尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效的臨床觀察

黃 艷 曹明艷

(丹東市振興區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內科，遼寧 丹東 118000)

尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效的臨床觀察

黃 艷 曹明艷

(丹東市振興區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內科，遼寧 丹東 118000)

尼莫地平；蛛網(wǎng)膜下腔出血

臨床實踐中，除應用擴容、升壓、血液稀釋治療、血管擴張劑治療蛛網(wǎng)膜下腔出血外，臨床試驗經(jīng)常應用鈣離子拮抗劑。其中，尼莫地平具有選擇擴張腦動脈的作用，試驗過程中獲得較好的治療效果。對240例確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機分成治療組和對照組，從治療效果、腦血管痙攣、再出血發(fā)生率、病死率等方面進行比較，獲得較為滿意的效果?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文240例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，具有腦CT或MRI、腦血管造影及腰椎穿刺腦脊液細胞學檢查等客觀臨床資料，符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準；蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣符合文獻[1]確定的診斷標準。

患者均為住院患者，沒有合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也無嚴重的心臟、肝臟和腎臟疾病。按照隨機化原則將患者分為：治療組120例，男80例，女40例，性別之比為2.0∶1；年齡介于12～75歲，平均50.5歲；從發(fā)病后入院時間看，24h內96例，24～72h14例，72h以上10例；從Hunt-Hess分級看，Ⅰ級24例，Ⅱ級42例，Ⅲ級50例，Ⅳ級4例。對照組120例，男76例，女44例；年齡介于14～76歲，平均51.5歲；從發(fā)病后入院時間看，24h以內91例，24～72h17例，72h以上12例；從Hunt-Hess分級看，Ⅰ級22例，Ⅱ級44例，Ⅲ級52例，Ⅳ級2例。兩組患者的性別構成、平均年齡、發(fā)病時間構成、Hunt-Hess分級構成等影響研究結果因素之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者在治療期間絕對臥床休息，給予降壓藥物維持正常血壓水平，給予脫水治療維持正常顱內壓以及止血、腰穿放腦脊液和預防感染等治療措施。治療組患者在對照組基礎上，采用微量注射泵靜脈序貫給予尼莫地平，劑量為20mg/d，共計7～10d；靜滴速度先以0.5mg/h，如患者無低血壓耐受好逐漸增至2mg/h。之后按照40mg的劑量口服，3次/d，至第21d。

2 結 果

2.1 治療效果

治療組治愈102例，對照組82例，兩組治愈率之間的差異具有高度統(tǒng)計學意義（χ2=9.32，P＜0.01）。

腦血管痙攣發(fā)生率：治療組4例，對照組52例，兩組腦血管痙攣發(fā)生率之間的差異具有高度統(tǒng)計學意義（χ2=53.66，P＜0.01）。

再出血發(fā)生率：治療組6例，對照組10例，兩組發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.07，P＞0.05）。

病死率：治療組死亡16例（再出血6例，腦血管痙攣10例）；對照組死亡14例（再出血6例，腦血管8例），兩組病死率之間的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.15，P＞0.05）。

2.2 不良反應的觀察

治療組患者出現(xiàn)14例血壓輕度下降，將滴速調慢后自行緩解。

3 討 論

再出血和腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血主要死亡和致殘原因[2]，腦血管痙攣在蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率可達70%[3]。在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的前14d，如果并發(fā)腦血管痙攣，病死率可相應提高1.5～3.0倍左右[4]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的患病率高達70%，其中17%～40%的患者將出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[5]。出血量和腦溝腦池積血量與腦血管痙攣的發(fā)生有關，血液直接刺激或紅細胞被破壞后釋放出5-羥色胺、血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素等血管活性物質，提高了蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管對血管收縮因子反應性，相應降低了對血管舒張因子反應性。在維持血管正常舒張狀態(tài)中NO發(fā)揮了重要作用，進入平滑肌細胞后的NO能將可溶性鳥甘酸環(huán)化酶(GC)激活并產生cGMP，激活鈣泵，使平滑肌細胞得以舒張。蛛網(wǎng)膜下腔出血后溶血產物中的高分子氧合血紅蛋白（HbO2）可作用于血管壁，導致血管痙攣的發(fā)生。HbO2中亞鐵離子與自由基產生有關，能與NO結合，降低了內皮細胞內NO的含量、GC氧化能力及其活性，從而降低了血管舒張功能。

