老年結(jié)核性腦膜炎患者誤漏診分析

莫國(guó)毅 張?jiān)氯A 吳 平 (六盤水市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 六盤水 553000)

結(jié)核性腦膜炎呈慢性或亞急性進(jìn)展，早期主要表現(xiàn)為頭痛、低熱、食欲不振、乏力、人格改變、精神異常等，晚期可出現(xiàn)昏迷、意識(shí)障礙、腦神經(jīng)麻痹、腦膜刺激征、顱內(nèi)壓升高、震顫等。老年結(jié)核性腦膜炎患者常伴發(fā)其他疾病，且臨床表現(xiàn)不明顯，故有時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤漏診情況〔1〕。為及早診斷老年結(jié)核性腦膜炎，降低誤漏診率，本文對(duì)我院診治并出現(xiàn)誤診或漏診情況的結(jié)核性腦膜炎老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例誤漏診的老年結(jié)核性腦膜炎患者均來源于2003年9月至2012年9月于我科接受治療的患者。其中，男16例，女15例，年齡61～85〔平均(68.06±7.32)〕歲。慢性起病患者8例，占25.81%;亞急性起病患者10例，占32.26%;急性起病患者13例，占41.93%%。伴中毒癥狀者30例(96.77%)，伴腦膜刺激征者26例(83.87%)，伴頭痛、發(fā)熱癥狀者25例(80.65%)，伴惡心、嘔吐癥狀者21例(67.74%)，伴意識(shí)障礙者16例(51.62%)，合并腦外結(jié)核11例(35.48%，肝結(jié)核2例，肺結(jié)核9例)，伴顱神經(jīng)損害者11例(35.48%)，伴精神異常者9例(29.03%)，伴抽搐者7例(22.58%)，伴癱瘓者7例(22.58%)。22例患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，占70.97%;19例患者合并高血壓，占61.29%;8例患者合并慢性支氣管炎，占25.81%;7例患者合并糖尿病，占22.58%。

1.2 腦脊液檢查 所有誤漏診患者均行腦脊液檢查，首次檢查結(jié)果存在異常者29例(93.55%)，其余2例患者3 d后再次復(fù)查提示腦脊液存在異常病變。23例患者存在顱內(nèi)壓升高，29例患者伴白細(xì)胞增高(≥10×109/L)。30例患者蛋白升高，占96.77%;16例患者多形核細(xì)胞＞50%，占51.61%;2例患者腦脊液檢查提示合并其他細(xì)菌感染，占6.45%;6例患者特異性結(jié)核抗體檢查(+)，占19.35%;13例患者氯化物、血糖降低，占41.94%。

1.3 影像學(xué)檢查 核磁共振或CT檢查提示低密度灶散在于腦實(shí)質(zhì)者6例，占19.35%;顱底膜、側(cè)裂池增厚者11例，占35.48%;伴腦室周圍組織密度減小者1例，占3.23%;腦室體積增大者4例，占12.90%;低密度灶散在于腦干者2例，占6.45%;伴腦部腫瘤者3例，占9.68%;伴腦膿腫者2例，占6.45%;腦部無明顯異常改變者7例，占22.58%;伴腦不同程度萎縮者12例，占38.71%。

2 結(jié)果

2.1 誤診、漏診情況 誤診為化膿性腦膜炎7例(22.58)%，病毒性腦膜炎5例(16.13)%，流行性乙型腦炎2例(6.45)%，腦轉(zhuǎn)移瘤3例(9.67)%，腦積水2例(6.45)%，腦膿腫2例(6.45)%，腦梗死2例(6.45)%，肺結(jié)核3例(9.67)%，肝結(jié)核2例(6.45)%，肺心病1例(3.23)%，精神病1例(3.23)%，慢性緊張性頭痛1例(3.23)%。其中，3例患者在治療前使用糖皮質(zhì)激素，占所有老年結(jié)核性腦膜炎患者的9.68%。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸 所有誤漏診患者一經(jīng)明確診斷后，給予抗結(jié)核藥聯(lián)合治療(異煙肼+利福平+鏈霉素+吡嗪酰胺或乙胺丁醇)，營(yíng)養(yǎng)、脫水等輔助治療，并根據(jù)患者病情，給予一定量的糖皮質(zhì)激素。31例患者治愈 7例(22.58%)，好轉(zhuǎn) 9例(29.03%)，病情惡化致患者出院4例(12.90%)，死亡11例(35.48%)。

