合并心理障礙的功能性胃腸病診治新思維

瞿運(yùn)秋 劉 楠

（江西農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院，江西 南昌 330046）

合并心理障礙的功能性胃腸病診治新思維

瞿運(yùn)秋 劉 楠

（江西農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院，江西 南昌 330046）

通過對(duì)68例合并有心理障礙的功能性胃腸病的診治進(jìn)行深入分析探討，發(fā)現(xiàn)此類疾病診治過程中所遇到的困惑和難題，尋找一些策略，總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)，給臨床工作一些啟示。

功能性胃腸??；心理障礙；診治思維

功能性胃腸病臨床比較常見，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為功能性胃腸病是由多種因素共同作用的結(jié)果；遺傳、胃腸動(dòng)力障礙、內(nèi)臟高敏感、腸道感染、腦-腸軸功能紊亂等因素與本病發(fā)生密切相關(guān).普通人群患病率為21.9%。患者表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的消化道癥狀，而無法找到形態(tài)學(xué)或生化異常來解釋這些癥狀。最為常見的是功能性消化不良、腸易激綜合征和功能性便秘[1]。有調(diào)查顯示功能性胃腸病患者中有約半數(shù)病例伴有精神心理障礙，包括抑郁、焦慮、疑病癥、癔癥、社會(huì)適應(yīng)不良等。合并心理障礙的功能性胃腸病發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有認(rèn)為其可能通過大腦皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)-藍(lán)斑核-迷走背核-自主神經(jīng)-腸肌間神經(jīng)系統(tǒng)致使交感-迷走神經(jīng)功能失調(diào)，從而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力紊亂及感覺過敏。

2009年以來，我院收治68例診斷為合并心理障礙的功能性胃腸病，（根據(jù)胃腸病羅馬Ⅲ分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)）其中男性27名，女性41名，年齡16～56歲，平均32歲，分別伴有不同程度的緊張、焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列精神方面的表現(xiàn)。對(duì)他們的診治過程的進(jìn)行了深入的分析探討。

1 功能性胃腸病伴心理障礙的特征

1.1 功能性胃腸病的表現(xiàn)多樣化和復(fù)雜化，涉及多個(gè)部位、器官、系統(tǒng)，常見的是胃腸道癥狀（腹痛、惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉、便秘、食欲不振）、疼痛癥狀（腰酸背痛、四肢酸痛）、心血管系統(tǒng)癥狀（胸悶氣短、心悸）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛頭昏、疲乏無力、睡眠障礙）等。癥狀多不典型，不能用單一的器質(zhì)性疾病來解釋，患者非常在意癥狀描述，反復(fù)陳述、強(qiáng)調(diào)，常擔(dān)心沒有把情況向醫(yī)師說清楚或擔(dān)心醫(yī)師沒聽清楚她的病情[2]。

1.2 復(fù)雜癥狀相對(duì)應(yīng)的體征輕微，缺乏相對(duì)應(yīng)的陽性體征，患者反復(fù)經(jīng)過各種檢查沒有發(fā)現(xiàn)明確的異常結(jié)果，甚至懷疑檢查的準(zhǔn)確性，總認(rèn)為自己病得很重不可能檢查不出問題。

1.3 就診經(jīng)歷“曲折漫長”，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院和多位專家診治，沒有收到滿意的療效?？偸潜г贯t(yī)師診治不認(rèn)真、不仔細(xì)，對(duì)醫(yī)師提出的治療意見和建議持懷疑態(tài)度，甚至抱怨醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人不負(fù)責(zé)。

1.4 多數(shù)患者多具有一些明顯人格特征：敏感、多疑、神經(jīng)質(zhì)、追求不切實(shí)際的目標(biāo)、對(duì)待生活工作和各種壓力采取消極被動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式。

2 功能性胃腸病伴心理障礙的診斷思維

2.1 按“生物—心理—社會(huì)”這一新的醫(yī)學(xué)模式要求，認(rèn)識(shí)功能性胃腸病是生理、心理和社會(huì)因素相互影響的疾病模式，多層面去發(fā)現(xiàn)和探尋合并心理障礙問題的根源。成年應(yīng)激、社會(huì)支持和社會(huì)經(jīng)歷不僅影響生理和心理反應(yīng)，也通過腦腸軸的兩條通路直接改變消化道的功能，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟感覺高度敏感、腦—腸軸相互作用失調(diào)、自主神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)改變，產(chǎn)生一系列精神心理障礙和消化道癥狀[3]。