鈣離子通道阻滯劑用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血可起到保護神經(jīng)細胞和促進血管擴張的作用。鈣離子通道阻滯劑尼莫地平為雙氫吡啶類的第二代藥物，能使鈣通道開放得以有效抑制，腦細胞Ca2+內流降低，自由基的產生受到抑制，血管平滑肌細胞內鈣離子得以降低，松弛血管平滑肌，能有效預防持續(xù)收縮所致血管痙攣的發(fā)生。尼莫地平作用于微循環(huán)，進入平滑肌細胞的鈣離子以及血小板和內皮細胞釋放的血管活性物質受到抑制，側支循環(huán)供血量不斷增加。盡管尼莫地平不能擴張痙攣的腦動脈，但靜脈應用能使遲發(fā)性缺血性障礙的發(fā)生率得以有效降低[6]，蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥發(fā)生率相應得以減少并提高了疾病的治愈率。值得注意的是，靜脈應用會增加低血壓的發(fā)生機會，因此應根據(jù)患者具體情況隨時調整劑量，保持動脈壓90mmHg以上[7]。采用微量注射泵的方法給藥，能使藥物準確、定量、均勻、持續(xù)進入體內，能發(fā)揮穩(wěn)定血壓的作用。本文觀察表明，再出血發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.07，P＞0.05），與早期使用尼莫地平預防蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣是安全的，不增加再出血率一致[8]。

本文的兩組患者在影響療效的因素方面具有可比性，但療效卻明顯不同，主要表現(xiàn)在治療組治愈率明顯高于對照組，治療組腦血管痙攣發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=9.32，P＜0.01），病死率之間的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.15，P＞0.05）；治療組能明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生率（χ2=53.66，P＜0.01），能預防腦血管痙攣的發(fā)生；提高腦血管痙攣治愈且無增加再出血的風險，為治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的安全有效藥物；但不能降低蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病死率（χ2=1.07，P＞0.05），可能的原因為：常規(guī)劑量尼莫地平可明顯降低血管痙攣的發(fā)生但對慢性痙攣無效，能改善患者的預后，但對血管造影和經(jīng)顱多普勒檢測的腦血管痙攣無效。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血應采取綜合性的治療措施，盡管尼莫地平治療有效，能夠提高治愈率、降低腦血管痙攣發(fā)生率，但仍存在局限性，主要表現(xiàn)在不能降低蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病死率。因此，如何做到合理聯(lián)合用藥，使疾病得以及時有效合理的治療，促使患者早日康復。

[1] 解旭東,黃遠桂.小劑量尼莫通預防蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣[J].國外醫(yī)學:神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊,1993,20(5): 227.

[2] 張富山.合并使用納絡酮注射液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2003,7(6):565.

[3] Janjua N,Mayer SA.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].CurrOp in Crit Care,2003,9(2):113.

[4] Biller J,Godersky JC,Adam HP Jr.Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J].Stroke,1998,19(10):1300.

[5] 成惠林,史繼新.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后認知功能損害[J].醫(yī)學研究生學報,2002,15(6):542.

[6] Dorsch NW.Therapeutic app roaches to vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Curr Op in Crit Care,2002,8(2):128.

[7] Treggiari-Venzi MM,Suter PM,Romand JA.Review of medical prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a problem of neurointensive care [J].Neurosurgery,2001,48 (2):249.

[8] 閻喜格.尼莫地平對蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的影響[J].中國腦血管病雜志,2004,6(1):258.

R743.35

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1671-8194（2013）12-0231-02