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案，采取降階梯治療，針對病原菌用藥，可以避免患者使用不必要的藥物，降低治療費(fèi)用。并根據(jù)患者個(gè)體因素、致病菌、感染部位、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)特點(diǎn)優(yōu)化給藥劑量，是抗菌藥物干預(yù)的重要措施。

2.7 序貫治療

如果患者條件允許，可以按計(jì)劃將靜脈給藥轉(zhuǎn)換為生物利用度好的口服給藥，可以縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用（A-I）。制定和執(zhí)行相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)和指南，可以促進(jìn)序貫治療在醫(yī)院的推行（A-III）。2.8 醫(yī)療信息技術(shù)利用

應(yīng)用醫(yī)療信息技術(shù)的電子病歷系統(tǒng)[electronic medical records（A-III）]、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)[（computer physician order entry（B-II）]、臨床決策支持系統(tǒng)[（clinical decision support （B-II）]，可協(xié)助醫(yī)師綜合分析致病菌種類和藥敏結(jié)果、患者肝腎功能、藥物相互作用、藥物過敏情況、費(fèi)用等信息，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。但是，這些措施的實(shí)施和推廣過程比較緩慢，并且信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的整合是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)的監(jiān)督系統(tǒng)，是良好的管理手段，可以更有效地確定干預(yù)方向和目標(biāo)，追蹤致病菌的耐藥情況，確定醫(yī)院感染和藥物不良事件。

2.9 用藥過程及效果評估

定期評估干預(yù)措施的過程指標(biāo)（如干預(yù)措施對抗菌藥物使用情況的影響）和效果指標(biāo)（干預(yù)措施是否降低、預(yù)防了致病菌耐藥或者其他藥物使用不良后果），利用評估結(jié)果判斷干預(yù)措施對抗菌藥物使用和耐藥情況的影響（B-III）。

3 小 結(jié)

對抗菌藥物使用的干預(yù)，不僅僅是要減少藥物的不合理使用情況，更應(yīng)該能夠優(yōu)化抗菌藥物治療，包括品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和療程等方面，提高臨床治愈率或降低感染率，同時(shí)降低藥物帶來的不良后果，例如細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)和高額醫(yī)療費(fèi)用[5-7]。合理使用抗菌藥物其影響程度等同于醫(yī)療差錯(cuò)、藥物過敏、藥物相互作用?？咕幬锔深A(yù)的最終目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量。有效的抗菌藥物干預(yù)工作，結(jié)合可行的感染控制計(jì)劃，已經(jīng)被證實(shí)可以減少耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。抗菌藥物干預(yù)的第二個(gè)目標(biāo)是保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低衛(wèi)生資源的消耗。本研究不能替代臨床判斷，將指南提供的建議應(yīng)用于具體患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)縝密思考后決定。

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R969.3；R978.1

C

1671-8194（2013）12-0359-02