2.2 以開放的診斷思維，全面了解患者患病過程、起病誘因、演變及治療情況，同時(shí)了解患者生活環(huán)境及生活經(jīng)歷，全面評(píng)估整體狀況，包括生理和心理兩個(gè)層面的問題。

2.3 結(jié)合患者臨床癥狀、精神狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境、人際關(guān)系、工作壓力、生活經(jīng)歷等，分析患者胃腸功能和可能合并有精神心理障礙。判定患者的胃腸功能異常和精神心理障礙的關(guān)系，是生理功能障礙繼發(fā)精神心理障礙還是心理障礙引起的消化系統(tǒng)功能障礙。

2.4 診斷思維不能完全局限于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)它屬于“基于癥狀學(xué)的排除性診斷標(biāo)準(zhǔn)”，在臨床實(shí)踐中，必須充分認(rèn)識(shí)它的局限性和特殊性，當(dāng)然排除器質(zhì)性疾病仍然是診斷功能性疾病的原則[4]。

3 伴心理障礙的功能性胃腸病處置思維

3.1 臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有關(guān)精神心理問題專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)對(duì)合并有心理障礙的功能性胃腸病的識(shí)別意識(shí)和處置技巧。必要時(shí)可提請(qǐng)精神心理?？漆t(yī)師會(huì)診或給予幫助，制定患者可接受的治療方案，鼓勵(lì)患者接受治療。據(jù)調(diào)查顯示現(xiàn)階段我國綜合性醫(yī)院各科醫(yī)師對(duì)精神心理障礙性疾病的識(shí)別率和處置意識(shí)都是非常欠缺和薄弱，只有5.8%的醫(yī)師給予了精神類藥物治療，有8.24%的醫(yī)師建議患者到精神科就診。所以增強(qiáng)這種識(shí)別意識(shí)和處置技巧是正確診治伴心理障礙的功能性胃腸病的前提和基礎(chǔ)，在臨床工作中才能去發(fā)現(xiàn)問題、探尋其根源。

3.2 建立良好的醫(yī)患關(guān)系是確保成功治療的關(guān)鍵；建立良好的醫(yī)患關(guān)系，獲取患者的信用，提高患者的依從性，保證治療方案的實(shí)施和延續(xù)。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者多加傾聽、理解和關(guān)注，通過交流了解患者的問題癥結(jié)所在，明確患者認(rèn)為最痛苦、最困擾、最迫切需要解決的問題，針對(duì)性的進(jìn)行解釋和寬慰，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力和信心。

3.3 根據(jù)現(xiàn)代“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”從生理和心理層面評(píng)估患者病情，評(píng)估軀體疾病與精神心理障礙的相互影響，評(píng)估疾病對(duì)患者社會(huì)功能的影響，予之相應(yīng)治療的同時(shí)兼顧生理和心理兩個(gè)方面，軀體疾病治療的同時(shí)給予精神心理方面的治療。

3.4 合理使用精神類藥物，選擇藥品時(shí)盡量選擇比較熟悉的、常用的、安全可靠的，從小劑量開始，在治療過程中根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量，逐漸調(diào)整到最佳有效劑量。治療過程中的不良反應(yīng)有可能會(huì)影響患者繼續(xù)用藥和治療的信心，治療前應(yīng)充分向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備。說明輕度的、一般的不良反應(yīng)對(duì)身體不會(huì)有太大影響，可以繼續(xù)用藥。單一藥物治療效果不顯著時(shí)，可以考慮聯(lián)合用藥治療。

3.5 治療過程中加強(qiáng)隨診，定期隨訪能及時(shí)了解患者的治療效果及不良反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整治療方案和處置出現(xiàn)的負(fù)反應(yīng)。通過隨訪可以加強(qiáng)與患者勾通，促進(jìn)患者對(duì)治療的配合，利于整個(gè)治療的完成，提高治療效果。

[1] 方秀才,柯美云.功能性胃腸病診斷中應(yīng)該注意的幾個(gè)問題[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,30(2):180-181.

[2] 曹芝君.功能性胃腸病的診治進(jìn)展[J].胃腸病學(xué),2009,14(12): 718-720.

[3] 林小勁.功能性胃腸病的診治體會(huì)[J].健康必讀,2012,11(7):7.

[4] 郭慶捷,曹澤偉.功能性胃腸病的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(10):95.

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1671-8194（2013）28-0283-02