在死亡的11例患者中，死因?yàn)闈兯麓蟪鲅?例(9.09%)，呼吸衰竭者 2例(18.18%)，多器官衰竭 3例(27.27%)，腦疝5例(45.46%)。

在治療過程中，9例患者出現(xiàn)藥物性肝炎，占29.03%，患者經(jīng)停藥、加用保肝藥物治療后均恢復(fù)至正常水平;7例患者出現(xiàn)耳鳴癥狀，占22.58%;6例患者停用損害聽力藥物鏈霉素后聽力恢復(fù)正常，另外1例發(fā)展為永久性耳聾。

3 討論

老年結(jié)核性腦膜炎患者的發(fā)生發(fā)展情況與機(jī)體免疫力降低具有一定的相關(guān)性。老年患者與青中年腦膜炎患者相比，更容易出現(xiàn)誤漏診情況。分析其原因:①發(fā)病緩:老年結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)病以急性或亞急性為主，占74.19%，這種非慢性、非隱襲的發(fā)病情況容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生將其診斷為病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎。②提供病史與患者實(shí)際病史間的差別。通過仔細(xì)詢問患者病史不難發(fā)現(xiàn)，大部分老年結(jié)核性腦膜炎患者所提供的病史要短于其實(shí)際患病時(shí)長(zhǎng)，或部分患者甚至不能提供大致的發(fā)病時(shí)間，容易影響臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診斷，從而導(dǎo)致老年結(jié)核性腦膜炎的誤漏診。③伴發(fā)基礎(chǔ)疾病:老年患者易合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病等患者并發(fā)的這些疾病的典型臨床癥狀，會(huì)使醫(yī)生忽視對(duì)老年結(jié)合性腦膜炎等其他疾病的診斷〔2～4〕。如1例慢性支氣管炎患者，咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)明顯，臨床治療以鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等治療為主，忽略了對(duì)患者結(jié)核性腦膜炎的診斷;1例伴肺結(jié)核的結(jié)核性腦膜炎患者，因氣促、胸悶等癥狀明顯，亦忽略了對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷，最后致使患者治療無效而死亡。④精神異常。在本項(xiàng)研究中，誤漏診的老年結(jié)合性腦膜炎患者精神異常發(fā)生率為29.03%，在起始治療時(shí)，均按精神障礙性疾病進(jìn)行治療，造成誤診。⑤影像學(xué)檢查結(jié)果的誤導(dǎo)。本項(xiàng)研究中，因影像學(xué)檢查結(jié)果提示低密度灶散在于腦實(shí)質(zhì)而誤診的結(jié)核性腦膜炎患者共6例，依次被誤診為腦梗死、腦膿腫、腦萎縮等疾病。

在所有的輔助檢查中，腦脊液檢查是老年結(jié)核性腦膜炎診斷的主要方法，但其非典型性的改變是造成該疾病誤診為其他疾病的主要因素。在本項(xiàng)研究中被誤漏診的所有31例老年結(jié)核性腦膜炎患者中，無1例患者腦脊液呈其典型改變(即氯化物、糖低，蛋白定量高、分類淋巴細(xì)胞高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高)〔5，6〕，導(dǎo)致臨床醫(yī)生將其誤診為流行性乙型腦炎、化膿性腦膜炎等;當(dāng)腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌或特異性結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性率低時(shí)，容易將該疾病誤診為神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病。經(jīng)相應(yīng)的抗結(jié)核治療后，誤漏診的老年結(jié)核性腦膜炎患者死亡率高達(dá)35.48%，提示其治療的臨床療效及預(yù)后較差，可能與并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病、被誤漏診等因素有關(guān)〔7〕。糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，若在抗結(jié)核治療前應(yīng)用，易出現(xiàn)病情加重等情況的發(fā)生，故應(yīng)慎用該藥物。

綜上所述，老年患者因發(fā)病緩急不一、采集病史不準(zhǔn)確、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病多、影像學(xué)檢查結(jié)果誤導(dǎo)等原因，容易出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的誤漏診，但若在日常工作中，臨床醫(yī)生提高對(duì)該疾病的警惕性及認(rèn)識(shí)，仔細(xì)詢問患者既往病史，并有目的性的重復(fù)檢查腦脊液，仍可降低老年結(jié)核性腦膜炎的誤漏診率，使患者及早得到治療，改善疾病預(yù)后，提高患者存活率。

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