淺談瘢痕子宮再妊娠子宮破裂的體會

袁敦良

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院婦產科二療區(qū)，吉林 前郭 138000）

淺談瘢痕子宮再妊娠子宮破裂的體會

袁敦良

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院婦產科二療區(qū)，吉林 前郭 138000）

子宮妊娠是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，是產科嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時診治可導致母嬰死亡。瘢痕子宮破裂常發(fā)生在剖宮產、子宮肌瘤剔除及宮角切除等手術后的再次妊娠。隨著剖宮產率的逐年上升，其遠期及近期并發(fā)癥也逐漸為產科醫(yī)師所關注的問題。本文回顧筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間收集較完整的瘢痕子宮再次妊娠286例，其中完全破裂及不完全破裂26例，并將體會簡要闡述。

再次妊娠；瘢痕子宮；子宮破裂；臨床體會

子宮破裂（rupture of uterus）是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂[1]，是產科嚴重的并發(fā)癥之一，若診治不及時可導致母嬰死亡[2]。臨床瘢痕子宮破裂常發(fā)生在剖宮產、子宮肌瘤剔除及宮角切除等手術后的再次妊娠，但以剖宮產者多見。隨著剖宮產率的逐年上升，其遠期及近期并發(fā)癥也逐漸成為產科醫(yī)師所關注的問題。本文回顧筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間收集較完整的瘢痕子宮再次妊娠286例，其中完全破裂及不完全破裂26例，現將體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在26例中，患者年齡23～42歲，平均為28.5歲；孕周32～40周+3，其中32周（雙胎）2例，34周（羊水過多，胎兒畸形）1例，35～38周3例，39～40周19例，40周以上1例；18例定時產前檢查，8例未定時產前檢查。

1.2 前次手術情況

在26例中，前次均行剖宮產術，其中古典式剖宮產術3例，子宮下段剖宮產術23例，距前次剖宮產時間最長16年，最短15個月，平均為3.5年。

2 結 果

2.1 子宮破裂情況

本文完全破裂4例，其中32孕周雙胎2例，入院時均有輕重不等休克癥狀，表現貧血，均無心音；34孕周羊水過多胎兒發(fā)育畸形1例，患者入院時表現劇烈下腹痛、肉眼血尿；臨產后2h入院1例，患者表現煩躁不安、胎心緩慢，術中可見漿膜層斷裂，腹腔有出血，胎頭已進入腹腔；不完全子宮破裂22例，術中可見子宮下段肌層部分缺損，而漿膜層完整，宮腔內羊水及胎發(fā)可見，部分患者有下腹墜脹，其它無明顯癥狀。

2.2 母嬰情況

在26例孕婦共剖腹取胎兒及新生兒28例（雙胎2例）其中，新生兒死亡1例（臨產2h后入院，胎心緩慢），死胎2例（雙胎四胎兒均死亡），新生兒多發(fā)畸形自行放棄1例，余22例為正常新生兒。本文26均行子宮破裂修補術，無1例子宮切除及孕產婦死亡，切口呈Ⅱ/甲愈合，術后6周超聲復查子宮未見異常改變。

3 討 論

3.1 瘢痕子宮破裂的時機

瘢痕子宮破裂多發(fā)生于妊娠晚期及分娩期，其中以37～40孕周發(fā)生率最高。由于妊娠期及分娩期宮腔內壓力增高，瘢痕子宮具有潛在破裂危險[3]，加之妊娠晚期假宮縮的頻繁，使子宮瘢痕發(fā)生解剖及功能上的病理變化，是子宮破裂的重要因素。在孕40周后瘢痕子宮破裂率較低可能與瘢痕子宮大多在孕40周前選擇性終止妊娠有關。在37孕周前有高危因素者如子宮過度膨脹、距前次剖宮產時間短于2年者應加強圍產期保健，嚴密觀察。

3.2 瘢痕子宮破裂的原因

主要因為子宮壁原有手術瘢痕（如剖宮產尤其是子宮體部剖宮產，子宮肌瘤剔除術）、子宮畸形、發(fā)育不良、子宮肌瘤病理變化（多產、多次剖宮、感染）等均可在強烈宮縮甚至正常宮縮時發(fā)生破裂。子宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂，多為完全性破裂；子宮下段瘢痕破裂常在臨產后，多為不完全性破裂。

3.3 瘢痕子宮破裂的診斷

①完全性子宮破裂：指子宮肌層全層破裂，宮腔與腹腔相通。破裂時產婦多有宮縮之后劇烈下腹痛、煩躁不安及血尿等，但根據病史、癥狀體征診斷多無困難。②不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂；而漿膜層尚未破裂，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。破裂時產婦多無明顯癥狀及體征，早期診斷B超尤為重要[4,5]。但不可忽視病史詢問、手術方式、與前次手術的間隔時間及細致的體格檢查均有助于子宮破裂的早期正確診斷。

3.4 瘢痕子宮終止妊娠的時機

為了避免子宮破裂選擇過早終止妊娠，而導致新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率的上升，或不及時終止妊娠而造成子宮破裂，在子宮切除時甚至造成母嬰生命危及的發(fā)生[6,7]。如何盡量使母嬰均獲得一個良好的妊娠結局，正確合理選擇何時終止妊娠這個問題在婦產科醫(yī)師們就顯得極為重要。從許多臨床資料中分析，筆者認為在臨床工作中應積極開展圍產期保健，孕32周后超聲定時檢測瘢痕子宮切口厚度，厚度＜3mm，孕37周后可提前住院嚴密觀察，要和患者及家屬做好良好溝通，如無產兆及無先兆子宮破裂現象，可在妊娠39周終止妊娠，臨床可以放寬剖宮產指征。

3.5 瘢痕子宮破裂的處理

一旦確診瘢痕子宮破裂，不管胎兒是否存活，均應在搶救休克的同時剖腹取胎，清理腹腔內羊水、積血和胎糞。子宮的處理應根據子宮破裂的程度、部位、破裂時間長短，有無感染及產婦有無生育要求等綜合考慮。如產婦有生育要求，裂口整齊，破裂時間短，無明顯感染征象，可行裂口修補術，否則應行子宮次全切除術。如裂口延長至子宮頸，應行子宮全切術。手術前后應給予大量抗生素預防感染，對于感染者術后還應放置引流。術后保留尿管1周以上，防止尿瘺的形成。

總之，正規(guī)的圍產期的保健、瘢痕子宮破裂的早期診斷、嚴謹的產婦監(jiān)護、及時、正確的產科處理，均有利于改善不良的妊娠結局。

[1] 王澤華.婦產科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:130-131.

[2] 樂杰.婦產科學[M].7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:210.

[3] 嚴淑亞.子宮破裂19例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(綜合版),2007,9 (14):92.

[4] 李學和,陳梅.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產的意義[J].實用婦產科雜志,2008,24(9):568-569.

[5] 楊祖菁.剖宮產術后再次妊娠并發(fā)子宮破裂的早期診斷[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):261-262.

[6] 梁宏煥.瘢痕子宮284例妊娠分娩結局分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(23):111-112.

[7] 鄒敏.劉正飛.瘢痕子宮再次剖宮產492例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(18):27-29.

R714

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1671-8194（2013）12-0165-02